Resume Asuhan Keperawatan Pasien CKD dengan DM

Kasus:

Pada tanggal 25 Mei 2016 jam 09.00 WIB di ruang Hemodialisa RS X

secara autoanamnese dan alloanamnesa, diperoleh data pasien bernama Tn. C,
berumur 63 tahun yang berasal dari Demak datang ke RS X dengan diagnosa
medis CKD grade 5 yang sedang menjalani Hemodialisa rutin 2x seminggu. Tn.
C datang dengan keluhan badannya terasa sangat lemas. Riwayat kesehatan lalu
Tn. C yaitu Tn. C didiagnosa mengalami CKD sejak 4 tahun yang lalu oleh dokter
dan sudah menjalankan program HD sejak 4 tahun yang lalu. Pada awalnya, Tn. C
mengeluh badannya lemas, kakinya bengkak, dan gatal-gatal pada kaki. Tn. C
mengatakan memiliki riwayat penyakit DM sejak tahun 1997. Saat ini, Tn. C
menjalani cuci darah rutin seminggu 2x, yaitu pada hari Rabu dan Sabtu.

Sewaktu dilakukan pengkajian pada tanggal 25 Mei 2016, Tn. C mengeluh

badannya sangat lemas. Tn. C juga mengungkapkan semenjak dirinya menjalani
hemodialisa, tekanan darahnya tidak pernah tinggi namun cenderung rendah. Tn.
C juga mengeluh badannya terasa tidak enak, berat badan naik. Setelah dilakukan
pengukuran TTV didapatkan data TD: 90/60 mmHg, N: 84 x/mnt, S: 36,5oC, RR:
20 x/mnt. Didapatkan hasil GDS pre 127 g/dL, post 125 g/dL, BB: 78,5 kg
dimana naik 3 kg dari pengukuran post HD sebelumnya. Tn. C merupakan pasien
yang rutin menjalani HD 2x seminggu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan data yaitu bibir Tn.C pucat. Pada
pemeriksaan fisik dada, inspeksi terpasang double lumen pada area Central
Venous Chateter (CVC) di dada kanan. Pemeriksaan fisik pada ekstremitas
terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah dengan pitting edema derajat 1 (±2-
3 mm dengan waktu kembali <3 detik). Terapi medikasi yang diperoleh Tn.C
antara lain Dexametason 1 ampul, 1 ampul neurobion 5000 setiap menjalani
hemodialisa.
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN CKD DENGAN DM

Unit : Rawat Hemodialisa Tanggal Pengkajian : 25 Mei 2016

Tgl masuk : 25 Mei 2016 Jam masuk : 09.00 WIB
Waktu pengkajian : 09.10 WIB Auto Anamnese : Ya
Allo Anamnese : Ya

I. IDENTIFIKASI
A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. C
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama/suku : Islam / Jawa
Warna negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Jawa dan Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Jepara
Dx medik : CKD grade 5

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.R
Alamat : Jepara
Hubungan dengan pasien : Istri

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan Utama : Tn. C mengatakan badan terasa lemah
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Saat dilakukan pengkajian Tn.C
mengatakan bahwa badan terasa lemas ,ada oedem pada kakinya, dengan
pitting oedema derajat 1(± 2-3mm dengan waktu kembali <3detik).
Sebelum dilakukan tindakan dialisa diperoleh BB 78,5kg (naik 3kg), TB
 90/60 mmHg, Nadi=84/menit, Suhu 36,5ºC, RR 20 x/menit. Didapatkan
hasil GDS pre 127 g/dl, post 125 g/dl.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Tn.C di diagnosa CKD sejak 4 tahun yang
lalu oleh dokter yang menanganinya dan sudah menjalankan program
HD sejak 4 tahun yang lalu. Pada awalnya Tn.C mengeluh lemas,
kakinya bengkak, da gatal-gatal pada kaki. Tn.C mengatakan memiliki
riwayat DM sejak tahun 1999. Saat ini Tn.C menjalani cuci darah rutin
seminggu 2 kali, hari Rabu dan Sabtu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tn.C mengatakan sakit DM karena pola
makannya tidak teratur dan faktor genetik dari Ibunya. Di dalam
keluarga Tn.C tidak ada anggota keluarga yang memiliki gangguan ginjal
seperti Tn.C.
5. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat alergi
obat, makanan, minuman dan plester.

D. GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki : Pasien
: Perempuan : Meninggal
: Tinggal serumah
Tn.C tinggal serumah dengan istri dan satu orang anak perempuannya.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Pasien sadar penuh (Composmetis)
Kuantitatif : E4, V5, M6
 Kesimpulan : Pasien sadar penuh
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg MAP : 103,3 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasaan : 20x/menit Irama : Regular
Jenis : Dada
Skala nyeri :0

B. ANTROPOMETRI
1. Tinggi badan : 171 cm
2. Berat badan : 78,5 kg
3. IMT : 26,8 kg/m2
4. Kesimpulan : Pasien termasuk dalam kategori kelebihan berat
badan

C. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. Kepala: Bentuk mesocephal, rambut bersih pendek, tidak beruban, tidak
ada ketombe serta tidak ada lesi.
2. Mata: Konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
tidak berkacamata, tidak ada gangguan penglihatan.
3. Hidung: Simetris, bersih, tidak ada sektret, tidak ada tanda-tanda
sinusitis, tidak ada gangguan penciuman, pasien tidak menggunakan
pernafasan cuping hidung.
4. Mulut: Bersih, mukosa bibir agak kering dan pucat, tidak ada stomatitis.
5. Telinga: Simetris kanan kiri, bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ada
seruman
6. Leher : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
7. Dada:
a. Paru
I : Perkembangan dada simetris, tidak ada lesi, ekspansi paru
seimbang.
Pa : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus seimbang
 Pe : Sonor
A : tidak ada suara tambahan, bunyi nafas vesikuler, RR 20X/menit
b. Jantung
I : Simetris, tidak tampak ictus cordis, terpasang CVC double luman
pada dada sebelah kanan
Pa : Tidak teraba ictus cordis di ICS V mid clavicula sinistra, nadi
84x/ menit
Pe : Pekak, tidak terdapat pembesaran jantung
A : BJ I II reguler
8. Abdomen
I : Bentuk datar dan tidak ada infeksi
A : Bising usus 12x/menit
Pa : Tidak nyeri tekan
Pe : Tympani
9. Kulit : Warna kulit sawo matang, turgor kulit kering pada kaki, pecah
pecah sejak 4 tahun yang lalu.
10. Extremitas atas : gatal-gatal dan bersisik pada bagian kaki, terdapat
oedem pada kedua kaki, pitting eodem dengan derajat 1 (±2-3 mm,
kembali <3detik)

III. POLA PENGKAJIAN

1. Pola Persepsi Pemeliharaan Kesehatan
Dirumah: Pasien mengatakan jika sakit beli obat diapotek dan berobat di
klinik
Di RS: Pasien mengatakan ingin dikurangi kegiatan HD nya menjadi satu
minggu satu kali
2. Pola Nutrisi Metabolik
Di rumah: Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, nafsu makan baik,
menghabiskan makananya, minum air putih 2 ½ liter perhari. Makanan yang
disukai nasi, lauk pauk dan sayur sesuai yang dianjurkan pada pasien ginjal.
Di RS: Pasien mengatakan nafsu makan baik minum air putih ±100 mL, teh
±150 mL
Antropometri=
TB: 171 cm B: Hb: 11,5 g/dl
BB: 78,5 kg C: pucat, konjungtiva tampak anamis
IMT: 26,8 kg/m² D: Diit Uremi
BC: +2104,6 mL
3. Pola Eliminasi
Di Rumah: Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari, konsitesi lembek, warna
kuning jernih. Tidak memiliki masalah BAB, BAK 20 kali sehari.
Di RS: Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari, konsistensi lembek, warna
kuning kecoklatan (tidak ada perdarahan) BAK 20 kali sehari warna kuning
jernih.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Di rumah: Pasien mengatakan hanya melakukan aktivitas ringan seperti
memenuhi kebutuhan ADL dan apabila melakukan aktivitas berat merasa
lemas, pasien mengatakan jarang keluar rumah.
Di RS: Pasien mengatakan badanya terasa lemas kepalanya pusing.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Di rumah: Pasien mengatakan saat dirumah tidur enam jam perhari dan tidur
siang 2-3 jam perhari. Pasien mengatakan waktu tidur rutindan tidak ada
masalah dalam tidurnya dan tidak menggunakan obat tidur.
Di RS: Pasien mengatakan dapat tidur di rumah sakit tetapi tidak terlalu
nyenyak karena tidak terbiasa tidur di ruangan yang banyak orang.
6. Pola Persepsi Kognitif
Di rumah: Pasien mengatakan tidak ada gangguan persepsi sensori dan tidak
mengalami nyeri
Di RS: Pasien mengatakan dapat berkomunikasi baik dengan perawat,
dokter, petugas kesehatan lainnya.
7. Pola Peran dan hubungan
Dirumah: Pasien mengatakan berhubungan dengan baik dan merasa dekat
dengan ibu dan saudara-saudaranya.
Di RS: Pasien mengatakan dapat berhubungan baik dengan perawat ,dokter
maupun pasien lainnya.
8. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
Di rumah: Pasien mengatakan apabila pasien mengalami stress maka pasien
menonton TV atau mengobrol dengan anaknya melalui telfon
Di RS: Pasien mengatakan apabila ada masalah tentang kesehatanya
bercerita dengan perawat
9. Pola Reproduksi Seksual
 Dirumah: Pasien anak kesatu dari tiga bersaudara, memiliki tiga anak laki-
laki, tidak terdapat masalah reproduksi dan penyakit menular seksual.
Di RS: Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem reproduksi.
10. Pola Nilai dan Kepercayaan
Di rumah: Pasien seorang muslim, rajin sholat 5 waktu dan rajin berdoa.
Di RS: Pasien berdoa di atas tempat tidur untuk kesembuhan penyakitnya.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium
Tanggal Pre Post
25 mei 127 g/dl 125 g/dl
28 mei 157 g/dl 232 g/dl
1 juni 35 g/dl 52 g/dl
4 juni 50 g/dl 72 g/dl
8 juni 30 g/dl 155 g/dl
11 juni 50 g/dl 178 g/dl

