LAMP 1

DATA DASAR KESEHAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS ; …………………………………………………

Data sasaran ( laporan tahunan )

Σsasaran Σanak Σ anak Pra Sasaran Remaja
bayi balita Sekolah
10-14 tahun
No DESA Σpenduduk
(o-11bln) (12-59bln) (60-71bln)
perempua
Laki-laki n

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

LAPORAN MASUK DARI DESA

No PUSKESMAS JANUARI
ANAK MTBS SDIDTK PKRET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
 LAMP 1
DATA DASAR KESEHATAN ANAK
KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
………………………………………...BULAN .......................... 2014

Sasaran Remaja
Σ siswa Σ Sekolah
15- < 18 tahun

Kelas I Kelas I Kelas I

perempua TK/RA TK/RA SD/MI SMP/MTs SMA/MA/
n SMA/MA/ SMK
SD/MI SMP/MTs SMK
lamp 2

Data Sarana ( laporan tahunan )

Σ Sarana Rujukan Σ Puskesmas
Kekerasan
RS Terhadap Anak (KtA) Melaksanakan SDIDTK
KECAMATA melayani
NO N tumbuh Melaksana 50-75%
kembang kan MTBS < 50% dr >75% dari
PK/PRT di dari jlh
P2TP2A jlh sasaran jlh sasaran
RSUD sasaran
Balita Balita
Balita
 lamp 2 LAMP 3

DATA SUMBERDAYA M
kesmas Σ Sekolah yang Melaksanakan UKS

SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK

Mampu No
Mampu Tata
laksana Laksanan
PKPR Σ Absolut Cak % Σ Absolut Cak % Σ Absolut Cak %
Kasus KtA
 DATA SUMBERDAYA MANUSIA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
JANUARI TAHUN 2014

DATA SUMBERDAYA MANUSIA

Σ Tenaga Puskesmas terlatih Σ Tenaga Puskesmas terlatih BBLR Σtenaga terlatih MTBS
Asfiksia
KECAMATA
N
Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat
 LAMP 3
USIA
DUNG BARAT

PELAYANAN ANAK

Σ Tenaga terlatih SDIDTK Σ Tenaga terlatih Tata Laksana

Kasus KtA
Σ Tenaga
terlatih No
PKPR Puskesmas
Dokter Bidan Perawat
Dr/drg Bidan Prwt
PELAYANAN ANAK

Cakupan KN
JML SASARAN
DESA PENDUDUK NEONATAL
KN 1 KN leng

abs % Kum % abs

 LAPORAN CAKUPAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
BULAN JANUARI TAHUN 2014

an KN Cakupan Neonatus komplikasi yg di tangani 6.25 (75%) Cak Kunj Bayi 7,25 (87 %)

SASARAN
BAYI
KN lengkap
abs % kum % abs %
% kum %
Cak Kunj Bayi 7,25 (87 %) Cak Kunj Anak Balita 6,9 (83 %) Cak Anak Prasekolah (60-71 bln) dilaya

SASARAN (0-59bl) ang

punya buku
BALITA KIA
%
kum abs % kum % sasaran abs
 Lamp 4

PELAYANAN UKS
Σ siswa yg Diperiksa melalui Penjar

nak Prasekolah (60-71 bln) dilayani SDIDTK min 2X/th

Kelas I

NO DESA SD/MI

% kum %
Σ Abs Cak %
 LAPORAN CAKUPAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
JANUARI TAHUN 2014

Σ siswa yg Diperiksa melalui Penjaringan Kesehatan Σ Sekolah yg Melaksanakan Penjaringan Kesehatan

Kelas 1 SMP/MTs Kelas 1 SMA/MA/SMK Kelas I Kelas 1 Kelas 1 SMA/MA/SMK

SD/MI SMP/MTs

Σabs Cak% Σ Abs Cak % Σ Abs Cak % Σ Abs Cak % Σ Abs Cak %
 Lamp 5

KEKERASAN TERHADAP ANAK

Σ Sekolah yg Melaksanakan Pemeriksaan Berkala

Kelas I Kelas 1 SMP/MTs Kelas 1 SMA/MA/SMK Σ kekera

NO DESA
SD/MI 0-11 bl

Σ Abs Cak % Σ Abs Cak % Σ Abs Cak %

ADAP ANAK
Je

Σ kekerasan Seksual Σ kekerasan Fisik Σ Kek

1-4 th 5-Sep 10-14 th 15-18th 0-11 bl 1-4 th 5-Sep 10-14 th 15-18th 0-11 bl
 Jenis Kekerasan

