TRIASE

Eka Yulia Fitri Y

Keperawatan Gawat Darurat

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNSRI
 Pengelolaan Pasien
• Pra Rumah Sakit
Airway, breathing, circulation >>> harus
dipertahankan dalam kondisi stabil

Imobilisasi dan pengiriman pasien ke pusat

trauma >>> bagaimana? alat? siapa yang
membawa?
Waktu kejadian, sebab kejadian, riwayat pasien >>>
keterangan yang sangat dibutuhkan, menentukan
penanganan

Respons time
pasien jangan terlalu lama berada di TKP >>>
golden periode (± 6 jam)

Transportasi ke RS
• Di Rumah Sakit
Pengkajian kondisi pasien >>> menetapkan
prioritas penanganan

TRIASE
 TRIAGE/TRIASE
“Sorting of patients, on the basis of their illness
and other factors, into categories that
determine the urgency and extent if medical
care required”

“Merupakan cara pemilahan pasien

berdasarkan kebutuhan terapi (airway,
breathing, circulation) dan sumber daya
yang tersedia.”
 “Triage is the prioritization of care based on
illness/injury, severity, prognosis, and resources
availability”

“Disaster triage differs from emergency

department triage. During a disaster with
limited resources, patients with little or no
chance of survival are not resuscitated”
 Syarat triase:

1. Jumlah pasien dan beratnya perlakuan tidak

melampaui kemampuan petugas  pasien
gawat darurat dan multi trauma ditangani lebih
dulu
2. Jumlah pasien dan beratnya perlakuan
melampaui kemampuan petugas  pasien
dengan kemungkinan survival yang terbesar dan
pasien yang membutuhkan waktu, perlengkapan
dan tenaga paling sedikit akan ditangani lebih
dulu
 The Purpose of Triage
1. To identify patients needing immediate
resuscitation
2. To assign patients to a predesignated patient
care area >>> prioritizing their care
3. To initiate diagnostic/therapeutic measures as
appropriate
4. Disaster triage >>> “do the most good for the
most people” --- patients who have little or no
chance of survival will not be not resuscitated
 TRIASE
Triase dapat dilakukan di lapangan dan rumah sakit.

Triase di lapangan
>> proses memilah korban bencana berdasarkan
beratnya cedera dan besarnya kemungkinan korban
untuk diselamatkan dengan tindakan medis.
>> tanggung jawab tenaga pra rumah sakit (dan
pimpinan tim lapangan)

Triase di RS >>> dilakukan oleh dokter atau perawat

LABEL TRIASE DI UGD
 LABEL TRIASE DI UGD
Kasus trauma berat
AMI
Tension pneumothorax
Sumbatan pada airway
Luka bakar + trauma inhalasi
EMERGENCY
• Pasien dengan kondisi
mengancam nyawa
• Pasien harus ditangani lebih
dulu
 LABEL TRIASE DI UGD
Cedera vertebra
Fraktur terbuka
Closed TC
Appendisitis akut

URGEN • Pasien darurat, tidak gawat

• Pasien gawat, tidak darurat
• Segera ditangani bila yang
mengancam jiwa sudah
teratasi
 LABEL TRIASE DI UGD

Luka memar
Demam
Luka tersayat
NON URGEN
• Pasien dengan kondisi tidak
mengancam nyawa
• Tidak perlu penanganan segera
 LABEL TRIASE DI UGD

Tanda-tanda vital (-)

Usaha pertolongan amat sangat
kecil keberhasilannya

DEAD

• Diurus paling akhir

• Boleh diabaikan
 National Triage Scale (NTS)
National Triage Scale
“deserves to wait for medical care no longer than…”

LEVEL RESPONSE TIME

1 Resuscitation Immediate
2 Emergent 10 minutes
3 Urgent 30 minutes
4 Semi-Urgent 1 hour
5 Non-Urgent 2 hours
 Australasian Triage Scale (ATS)

LEVEL RESPONSE TIME

1 Immediately life threatening Immediate
2 Imminently life threatening 10 minutes
3 Potentially life threatening 30 minutes
4 Potentially life serious 1 hour
5 Less urgent 2 hours
 The Manchester (UK)
National Triage Scale