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

5 maret 2016 Hemoglobin 10,4 g/dl 13,2-17,3
Ureum 202,4 mg/dl <31
Creatinin 7,84 mg/dl 0,62-1,10
Post HD Ureum 105,0 mg/dl <31
Creatinin 5,00 mg/dl 0,62-1,10
13 april 2016 Hemoglobin 11,5 g/dl 13,2-17,3
Ureum 209,0 mg/dl <31
Creatinin 9,50 mg/dl 062-1,10

V. TERAPI OBAT
Nama obat Dosis Cara Kegunaan
Pemberian
Tonar 630 mg Oral Untuk infusiensi gagal
ginjal kronik, retensi urin
3x2 tablet

Lasik 200 mg IV Untuk diuretik

1x1 amp

Dexametason 0,5 mg IV Untuk anti alergi

 1 amp

Bicnat 3x1 tablet Oral Untuk membuat urin lebih

alkalis, untuk mencegah
presipitasi kristal

VI. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : Pasien mengatakan Gangguan Kelebihan
minum sehari ± 2,5 L dan mekanika regulasi volume cairan
BAK sebanyak ±20 kali
DO : edema pada kedua
kaki, pitting edema derajat 1
(±2-3 mm dengan waktu
kembali <3 detik). Di RS
pasien minum air putih ±100
mm, teh ±150 ml. Pasien
mengalami CKD dan
melakukan HD sudah sejak 4
tahun yang lalu. BB pre HD
78,5 kg (naik 2,5 kg)
UFG : 3000 ml
HB : 11,5 g/dl
2. DS : Pasien mengatakan Pruritus Kerusakan
gatal-gatal pada kaki. Kulit integritas kulit
kaki pecah-pecah sudah
sejak 4 tahun yang lalu
DO : kulit kering dan pecah-
pecah, terdapat luka bekas
gesekan.
Ureum tanggal 13 april 2016
209,0 mg/dl

3. DS : pasien mengatakan Ketidakseimbangan Intoleransi

hanya melakukan aktivitas antara suplai dan aktivitas
ringan seperti memenuhi kebutuhan oksigen
kebutuhan ADL dan apabila
melakukan aktivitas berat
merasa lemas
DO : pasien tampak lemas
dan pucat
Konjungtiva tampak anemis
Pasien terbaring lemah
HB :11,5 g/dl
TD : 90/60 mmHg
S : 36,5 ◦C
 RR : 20 x/menit
N : 84 x/menit

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanika regulasi (retensi natrium
dan H₂O.
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen.
3. Kerusakan integritas kulit b.d pruritus.

VIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa NOC NIC Activity
1. Kelebihan volume Setelah dilakukan 1. Manajemen a. Jaga
cairan tindakan cairan intake/asupan
Definisi: keperawatan yang akurat dan
peningkatan retensi selama 6x4 jam catat output
cairan isotonic. diharapkan pasien
Batasan kelebihan volume b. Monitor tanda-
karakteristik: cairan dapat tanda vital pasien
 Asupan berkurang dengan c. Monitor
melebihi kriteria hasil: kelebihan cairan
haluaran 1. Edema (edema, ascites)
 Edema berkurang d. Kaji lokasi dan
 Gangguan 2. Keseimba luasnya edema
tekanan ngan e. Monitor BB
darah intake dan pasien sebelum
 Oligori output dan sesudah
 Penurunan hemodialisa
Hb
 Penambaha
n BB dalam 2. Manajemen a. Hitung BB ideal
waktu berat badan pasien
sangat b. Diskusikan risiko
singkat yang mungkin
muncul jika
kelebihan BB

3. Terapi a. Catat tanda-tanda

hemodialis vital (BB, suhu,
a TD, N, RR)
b. Periksa peralatan
dan cairan sesuai
peraturan
c. Berikan heparin
sesuai peraturan
d. Lakukan
hemodialisa
sesuai peraturan
e. Periksa sistem
monitor
f. Monitor TD, N,
Suhu, RR, dan
respon pasien
selama proses
dialysis
g. Hindari mengukur
TD di lengan
yang dekat
dengan fistula
 h. Ajarkan pasien
untuk memantau
sendiri tanda dan
gejala
mengindikasikan
perlunya
perawatan medis
(demam,
perdarahan,
denyut tidak
teratur)

2. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Terapi a. Bantu

aktivitas tindakan aktivitas mengungkapkan
Definisi: keperawatan aktivitas penting
ketidakcukupan selama 6x4 jam yang bisa
energi fisiologis diharapkan pasien dilakukan
maupun psikologis dapat toleransi b. Bantu memilih
untuk melanjutkan terhadap aktivitas aktivitas penting
atau menyelesaikan dengan kriteria yang sesuai
aktivitas sehari-hari hasil: dengan
yang ingin 1. Mengguna kemampuan fisik,
dilakukan. kan energi psikologi dan
Batasan sesuai sosial.
karakteristik: dengan c. Bantu
 Adanya kemampu mengidentifikasid
dyspnea an an menentukan
atau 2. Nutrisi aktivitas yang
ketidaknya adekuat diinginkan
manan saat d. Bantu
melakukan pasien/keluarga
aktivitas untuk
 Melaporkan mengidentifikasi
 kelemahan penurunan
secara kemampuan
verbal aktivitas
 Terjadi
peningkatan 2. Manajemen a. Dorong secara
nadi dan energi verbal tentang
TD pada keterbatasan
saat aktivitas
beraktivitas b. Ajarkan kepada
pasien teknik
perawatan diri
dengan cara
membatasi
penggunaan
oksigen
c. Anjurkan pasien
untuk mengurangi
aktivitas jika
terjadi kelelahan
3. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Manajemen a. Lakukan
integritas kulit tindakan pruritus pemeriksaan fisik
Definisi: keadaan keperawatan untuk
dimana seorang selama 6x4 jam mengidentifikasi
individu diharapkan terjadinya
mengalami atau integritas kulit kerusakan kulit
beresiko terhadap terjaga dengan (lesi, bulla,
kerusakan jaringan kriteria hasil: ulserasi dan
epidermis dan 1. Kulit abrasi)
dermis. lembab b. Berikan lotion
Batasan 2. Tidak c. Instruksikan
karakteristik: bersisik pasien untuk tidak
 Gangguan 3. Kelebihan memakai pakaian
jaringan cairan yang ketat dan
epidermis tidak berbahan wol atau
 Eritema terjadi sintetis
 Lesi d. Instruksikan
pasien untuk
mempertahankan
kuku dala
keadaan pendek
e. Instruksikan
pasien untuk
meminimalisir
keringat dan
menghindari
lingkungan yang
panas
f. Instruksikan
 pasien mandi
dengan air hangat
dan tepuk pada
area kulit yang
kering
g. Instruksikan
pasien untuk
menggunakan
telapak tangan
ketika menggosok
area kulit atau
mencubit dengan
lembut utuk
mengurangi rasa
gatal

2. Manajemen a. Anjurkan pasien

nutrisi untuk diit sesuai
dengan penyakit
(diit ginjal: batasi
natrium, kalium,
protein, dan
cairan)