Σ Kekerasan Emosional Σ Kekerasan Penelantaran Σ Ke

1-4 th 5-Sep 10-14 th 15-18th 0-11 bl 1-4 th 5-Sep 10-14 th 15-18th 0-11 bl
 LAMP 6 LAMP 7

Kematian & Penyebabnya

Σ Σ Σ

Σ Kekerasan Trafiking SLB yg Dibina LAPAS/rutan LAPAS/Rutan

yg dibina No
1-4 th 5-Sep 10-14 th 15-18th Anak yg
dibina
Kematian & Penyebabnya

Kematian neonatal Sebab Kematian

JUMLAH LAHIR
DESA MATI

Σ 0-6 hr Σ7-28hr BBLR Asfksia TN Sepsis Cacat bawaan

 Σ kematian Σ kematian
n Sebab kematian Bayi
Bayi AnakBalita 12-59
bl

29hr-11bl Pneu Kel.Sal. Kel.

Ikterus Lain-lain monia Diare cerna TN saraf Lain2

 LAMP 7

Sebab Kematian Balita

ISPA Diare Malaria Cmpk DBD Lain2

 FORMULIR ASSESMENT
PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI ESENTIAL TERPADU
DESA RANCAPANGGUNG KEC CILILIN KAB BANDUNG BARAT
BULAN MARET TAHUN 2015
SASARAN JUMLAH
NO INDIKATOR
PELAYANAN L P
I KIA 10
BUMIL 1. Jumlah K1 Akses 7
2. Jumlah K1 Murni 14
3. Jumlah K4
4. Jumlah bumil baru akses yang diperiksa HB
5. Jumlah bumil anemi ( HB < 11gr% )
6. Jumlah bumil dapat konseling Kespro
7.Jumlah bumil dapat konseling KB Post Partum 16
8. Jumlah bumil dengan IMS dan ISR
- GO
- Sifilis
- Duh tubuh vagina
- Nyeri perut bagian bawah
- ulkus genital
- Bubo inguinalis
- Tumbuhan genital / vegetasi
- Herves genital
9. Jumlah bumil risiko tinggi
10. Jumlah bumil dengan 4 terlalu
- Jumlah bumil usia > 35 tahun 11
- Jumlah bumil usia < 20 tahun 0
- Jumlah bumil dengan anak > 3 11
- Jumlah bumil dengan anak terkecil < 2 tahun
11. Jumlah Bumil dengan Komplikasi
12. Jumlah Bumil Komplikasi yang tertangani
13. Jumlah Bumil Komplikasi yang dirujuk
14. Jumlah Bumil Komplikasi dirujuk dapat dana minigrant/dasolin
15. Jumlah Bumil meninggal :
- Perdarahan
- Eklamsi
- Infeksi
- Lain-lain
16. Jumlah abortus 0
17.Jumlah KTD pada PUS
BULIN 1. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 15
2. Jumlah Bulin dengan Komplikasi
3. Jumlah Bulin dengan Komplikasi tertangani
4. Jumlah Bulin dengan komplikasi yang dirujuk
5. Jumlah Bulin Komplikasi dirujuk dapat dana minigrant/dasolin
6. Jumlah Bulin IMS :
7. Jumlah Bulin Meninggal :
- Perdarahan
- Eklamsia
- Infeksi
- Lain-lain
BUFAS 1. Jumlah Bufas diperiksa ( KN ) 16
2. Jumlah Bufas dilayani KB Post Partum 16
3. Jumlah Bufas dapat konseling KB 16
4. Jumlah Bufas dengan komplikasi
5. Jumlah Bufas Komplikasi tertangani
6. Jumlah Bufas dirujuk
7. Jumlah Bufas komplikasi dirujuk dapat dana minigrant/dasolin
8. Jumlah Bufas Meninggal :
- Perdarahan
- Eklamsi
- Infeksi
- Lain-lain
 SASARAN
NO INDIKATOR JUMLAH
PELAYANAN
L P
BBL & BAYI 1. Jumlah Bayi Baru Lahir Hidup 8 8
2. Jumlah kematian bayi
3. Jumlah kasus BBLR
4. Jumlah BBL dengan Blenore
5. Jumlah Bayi meninggal :
- BBLR
- Asfiksia
- Infeksi
- Lain-lain
II KB 1. Jumlah Akseptor Baru 5
2. Jumlah Akseptor KB yang mendapat Konseling Kespro 15
3. Jumlah Akseptor KB Post Partum 0
4. Jumlah PUS mendapat Konseling Kespro 2
5. Jumlah Akseptor KB MJP
6. Jumlah Akseptor KB Sederhana
7. Jumlah Pria ber KB
8.Jumlah Akseptor dengan komplikasi mendapat pelayanan
9. Jumlah Akseptor KB dengan IMS dan ISR
- GO
- Sifilis
- Duh tubuh vagina
- Nyeri perut bagian bawah
- ulkus genital
- Bubo inguinalis
- Tumbuhan genital / vegetasi
- Herves genital

