LAPORAN INDIVIDU

KASUS HARIAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUP dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat

Oleh :
Nama : USWATUN HASANAH
NIM : .....................................

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2018
 LAPORAN INDIVIDU
KASUS HARIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. INITIAL ASSESSMENT

Nama Tn / Ny : Umur : tahun Tanggal MRS : .........................., pukul : ............

Alamat : Agama : Tanggal pengkajian :......................, pukul :.........
No. Med Rec :
Penanggung jawab :
Nama :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat rumah : Tlp................................

Diagnosa Medik :

Datang ke RS dengan Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  lain-lain

B. PENGKAJIAN PRIMER
Keluhan utama:

PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

A. Airway
 Paten
 Tidak paten:
 Pangkal lidah jatuh
 Sputum
 Darah
 Spasme
 Benda Asing
 Suara nafas:
 Normal
 Stridor
 Tidak ada suara napas
Lain-lain………………

B. Breathing

1. Pola nafas:
 Apneu
 Dyspneu
 Bradipneu
 Takhipneu
 Orthopneu

2. Bunyi Nafas:
 Vesikuler
Whezing
  Stridor
 Ronchi
3. Irama Nafas
Teratur  Tidak teratur

4. Frekuensi Nafas:........…….x/mt

5. Penggunaan otot Bantu nafas

 Retraksi dada
 Cuping hidung

6. Jenis pernafasan:
 Pernafasan dada:
 Peranafasan perut

Lain-lain :

C. Circulation

1. Akral :
 Hangat  Dingin
2. Pucat :
 Ya  Tidak
3. Cianosis :
Ya  Tidak
4. Pengisian Kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
5. Nadi :
Teraba  Tidak teraba

6. Tekanan darah .......... mmHg

7. Perdarahan :
 Ya Tidak
*)Jika Ya ……....…. Cc

*)Lokasi pendarahan...............

8. Kelembaban kulit :
Lembab  Kering

9. Turgor :
 elastis
 tidak elastis

Lain-lain………………

10. Adanya riwayat kehilangan

cairan dalam jumlah besar :
 diare,
Frekuensi....................x/hari
Jumlah .......................
 muntah
Frekuensi ..................x/hari
 luka bakar
Luas luka bakar ….......%
Grade:
Lain-lain………………

D. Disability.

1. Tingkat kesadaran : Nilai GCS

a. Dewasa :
E: M: V:

b.Anak :
A: V: P: U:

2. Pupil
a. Respon Cahaya +/ -

b. Ukuran pupil :
 Isokor
 An Isokor

c. Diameter
 1mm  2 mm
 3mm  4mm

3. Penilaian Ekstremitas
Sensorik  Ya  Tidak.
Motorik  Ya  Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts ........

Lain-lain………………

E. Exposure

 Trauma
Lokasi trauma.................….............

 Adanya jejas/ luka

Lokasi : ...........................................

ukuran luas.....................cm2

kedalaman luka........................cm

 Keluhan nyeri
Lokasi .............................................

Intensitas.........................................

Skala nyeri......................................

Lain-lain……………….....................
 PRIORITAS ANALISA
MASALAH MASALAH PEMBAHASAN
KEPERAWATAN