FORM KINERJA PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

TAHUN ……………

Hasil Kegiatan Target

Angka Standar Cakupan
No Kegiatan (Sesuai SPM)
(h) Abs %(p=h/St) (St) (p/t)
(t)
A Penyehatan Lingkungan TTU & TPM

Cakupan Jangkauan Pengawasan

Jumlah TTU dan TPM
1 Kesehatan Tempat-Tempat Umum dan
diwilayah Puskesmas
65.50%
Pengelolaan makanan

Cakupan Kualitas Pengawasan Tempat Jumlah TTU yang

2 Tempat Umum & Tempat Pengelolaan diperiksa Hygine 68.50%
Makanan Sanitasi

Jumlah TTU dan TPM

3 Cakupan TTU dan TPM bebas Jentik
yang diperiksa
65.50%

Jumlah Industri di
Cakupan Jangkauan Pengawasan
4 Kesehatan Industri
wilayah kerja 18.00%
Puskesmas

Jumlah Industri yang

5 Cakupan Kualitas Pengawasan Industri diperiksa Hygiene 30.00%
Sanitasi

Jumlah Industri yang

6 Cakupan Industri bebas jentik
diperiksa
18.00%

B Program PKA

Jumlah Rumah Sehat

1 Inspeksi Sanitasi Rumah Sehat yang ada di wilayah 45%
kerja Puskesmas (6834)
Jumlah SAB yang
memenuhi syarat di
2 Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih (SAB)
wilayah kerja
75%
Puskesmas (2052)
Jumlah jaga yang
memenuhi syarat di
3 Inspeksi Sanitasi Jamban Keluarga
wilayah kerja
45%
Puskesmas (2012)
Jumlah Rumah yang
4 Cakupan Rumah Sehat ada di wilayah kerja 67.40%
Puskesmas

Jumlah SAB yang ada di

5 Cakupan Sarana Air Bersih
wil kerja Puskesmas
70.70%

Jumlah Jaga yang ada

6 Cakupan Jamban Keluarga
di wil kerja Puskesmas
52%

Jumlah Rumah di
7 Cakupan T P S
wilayah kerja Puskemas
67.40%

Jumlah Penduduk di
8 Cakupan S P A L wilayah kerja 67.40%
Puskesmas

Keterangan : ……………………, …………………………..

h = Hasil kegiatan absolut Petugas Sanitasi,
p = Hasil kegiatan (dalam %)
p = h/st
St = Angka Standar (St) Estimasi
Jumlah di Kabupaten
t = Target Cakupan sesuai SPM ………………………………………
p/t = Hasil Cakupan Puskesmas NIP. ………………………..
 HASIL KEGIATAN INSPEKSI SANITASI SARANA AIR BERSIH
PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DIWILAYAH KABUPATEN BANDUNG BARAT TAHUN 2010

KECAMATAN : ……………………….
PUSKESMAS : ……………………….
DESA : ……………………….

ALAMAT JENIS JML KAPORIT TINGKAT RESIKO PENCEMARAN

NO NAMA PEMILIK SARANA
(RW) SARANA (GRAM) R S T AT

……………….., …………………………………

Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS ………………………….. Petugas Sanitasi,

…………………………………….. …………………………..
NIP. ……………………….. NIP. ………………….
 NO
Desa

NAMA K K

JUMLAH JIWA
RT
ALAMAT

RW
: ……………………..

Langit-Langit

Dinding

Lantai

Jendela Kamar Tidur

Jendela Ruang
Keluarga

Ventilasi
KOMPONEN RUMAH

Lubang Asap Dapur

Pencahayaan (ruang
keluarga)

Sarana Air Bersih

Sarana Pembuangan
Kotoran
Sarana Pembuangan
Air Limbah
HASIL INSPEKSI SANITASI

Sarana Pembuangan
SARANA SANITASI

Sampah
BULAN …………………………TAHUN ………………..

Membuka Jendela
Kamar Tidur
Membuka Jendela
Ruang Keluarga
Membersihkan Rumah
dan Halaman
Membuang Tinja Ke
Jamban
Membuang Sampah
PERILAKU PENGHUNI

pada Tempatnya
REKAPITULASI HASIL INSPEKSI SANITASI RUMAH DI WILAYAH PUSKESMAS ………………………...

NILAI
JUMLAH

SEHAT
TIDAK
SEHAT
KETERANGAN
 FORM SPL- PLP

JUMLAH SARANA PENYEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA

DI WILAYAH KABUPATEN BARAT
PUSKESMAS …………………… KECAMATAN …………………

TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA

KEPENDUDUKAN KLASIFIKASI RUMAH
RUMAH TANGGA JENIS TP2
No. NAMA DESA KOPERASI/KU
Jumlah Permanen Semi Permanen Panggung Ada RUMAH PASAR
MS Pmk TMS Pmk D
Rumah KK Pddk JML JML Pmk JML Pmk JML Kary JML Kary JML

Jumlah

…………………., ……………………………..