LEVEL RESPONSE TIME

1 Immediate (Red) Immediate
2 Very Urgent (Orange) 10 minutes
3 Urgent (Yellow) 1 hour
4 Standard (Green) 2 hours
5 Non Urgent (Blue) 4 hours
The Emergency Severity Index (ESI)
LEVEL RESPONSE TIME
1 Unstable Immediate
2 Threatened Minutes
3 Stable 1 hour
4 Stable could be delayed
5 Stable could be delayed

*Unstable >>> cardiac arrest, intubated trauma patient, severe drug OD

Threatened >>> chest pain, altered mental status,eldery pneumonia patient
Stable 3 >>> abdominal pain, dehydration, hip fracture
Stable 4 >>> closed extremity trauma, simple laceration, cystitis
Stable 5 >>> sore throat, minor burn
 TRIASE PADA PEDIATRIK
• SAVE A CHILD
Skin (ptekie, sianosis)
Activity (daya respons)
Ventilation (retraksi pernafasan, nafas cuping hidung)
Eye contact (mata berkaca-kaca, tidak bisa fokus)
Abuse (luka memar, sikap orang tua)
Cry (melengking, nada rendah)
Heat (demam)
Immune (imunitas, alergi)
Level on consciousness (iritabilitas, letargi, koma)
Dehydration (capilary refill, diare, muntah)
 TRIASE PADA PSIKIATRIK EMERGENSI
Types of psychiatric emergencies:
• Percobaan bunuh diri
• Violence or disruptive behaviour
• Mania
• Panik
• Intoksikasi obat – obat terlarang
• Hiperventilasi karena stress
 What To Do?
• Triase standar sesuai penyebab ke UGD
• Perlu evaluasi :
- Alasan datang ke RS
- Adanya pikiran melukai diri
- Adanya pikiran mencelakai orang lain
- Adanya gangguan pola pikir
- Depresi
• Skala standar derajat gangguan psikologis: Short
Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ), Beck
Depression Inventory (BDI), Mini-Mental State
Examination (MMSE)
 TRIASE PADA BENCANA
(DISASTER TRIASE)

• Manajemen Bencana berbasis

Kegawatdaruratan : merupakan metode
penanganan korban bencana masal untuk
mendapatkan hasil yang maksimal dengan
jumlah korban besar dengan sarana terbatas
• Dasar triase:
 Derajat cedera
 Jumlah yang cedera
 Sarana dan kemampuan
 Kemungkinan untuk bertahan hidup
Simple Triage and Rapid Treatment
(START)
 Disaster triage tool
 Based on rapid assessment of respiration,
perfusion, and mental status (RPM)
 Category :
- Black: unsalvageable
- Red: Immediate
- Yellow : Delayed
TRIASE PADA BENCANA
Jenis bencana
menentukan jenis
korban (trauma,
luka
bakar,hipotermi,p
Korban dengan
erlu isolasi,
cedera paling
meninggal, dsb)
ringan harus
mendapatkan Dekontaminasi pasien
pertolongan harus dilakukan
pertama pertama kali di luar UGD
>>> mencegah
kontaminasi pada staf
dan fasilitas RS
 TRIAGE
KORBAN

CEDERA RINGAN KORBAN CEDERA

KORBAN
PENAMPUNGAN
MENINGGAL
PENGUNGSI
GAWAT DARURAT
DARURAT

IDENTIFIKASI
RS LAP
RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT PKM
TYPE A&B RS TYPE C
 Forensik/ Kamar
Dead Jenazah