III IMS dan ISR 1. GO

2. Sifilis
3. Duh tubuh vagina
4. Duh tubuh uretra
5. Nyeri perut bagian bawah
6. ulkus genital
7. Bubo inguinalis
8. Tumbuhan genital / vegetasi
9. Herves genital
10.Pembengkakan scrotum
11.HIV/AIDS

IV KRR 1. Jumlah Remaja 10-19 tahun

2. jumlah kunjungan remaja sakit ke Puskesmas
3. Jumlah remaja sakit yang mendapat konseling Kespro
4. Jumlah kunjungan remaja sehat ke Puskesmas
5. Jumlah remaja sehat yang mendapat konseling Kespro
6. Jumlah remaja IMS :
- GO
- Sifilis
- Duh tubuh vagina
- Nyeri perut bagian bawah
- ulkus genital
- Bubo inguinalis
- Tumbuhan genital / vegetasi
- Herves genital
7. Jumlah remaja menggunakan narkoba
8. Jumlah remaja melakukan Sex Pra nikah
9. Jumlah remaja dengan KTD
10. Jumlah abortus pada remaja
11. Jumlah remaja yang diperiksa HB
12. Jumlah remaja Anemia
13. Jumlah remaja dapat Fe
14. Jumlah remaja mengalami kekerasan seksual,pemerkosaan
dan transaksi sex komersial
15. Jumlah remaja melahirkan
 SASARAN
NO INDIKATOR JUMLAH
PELAYANAN
L P

V KDRT 1. Jumlah kasus KDRT

2. Jumlah kasus KDRT mendapat pelayanan di Puskesmas
3. Jumlah kasus KDRT yang dirujuk ke PPT/RSUD
4. Jumlah kasus KDRT yang dirujuk ke WCC
VI CATIN Jumlah catin mendapat konseling kespro

Mengetahui Pengelola PKRET

Kepala Puskesmas Mukapayung

(……………………...……….) (…………………….)
 LAPORAN HASIL STIMULASI, DETEKSI DAN INTERVENSI DINI
TUMBUH KEMBANG ( SDIDTK ) BAYI, BALITA DAN APRAS
BULAN : MEI 2014

Puskesmas : MUKAPAYUNG jumlah pos yandu : 19 Jumlah TK/ PAUD/KOBER/RA/TAAM : 14

jumlah posyandu tumbang : ........................................ Jumlah RW : 19

KELOMPOK UMUR
INSTRUMEN
0 3 6 9 12 JMLH 15 18 21 24 30 36 42 48 54 JMLH
DATA UMUM
1. Jmlh balita 9 8 9 6 6 38 7 6 8 8 7 6 5 7 5 59
2. Jmlh di det dideteksi 7 9 8 5 5 34 5 4 6 6 5 4 4 5 5 44
3. Jumlah dideteksi 1 kali 8 7 6 5 5 31 6 5 5 7 3 4 4 4 3 41
4. Jumlah dideteksi 2 kali/lebih 5 3 4 6 3 21 7 6 4 4 5 7 6 4 4 47
HASIL PEMERIKSAAN
A
PERTUMBUHAN
1. BB/TB
Gemuk 2 2 3 1 1 9 1 1 2 3 1 2 1 1 12
Normal 6 6 5 6 7 37 6 8 6 8 5 5 5 6 4 53
Kurus 1 1 1 2 5 2 1 2 1 3 4 1 3 17
Kurus Sekali
2. LKA
normal 7 9 8 5 5 34 5 4 6 6 5 4 4 5 5 44
mikro sefal
makro sefal
HASIL PEMERIKSAAN
B
PERKEMBANGAN
1 KPSP
Sesuai ( S) 7 9 8 5 5 34 5 4 6 5 5 4 4 5 5 43
Meragukan (M) 1 1
Penyimpangan ( P)
2 TDL
Normal 4 5 5 44
Curiga ada gangguan
3 TDD
Normal 9 8 5 5 27 5 4 6 6 5
Curiga ada gangguan
HASIL PEMERIKSAAN
C
PENYIM MENTAL EMOSIONAL
1. KMME
a. Normal 4 4 5 5 44
b. Curiga ada gangguan
2. CHAT (AUTIS)
a.Risiko tinggi
b. Risiko Rendah tinggi
 c. Gangguan lain
d. Batas Normal
3. GPPH
a. Kemungkinan GPPH
b. bukan GPPH
INTERVENSI
D
YANG DI BERIKAN
1. Konseling
a. di berikan
b. Tidak diberikan
2. Stimulasi perkembangan
a. Gerak kasar
b. Gerak halus
c. Bahasa
d. Sosial kemandirian
3. Pengobatan
4. a. DiRujuk
b. Ke RS
c. Ahli Jiwa/ ahli anak
d. Panti Rehabilitasi
60 66 72 JMLH