KEPALA PUSKESMAS …………………… PETUGAS SANITASI,

………………………………………… ………………………………….
NIP. ……………………. NIP. …………………….
L- PLP

………………

DA

OPERASI/KU
D
Kary

…………..
 FORM SPL- PLP

JUMLAH SARANA PENYEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN DAN DATA SAB - JAGA SEKOLAH DASAR
KABUPATEN BANDUNG BARAT TAHUN ……………….

PUSKESMAS …………………….. KECAMATAN …………………….

KEPENDUDUKAN RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT DENGAN RMH DENGAN TERNAK SEKOLAH DASAR/MADRASAH KLASIFIKASI RUMAH
No. NAMA DESA Jumlah Lantai Jendela KT Lub.asap dapur Kandang yang terpisah SAB Jamban Permanen Semi Permanen Panggung
Rumah KK Pddk JML. % JML % JML % JML V % V X V X JML % JML % JML %

Jumlah

……………….., ……………………………….
Keterangan :
V : Bila Keadaan sarana berfungsi dan baik / Memenuhi syarat Mengetahui :
X : Bila Keadaan sarana tidak berfungsi atau tidak baik KEPALA PUSKESMAS, Petugas Sanitasi,
Pembuangan sampah : Cakupan Jiwa = Yang memenuhi syarat (V)
: % (Prosentese) = Cakupan Jiwa / Jml. Penduduk X 100
Lantai : % (Prosentese) = Jml. / Jml. Rumah X 100
Jendela : % (Prosentese) = Jml. / Jml. Rumah X 100 ………………………………………. ………………………..
Lubang asap dapur : % (Prosentese) = Jml. / Jml. Rumah X 100 NIP. ……………………………….. NIP. …………………..
Kandang : V = Kandang yang terpisah yang memenuhi syarat
: % (Prosentese) = Jml.Rumah dgn kandang terpisah yang memenuhi syarat (V) / Jml. Rumah dgn ternak X 100
 JUMLAH SARANA JAMBAN KELUARGA DAN SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH (SPAL)
KABUPATEN BANDUNG TAHUN ………….

PUSKESMAS …………………… KECAMATAN …………………………………..

Jumlah JAMBAN KELUARGA JUMLAH SARANA DAN SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
Jumlah MCK CAKUPAN JAGA
No Nama Desa Kep Leher Angsa Plengsengan Cemplung ( SPAL )
Penduduk
Keluarga V Ckp V Ckp V Ckp V Ckp V Ckp MS Ckp TMS Ckp

JUMLAH

PROSENTASE (%)

KETERANGAN : ………………….., …………………………………

V : Bila keadaan sarana berfungsi dan baik atau memenuhi syarat Mengetahui :
Cakupan : Jumlah pemakai KEPALA PUSKESMAS, PETUGAS SANITASI
Prosentase (%) : Jumlah pemakai / Jumlah Penduduk x 100
SPAL : Saluran pembuangan air limbah yang berasal dari air buangan rumah tangga
MS : Memenuhi syarat
TMS : Tidak memenuhi syarat ………………………………………………….. ……………………………………
Jumlah Penduduk : Jumlah penduduk harus disesuaikan/disamakan dengan data Desa dan Kecamatan NIP. ……………………… NIP. ……………………………
 JUMLAH SARANA AIR BERSIH DAN CAKUPAN PENDUDUK (UMUM MAUPUN PRIBADI)
KABUPATEN BANDUNG BARAT TAHUN …………..

PUSKESMAS ………………….. KECAMATAN ………………

Sumur Pompa Tangan dan Pompa Listrik Perpipaan Perlindun

Jumlah Sarana
SUMUR GALI gan Mata
JUMLAH SPT-Dangkal SPT-Sedang SPT-Dalam Pompa Listrik dan Cakupan
JUMLAH Sambung Ledeng Air
No. NAMA DESA KEPALA KU/TA/HU
PDDK an Rumah (PDAM)
KELUARGA Pribadi Umum Pribadi Umum Pribadi Umum Pribadi Umum Pribadi Umum SAB (PMA)
V Ckp V Ckp V Ckp V Ckp V Ckp V Ckp V Ckp V Ckp V Ckp V Ckp V Ckp V Ckp Jml Ckp V Ckp V X

JUMLAH
PROSENTASE (%)

KETERANGAN ………………….., ……………………………….

