LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI BANDUNG BARAT

NOMOR 22 TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS DALAM NEGRI BAGI
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI TIDAK TETAP,
BUPATI/WAKIL BUPATI, PIMPINAN DAN ANGGOTA
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUKAPAYUNG
Jl. Desa Mukapayung No. 01 RT.05 RW. 16 Kec. Cililin Kab. Bandung Barat (022) 6940367

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

NOMOR: / / /2016

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Mukapayung

Nama Bupati/Wakil Bupati/Pimpinan/Anggota Hendra Supriatna.,Amd.Kep/198701262011011001

2 DPRD/PNS&NIP/PTT yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tingkat I/II.d
3 b. Jabatan/Instansi b. Pelaksana Keperawatan
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemicuan STBM

5 Alat Angkut Yang Digunakan Pribadi

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Mukapayung

6
b. Tempat Tujuan b. Desa Bongas RW. 11,15,13

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (Tiga) Hari

7 b. Tanggal Berangkat b. 24, 25, 27 Oktober 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru* c. 24, 25, 27 Oktober 2016
Pengikut : Nama -
8 1. -
Pembebanan Anggaran DAK Bantuan Operasional Kesehatan TA. 2016
9 d. Instansi Dinas Kesehatan
e. Akun 5 2 2 15 01
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Bandung Barat

Tanggal : 23 Oktober 2016
Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung Barat
Kepala Puskesmas Mukapayung

Hj. Teti Rustini Amd.Keb.,SKM

NIP.196901081988032002
 Berangkat Dari
(Tempat Kedudukan): Puskesmas Mukapayung
Ke : Desa Bongas RW. 11,15,13
Pada Tanggal : 24, 25, 27 Oktober 2016
Kepala Puskesmas Mukapayung

Hj. Teti Rustini Amd.Keb.,SKM

NIP.196901081988032002
II. Tiba di : Desa Bongas RW. 11 Berangkat Dari : Desa Bongas RW. 11
Pada Tanggal : 24 Oktober 2016 Ke : Puskesmas Mukapayung
Pada Tanggal : 24 Oktober 2016

III. Tiba di : Desa Bongas RW. 15 Berangkat Dari : Desa Bongas RW. 15
Pada Tanggal : 25 Oktober 2016 Ke : Puskesmas Mukapayung
Pada Tanggal : 25 Oktober 2016

IV. Tiba di : Desa Bongas RW. 13 Berangkat Dari : Desa Bongas RW. 013
Pada Tanggal : 27 Oktober 2016 Ke : Puskesmas Mukapayung
Pada Tanggal : 27 Oktober 2016

V. Tiba di : Puskesmas Mukapayung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintah dari semata-mata untuk
Pada Tanggal : 27 Oktober 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Puskesmas Mukapayung Bidang Pelayanan Kesehatan

Hj. Teti Rustini Amd.Keb.,SKM Dr. Hj. Nur Listiyaningsing.,M.Kes

NIP.196901081988032002 NIP. 196101041987112001
VI. Catatan Lain-lain :
Vii. Perhatian :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerbitkan Spd, Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah
Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan PTT yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
yanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peratuaran
Keuangan daerah apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalian, dan kealfaannya