8 9 7 24
7 5 6 18
7 4 5 `6
5 3 5 13

1 1
5 4 5 14
1 4 5

7 5 6 18

6 5 6 17
1 1

7 5 6 18

7 5 6 18
 LAPORAN HASIL STIMULASI, DETEKSI DAN INTERVENSI DINI
TUMBUH KEMBANG ( SDIDTK ) BAYI, BALITA DAN APRAS
BULAN : APRIL 2014

Puskesmas : MUKAPAYUNG jumlah pos yandu : 19 Jumlah TK/ PAUD/KOBER/RA/TAAM : 14

jumlah posyandu tumbang : ........................................ Jumlah RW : 19

KELOMPOK UMUR
INSTRUMEN
0 3 6 9 12 JMLH 15 18 21 24 30 36 42 48 54 JMLH
DATA UMUM
1. Jmlh balita 12 11 10 8 10 51 9 8 10 12 9 11 6 7 8 80
2. Jmlh di det dideteksi 8 11 7 7 8 41 6 5 4 8 7 5 6 6 56 5
3. Jumlah dideteksi 1 kali 9 10 9 9 7 44 7 7 7 10 7 7 7 6 9 67
4. Jumlah dideteksi 2 kali/lebih 7 6 7 4 5 29 8 7 6 8 6 8 7 8 7 65
HASIL PEMERIKSAAN
A
PERTUMBUHAN
1. BB/TB
Gemuk 3 2 2 1 1 9 1 1 2 3 1 2 1 1 12
Normal 8 8 8 6 7 37 6 8 6 8 5 5 5 6 4 53
Kurus 1 1 1 2 5 2 1 2 1 3 4 1 3 17
Kurus Sekali
2. LKA
normal 9 10 9 9 7 44 7 7 7 10 7 7 7 6 9 67
mikro sefal
makro sefal
HASIL PEMERIKSAAN
B
PERKEMBANGAN
1 KPSP
Sesuai ( S) 8 11 7 7 8 41 6 5 4 8 7 9 5 6 6 56
Meragukan (M)
Penyimpangan ( P)
2 TDL
Normal 5 6 6 56
Curiga ada gangguan
3 TDD
Normal 11 7 7 8 41 6 5 4 8 7
Curiga ada gangguan
HASIL PEMERIKSAAN
C
PENYIM MENTAL EMOSIONAL
1. KMME
a. Normal 5 6 6 56 5
b. Curiga ada gangguan
2. CHAT (AUTIS)
a.Risiko tinggi
b. Risiko Rendah tinggi
 c. Gangguan lain
d. Batas Normal
3. GPPH
a. Kemungkinan GPPH
b. bukan GPPH
INTERVENSI
D
YANG DI BERIKAN
1. Konseling
a. di berikan
b. Tidak diberikan
2. Stimulasi perkembangan
a. Gerak kasar
b. Gerak halus
c. Bahasa
d. Sosial kemandirian
3. Pengobatan
4. a. DiRujuk
b. Ke RS
c. Ahli Jiwa/ ahli anak
d. Panti Rehabilitasi
60 66 72 JMLH

7 8 5 20
6 4 15 15
6 5 4 15
6 4 3 13

1 1
5 4 5 14
1 4 5

6 5 4 15

5 6 4 15

5 6 4 15

6 4 15 15
 LAPORAN HASIL STIMULASI, DETEKSI DAN INTERVENSI DINI
TUMBUH KEMBANG ( SDIDTK ) BAYI, BALITA DAN APRAS
BULAN : APRIL 2014

Puskesmas : MUKAPAYUNG jumlah pos yandu : 19 Jumlah TK/ PAUD/KOBER/RA/TAAM : 14

jumlah posyandu tumbang : ........................................ Jumlah RW : 19