V : Bila keadaan sarana berfungsi dan baik atau memenuhi syarat Mengetahui :
Ckp (Cakupan) : Jumlah Pemakai KEPALA PUSKESMAS, PETUGAS SANITASI
Prosentase (%) : Total jumlah pemakai / jumlah penduduk x 100
KU : Kran Umum
TA : Terminal Air
HU : Hydrant Umum
Jumlah Penduduk : Jumlah Penduduk harus disesuaikan/disamakan dengan data Desa dan Kecamatan …………………………………….. ……………………….
**) Diisi oleh Sanitarian selanjutnya dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten NIP. ………………….. NIP. ………………..
 DATA TEMPAT-TEMPAT UMUM
KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN : ………………………
PUSKESMAS : ………………………
TAHUN : ………………………

JUMLAH
NO JENIS TTU MEMENUHI KETERANGAN
YANG ADA DIPERIKSA % SAYARAT %

1 HOTEL BERBINTANG
2 HOTEL MELATI
3 KOLAM RENANG
4 PEMANDIAN UMUM
5 BIOSKOP
6 GEDUNG PERTUNJUKAN
7 TEMPAT HIBURAN
8 MESJID
9 PONDOK PESANTREN
10 GEREJA
11 KELENTENG
12 PURA
13 INDUSTRI BESAR :
A. TEKSTIL
B. GARMENT
C. SEPATU
D. MAKANAN - MINUMAN
E. LAIN-LAIN
14 INDUSTRI KECIL :
A. TEKSTIL
B. GARMENT
C. SEPATU
D. MAKANAN - MINUMAN
E. LAIN-LAIN
15 RUMAH SAKIT
16 SEKOLAH
A. SEKOLAH DASAR / MI
B. SLTP / MTs
C. SMU / SMK / MAN
17 SALON KECANTIKAN
18 TEMPAT PEMANGKAS RAMBUT
19 PANTI PIJAT
20 PASAR
21 PUSAT PERBELANJAAN
22 TERMINAL ANGKUTAN DARAT
23 TERMINAL ANGKUTAN UDARA
24 PANGKALAN SADO
25 OBJEK WISATA
26 PERKANTORAN
27 RUMAH MAKAN
28 RESTORAN
29 WARUNG MAKANAN
30 JASA BOGA
31 KANTIN
32 TPM INSTITUSI :
A. TPM ASRAMA
B. TPM KANTIN
C. TPM RUTAN / LP
33 MAKANAN JAJANAN
A. PEDAGANG KAKI LIMA
B. PEDAGANG KELILING
34 TOKO PENJUALAN MAKANAN
35 WR. MAKANAN JAJANAN SEKOLAH
36 DAMIU
TOTAL

Mengetahui : …………………, ……………………………

KEPALA PUSKESMAS, Petugas Sanitasi,

……………………………………….. ……………………………
NIP. ……………………… NIP. …………………..
 DATA TEMPAT-TEMPAT UMUM

KECAMATAN : ………………………….
PUSKESMAS : ………………………….
TAHUN : ………………………….

TTU NOMOR
NO PEMILIK ALAMAT JUMLAH KARYAWAN KETERANGAN
JENIS NAMA IZIN LAIK SEHAT TERDAFTAR

…………………, ………………………………
KEPALA PUSKESMAS, Petugas Sanitasi,

…………………………………. …………………………..
NIP. ………………………… NIP. ……………………..
 FORMAT PENDATAAN RUMAH DAN INSPEKSI SANITAS
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS MUKAPAYUNG
TAHUN 2017
Alamat: RT: RW: DUSUN:
SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN KEADAAN RUMAH ( RUMAH
PENYEDIAAN AIR BERSIH TEMPAT PEMB. TEMPAT JENDELA CAHAYA

JML KEPALA KELUARGA

TEMPAT PEMBUANGAN
DAN ATAU AIR MINUM KOTORAN / WC AIR LIMBAH SAMPAH KAMAR TIDUR RUANGAN

SEMI PERMANEN
JUMLAH JIWA

PANGGUNG
PERMANEN
PELENGSENGAN
POMPA TANGAN

ADA LUBANG
NAMA PEMILIK RUMAH

SUMUR GALI

CUKUP BAIK
NO

COMBERAN
TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA
RESAPAN
MATA AIR

MS / TMS

MS / TMS

MS / TMS
CUBLUK
CLOSET

ADA
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH
KETERANGAN : 1. Kolom Nama Pemilik Rumah diisi Nama Penanggung Jawab Rumah Petugas Sanitasi,
2. Kolom JML KK dan JIWA adalah Jumlah KK dan Jumlah Jiwa pada Rumah Tsb.
3. Kolom Sarana Kesling dan Keadaan Rumah diisi dengan Hurup V kecuali pada Kolom MS / TMS
4. Kolom MS / TMS diisi MS apabila Memenuhi Syarat / TMS apabila Tidak Memenuhi Syarat …………………..
RUMAH DAN INSPEKSI SANITAS
KUNGAN PUSKESMAS MUKAPAYUNG
AHUN 2017

KEADAAN RUMAH ( RUMAH SEHAT )

LUBANG KANDANG HALAMAN/
ASAP DAPUR TERNAK PEKARANGAN

DIMANFA'ATKAN
TDK TERPISAH
TIDAK ADA

TERPISAH
ADA

BERSIH

Kader /
……………………