KELOMPOK UMUR
INSTRUMEN
0 3 6 9 12 JMLH 15 18 21 24 30 36 42 48 54 JMLH
DATA UMUM
1. Jmlh balita 12 11 10 8 10 51 9 8 10 12 9 11 6 7 8 80
2. Jmlh di det dideteksi 8 11 7 7 8 41 6 5 4 8 7 5 6 6 56 5
3. Jumlah dideteksi 1 kali 9 10 9 9 7 44 7 7 7 10 7 7 7 6 9 67
4. Jumlah dideteksi 2 kali/lebih 7 6 7 4 5 29 8 7 6 8 6 8 7 8 7 65
HASIL PEMERIKSAAN
A
PERTUMBUHAN
1. BB/TB
Gemuk 3 2 2 1 1 9 1 1 2 3 1 2 1 1 12
Normal 8 8 8 6 7 37 6 8 6 8 5 5 5 6 4 53
Kurus 1 1 1 2 5 2 1 2 1 3 4 1 3 17
Kurus Sekali
2. LKA
normal 9 10 9 9 7 44 7 7 7 10 7 7 7 6 9 67
mikro sefal
makro sefal
HASIL PEMERIKSAAN
B
PERKEMBANGAN
1 KPSP
Sesuai ( S) 8 11 7 7 8 41 6 5 4 8 7 9 5 6 6 56
Meragukan (M)
Penyimpangan ( P)
2 TDL
Normal 5 6 6 56
Curiga ada gangguan
3 TDD
Normal 11 7 7 8 41 6 5 4 8 7
Curiga ada gangguan
HASIL PEMERIKSAAN
C
PENYIM MENTAL EMOSIONAL
1. KMME
a. Normal 5 6 6 56 5
b. Curiga ada gangguan
2. CHAT (AUTIS)
a.Risiko tinggi
b. Risiko Rendah tinggi
 c. Gangguan lain
d. Batas Normal
3. GPPH
a. Kemungkinan GPPH
b. bukan GPPH
INTERVENSI
D
YANG DI BERIKAN
1. Konseling
a. di berikan
b. Tidak diberikan
2. Stimulasi perkembangan
a. Gerak kasar
b. Gerak halus
c. Bahasa
d. Sosial kemandirian
3. Pengobatan
4. a. DiRujuk
b. Ke RS
c. Ahli Jiwa/ ahli anak
d. Panti Rehabilitasi
60 66 72 JMLH

7 8 5 20
6 4 15 15
6 5 4 15
6 4 3 13

1 1
5 4 5 14
1 4 5

6 5 4 15

5 6 4 15

5 6 4 15

6 4 15 15
 LAPORAN CAKUPAN SDIDTK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
BULAN JAN 2014

SASARAN JUMLAH KELOMPOK/SEKOLAH

NO DESA
BAYI BALITA APRAS PY T K/RA
POSYANDU TK/RA
TUMBANG TUMBANG
1
2
3
4
5
6
JUMLAH

NO KATEGORI
1 TB /BB
Gemuk
Normal
Kurus
Kurus Sekali
2 LK
Normal
Makrosefal
Mikrosefal
3 KPSP
DS . Sesuai
DM . meragukan
DP. Penyimpangan
4 Tes Daya Lihat

5 Tes Daya Dengar

6 KMME

7 C HAT

8 GPPH
 Lamp . 1
RAT

Cakupan Pelayanan

MPOK/SEKOLAH JUMLAH SISWA MEMERIKSA/D

NO Puskesmas
PAUD/PG PAUD/SEJENIS POSYANDU TK/RA PAUD/PG BAYI 0-24 BL
KOBER/TAAM TUMBANG KOBER/TAAM 1x 2 x/lebih
1 RONGGA
2 GUNUNGHALU
3 SINDANGKERTA
4 CICANGKANGGIRANG
5 CILILIN
6 MUKAPAYUNG
7 CIHAMPELAS
MEMERIKSA/DIDETEKSI
HASIL PEMERIKSAAN BB / T
BALITA 25-60 BL APRAS 60-72BL BAYI BALITA
1X 2X 1X 2X Gemuk Normal kurus kurus sekalGemuk Normal
 DETEKSI DINI PENYIMPANGAN PERTUMBUHAN
SIL PEMERIKSAAN BB / TB HASIL PEMERIKSAAN LINGKAR K
BALITA APRAS BAYI BALITA
kurus kurus sekalGemuk Normal kurus kurus sekalNormal masefal misefal Normal
MERIKSAAN LINGKAR KEPALA ANAK / LKA HASIL PEMERIKSAAN KPSP
BALITA APRAS BAYI BALITA
masefal misefal Normal masefal misefal sesuai meragukan p nyimpang sesuai meragukan
 DETEKSI DINI PENYIMPANGAN PERKEMBANGAN
EMERIKSAAN KPSP HASIL PEMERIKSAAN TDL
BALITA APRAS BAYI BALITA APRAS
p nyimpang sesuai meragukan p nyimpang Normal curiga gan Normal curiga gan Normal curiga gan
 DETEKSI DI PENYIMPANGAN ME
HASIL PEMERIKSAAN TDD KMME CHAT
BAYI BALITA APRAS Umur 36 -72 bl Umur18 - 36 bl
Normal curiga gan Normal curiga gan Normal curiga gan Normal curiga ada gangguan Normal
PENYIMPANGAN MENTAL EMOSIONAL
CHAT GPPH
Umur18 - 36 bl Umur 36 - 72 bl
curiga ada gangguan Normal curiga ada gangguan
 REKAPITULASI HASIL KEGIATAN MTBS
KABUPATEN BANDUNG BARAT
BULAN ............................2014

PUSKESMAS : ………………………………………………………………………………………

Jumlah Kunj. Balita Jmlh Balita di MTBS

DESA
0-2 Bulan 2-5 tahun 0 - 2 TH 2 - 5th
N0 ABS kum abs kum abs kum abs
1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH

Keterangan ;
PB/PSB : PNEUMONI BERAT / PENYAKIT SANGAT BERAT DP : DIARE PRESISTEN

P : PNEUMONIA D : DISENTRI
BBP : BATUK BUKAN PNEUMONIA PBDD : PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM

DB : DEHIDRASI BERAT M : MALARIA

DR-S : DEHIDRASI RINGAN SEDANG DMBM : DEMAM MUNGKIN BUKAN MALARIA

TD : TANPA DEHIDRASI DBM : DEMAM BUKAN MALARIA

DPB : DIARE PRESISTEN BERAT CDKB : CAMPAK DENGAN KOMPLIKASI BERAT

REKAPTULASI HASIL KEGIATAN MTB

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
BULAN : ............................................. TAHUN : 2014

K L A S I F I K A S I
JUMLAH KUNJUNGAN BALITA
MEMERIKSA
No. DESA
KEJANG GANGGUAN NAFAS
0-2 BLN BALITA YANG DI TBM
absl kum absl kum
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 JUMLAH

KETERANGAN
K : Kejang MBI : Mungkin bukan Infeksi BB.R .M.U/MP.AS
GN : Ganggguan nafas DB : Dehidrasi Berat
HBRT : Hipotermi berat DR-S : Dehidrasi Ringan Sedang BBTR &TAMP.ASI : Berat Badan Tdk Renda
HSDG : Hipotermi Sedang DTD : Diare Tanpa Dehidrasi
PSB/IBB : Peny.Sangat Berat IBRT : Ikterus Berat
IBL : Infeksi bakteri lokal TAI : Tidak Ada Ikterus
a di MTBS Jmlh Kunjungan Batuk / Sukar Bernafas
Pneumoni berat/P sangat
2 - 5th baru lama pneumonia batuk bukan pneumoni
berat
kum abs kum abs kum abs kum abs kum abs

CDKPM : CAMPAK DENGAN KOMPLIKASI PADA MATA?MULUT ITK : INFEKSI TELINGA KRONIS

C : CAMPAK TAIT : TIDAK ADA INFEKSI TELINGA

DBD : DEMAM BERDARAH DENGUE S.K/E : SANGAT KURUS DAN ATAU EDEMA

M-DBD : MUNGKIN DBD KRS : KURUS

DMBD : DEMAM MUNGKIN BUKAN DBD N : NORMAL

M : MASTOIDITIS AB : anemi : ABEMIA BERAT

ITA : INFEKSI TELINGA AKUT A : ANEMIA

MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENY.BERAT/INFEKSI BAKTERI

HYPOTERMI BRT HYPOTERMI SDG PSB/IBB I.B.L M.B.I

absl kum absl kum absl kum absl kum absl kum
 BB.R .M.U/MP.ASI : Berat Badan Rendah Menurut Umur / Masalah Pemberian ASI

P.ASI : Berat Badan Tdk Rendah & tdk ada Mas Pemb ASI
 D i a r e

batuk bukan pneumoni dehierasi berat Dehidrasi ringan/sedang tanpa dehidrasi diare presisten berat Diare presisten
kum abs kum abs kum abs kum abs kum abs

DIARE MEMERIKSA IKTERUS

DIARE BERAT DIARE SEDANG DIARE TANPA DEHIDRASI IKTERUS BERAT ITERUS
abs KUM abs KUM abs KUM ABS KUM ABS KUM
( ........................................... )
 Res. Rendah Malaria
Resti Malaria
Diare presisten Disentri PBDD Malaria
kum abs kum PBDD M DMBM ABS KUM ABS KUM

MATA / MULUT

BB MENURUT LAIN-LAIN Dirujuk

SA IKTERUS
UMUR/MASALAH
TANPA IKTERUS BEMBERIAN ASI
BB.R .M.U/MP.ASI BBTR &TAMP.ASI
ABS KUM
 Ka. Puskesmas : ............................

........................................... )
 JUMLAH KLASIFIKASI DEMAM
ah Malaria Tanpa Resiko Malaria Rwyt Campak di 3 Bln Terakhir
DMuBMdemam mungkin PBDB CMPK CG KMPL PD
DBM CMPK DG KMPL BERAT CAMPAK
bukan malaria MATA/MLT
ABS KUM ABS ABS ANS KUM ABS KUM ABS KUM
DEMAM
Demam < 7 hari Masalah Telinga
DBD M-DBD DMBD MASTOIDITIS INF TELINGA AKUT
ANS KUM ABS KUM ABS KUM ANS KUM ABS KUM
 Status Gizi
Masalah Telinga
INF TELINGA KRONIS Tdk ada inf telinga SANGAT KRS / EDEMA KURUS NORMAL
ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM

Bandung, …………….20….
kepala Puskesmas …………….
 ANEMIA
Lain - lain Dirujuk
ANEMIA BERAT ANEMIA TANPA ANEMIA
ABS KUM ABS KUM ABS KUM KUM ABS KUM

( ………………………. )
 HASIL PENDATAAN KESEHATAN KELUARGA
PUSKESMAS………………………………KECAMATAN………………………………
BULAN ………………………. TAHUN ……………….

JUMLAH PENDUDUK JUMLAH JUMLAH ANAK BALITA JUMLAH JUMLAH USILA

No Desa KK neo Bayi Anak Anak
Laki-laki Perempuan Bumil Bulin Buteki PUS WUS Aks.KB 45-59 th 60-69 th > 70 th
0-28 hari 1 bl-11 bl 12 bl-59 bl 60 bl - 72 bl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

Mengetahui, Tasikmalaya, ……………………………

Kepala Puskesmas …………………………… Pengelola Program KIA

_______________________ ______________________
 DATA DASAR KESEHATAN A
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BAN
BULAN………………………………... TA
PUSKESMAS:
SA
Σsasaran Σanak balita Σ Sekolah
anak Pra Sasaran Remaja
bayi
Jumlah
No DESA 10-14 tahun
penduduk
(o-11bln) (12-59bln) (60-71bln)
Laki-laki perempuan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Mengetahui:
Kepala Puskesmas………………………

(……………………………………………. )
NIP:
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
AS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
BULAN………………………………... TAHUN 2014

SASARAN CAKUPAN PROGRAM

Sasaran Remaja
Σ siswa Σ Sekolah
15- < 18 tahun
Kelas I Kelas I Kelas I
Laki-laki perempuan TK/RA SMA/MA/S TK/RA SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
SD/MI SMP/MTs MK

………………..,……………………………………………2012
Petugas Program Anak

(……………………………………………….. )
NIP:
 SMA/MA/SMK

………………………2012
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
BULAN 2014
PUSKESMAS:
Σ Sarana Rujukan Kekerasan Σ Puskesmas

RS melayani Terhadap Anak (KtA) Melaksanakan SDIDTK

NO DESA tumbuh
kembang Melaksanaka
n MTBS < 50% dr jlh 50-75% dari >75% dari jlh
PK/PRT di P2TP2A sasaran jlh sasaran sasaran
RSUD
Balita Balita Balita

Mengetahui:
Kepala Puskesmas………………………

(……………………………………………. )
NIP:
 LAMP 2
ESEHATAN ANAK
2014

kesmas Σ Sekolah yang Melaksanakan UKS

SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK

Mampu Tata
Mampu Laksanan
laksana PKPR Kasus KtA Σ Absolut Cak % Σ Absolut Cak % Σ Absolut Cak %

………………..,……………………………2012
Petugas Program Anak

(……………………………………………….. )
NIP:
 DATA SUMBERDAYA MANUSIA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
BULAN JANUARI TAHUN 2014

Σ Tenaga Puskesmas terlatih Asfiksia Σ Tenaga Puskesmas terlatih BBLR Σtenaga terlatih MTBS
No PUSKESMAS
Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat < 60%

Mengetahui:
Kepala Puskesmas………………………

(……………………………………………. )
NIP:
DAYA MANUSIA
PATEN BANDUNG BARAT
NUARI TAHUN 2014

Σtenaga terlatih MTBS Σ Tenaga terlatih SDIDTK Σ Tenaga terlatih Tata Laksana Kasus KtA
Σ Tenaga
terlatih PKPR Puskesmas
≥ 60% Dokter Bidan Perawat
Dr/drg Bidan Prwt

………………..,……………………………2012
Petugas Program Anak

(……………………………………………….. )
NIP:
 LAPORAN PROGRAM KESEHATA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BAN
BULAN TA

Σ siswa yg Diperiksa melalui Penjaringan Kesehatan

NO Desa Kelas I Kelas 1 SMP/MTs Kelas 1 SMA/MA/SMK

SD/MI
Σ Abs Cak % Σabs Cak% Σ Abs Cak %

Mengetahui:
Kepala Puskesmas………………………

(……………………………………………. )
NIP:
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
AS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
BULAN TAHUN 2014

Σ Sekolah yg Melaksanakan Penjaringan Kesehatan Σ Sekolah yg Melaksanakan Pemeriksaan Berkala

Kelas I Kelas 1 Kelas I Kelas 1 SMP/MTs

Kelas 1 SMA/MA/SMK
SD/MI SMP/MTs
Σ Abs Cak % Σ Abs Cak % Σ Abs Cak % Σ Abs Cak % Σ Abs Cak %

………………..,……………………………2012
Petugas Program Anak

(……………………………………………….. )
NIP:
nakan Pemeriksaan Berkala

Kelas 1 SMA/MA/SMK

Σ Abs Cak %
 LAPORAN CAKUPAN PROGRAM KESEHATAN AN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARA
BULAN JANUARI TAHUN 2014

PELAYANAN ANAK
Cakupan Neonatus komplikasi
Cakupan KN yg di tangani 6.25 (75%)
JML SASARAN
No DESA PENDUDUK NEONATAL KN 1 KN lengkap
abs % kum %
abs % Kum % abs % kum %
 Lamp 4
ROGRAM KESEHATAN ANAK
BUPATEN BANDUNG BARAT
UARI TAHUN 2014

Cak Kunj Anak Balita 6,9 (83 (0- Cak Anak Prasekolah (60-71 bln)
Cak Kunj Bayi 7,25 (87 %) SASA 59bl)
SASAR %) dilayani SDIDTK min 2X/th
AN
RAN ang
BAYI % BALI punya
abs % kum TA abs % kum % buku sasara abs % kum %
KIA n
 LAPORAN PROGRAM KESEHA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BA
BULAN JANUARI TAH
PUSKESMAS:
Jenis Kekerasan

Σ kekerasan Seksual Σ kekerasan Fisik Σ Kekerasan Emosi

NO Desa

0-11 bl 1-4 th 5-Sep 10-14 th 15-18th 0-11 bl 1-4 th 5-Sep 10-14 th 15-18th 0-11 bl

Mengetahui:
Kepala Puskesmas………………………

(……………………………………………. )
NIP:
APORAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
BULAN JANUARI TAHUN 2014

Jenis Kekerasan Σ

Σ Kekerasan Emosional Σ Kekerasan Penelantaran Σ Kekerasan Trafiking

SLB yg
Dibina
1-4 th 5-Sep 10-14 th 15-18th 0-11 bl 1-4 th 5-Sep 10-14 th 15-18th 0-11 bl 1-4 th 5-Sep 10-14 th 15-18th

………………..,……………………………2012
Petugas Program Anak

(……………………………………………….. )
NIP:
 Σ Σ
LAPAS/ru
tan LAPAS/Ru
tan yg
Anak yg dibina
dibina

…………………………2012

…………………………….. )
 LAPORAN KEMATIAN DAN P
BULAN,JANUARI

Kematian neonatal Sebab Kematian

Σ Lahir -
No DESA Mati
Cacat
Σ 0-6 hr Σ7-28hr BBLR Asfksia TN Sepsis Ikterus
bawaan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui:
Kepala Puskesmas………………………

(……………………………………………. )
NIP:
LAPORAN KEMATIAN DAN PENYEBABNYA
BULAN,JANUARI TAHUN 2014

Σ Sebab kematian Bayi Sebab Kematian Balita

Σ kematian
kematian Anak Balita
Bayi 29hr-
Pneumo Diare Kel. Sal. TN Kel. 12-59 bl
Lain-lain 11bl Lain2 ISPA Diare Malaria Cmpk
nia cerna Saraf

………………..,……………………………2012
Petugas Program Anak

(……………………………………………….. )
NIP:
 Lamp 7

ematian Balita

DBD Lain2

……………………2012

……………………….. )