Terminal Care

R. Resusitasi
HCU
ICU
ICCU
Emergent
PICU

OK

R. Tindakan/ Monitor
Med IW
PASIEN TRIASE
Rec
Kebidanan

R. Rawat
Urgent Dewasa
R. Rawat
Anak

Non Urgent PULANG

WHAT A NURSE HAVE TO DO?
NURSING INTERVENTIONS
AT TRIAGE

• The Aim:
- Provide basic life support as
required
- Expedite definitive management
within the emergency department
- Promote patient comfort
- Maximise patient satisfaction with
emergency care
- Only be conducted with the patient
or carers permission
- Ensure an appropriate level of
privacy for the patient
- Not delay medical assessment
- Be clearly explained to the patient
- Be documented
- Be in accordance with organisational
guidelines for nurse initiated practice
Intervensi yang dapat dilakukan Perawat
dalam memperlancar triase:
- Pemberian analgesik - Memfasilitasi rujukan
- Pemberian antipiretik - Pemasangan jalur IV
- Pemberian rehidrasi - Mengajukan
oral pemeriksaan rontgen
- Terapi oksigen bagi pasien dengan
- Pengukuran glukosa cedera tungkai
darah - Urinalisis
- Pengambilan darah - Mengukur berat badan
untuk pem.lab - Manajemen luka
- First Aids (BLS, irigasi
mata)
 (Grossman, 1999)
Kualifikasi Perawat Triase

• Penguasaan program orientasi kedaruratan RS

sesuai kompetensi
• Advanced Cardiac Life Support (ACLS)
• PALS
• Lulus Emergency Nurse Pediatric Course (ENPC)
• Lulus Trauma Nurse Core Curriculum (TNCC)
• Certification in Emergency Nursing (CEN)
• Pengetahuan ttg kebijakan intradepartemen
• Pemahaman ttg pelayanan kedaruratan setempat
• Keterampilan pengkajian yang tepat
• Keterampilan dalam berkomunikasi, interpersonal,
decision making
 Kendala saat melakukan Triase:
• Hanya berkonsentrasi pada keluhan yang ada ( pasien
cedera >>> tidak ditanyakan penyebab jatuhnya)
• Tidak bersikap subjektif (mengabaikan pasien karena
terlalu sering datang ke UGD, mendahulukan pasien
keluarga/teman)
• Perhatian teralih akibat jumlah pasien yang terlalu
banyak
• Membiarkan perilaku pasien sebagai faktor penentu
dalam pengambilan keputusan (memprioritaskan
pemeriksaan pada pasien yang “rewel” tapi kondisinya
stabil dibandingkan dengan pasien yang diam tapi
kondisinya lebih gawat)
 Telephone Triage
• Telephone triage is the practice of
conducting a verbal interview to
assess a patient’s health status and
to offer recomendation for treatment
and referral
• The goal is appropriate patient
referral to the appropriate level of
care within an appropriate period of
time
 Telephone Triage
• Membantu pasien yang meminta
pertolongan
• Membutuhkan waktu yang lama dan
sulit menentukan kebutuhan pasien
terkait kondisinya
• Perawat/petugas yang menerima telepon
sulit menentukan diagnosa >>> apa yang
dipikirkan mungkin berbeda dengan
kondisi pasien sesungguhnya
 Who Is Doing The Triage?
• Receptionists
• Medical Assistants
• Licensed Practical Nurses
• Registered Nurses
• Nurse Practitioners
• Physician Assistants
• Physicians
 Telephone Triage
• Other risk : wrong advice, incorrect assessment,
incomplete collection of data, caller mistrust or
missunderstanding, and poor documentation
• Legal implications >>> opinion is incorrect
• Nurses must use the nursing process and must
not make medical diagnoses
 Telephone Triage
• Komponen dalam triase telepon (ENA,1998):
- Perawat profesional terdaftar dengan pendidikan
khusus dan berpengalaman
- Pendidikan berkelanjutan yang diwajibkan bagi
staf pelayanan
- Protokol jelas
- Kebijakan dan prosedur yang dikembangkan
- Program perbaikan mutu yang berkelanjutan

Setiap panggilan telepon dan rekomendasi --- harus

didokumentasikan
 AAACN 2007 Statement
• Telephone triage does not involve making
diagnoses—nursing or medical—by phone
• Telenurses do not diagnose but rather collect
sufficient data related to the presenting problem
and medical history, match the symptom pattern
to the protocol, and assign acuity
• Telephone triage aids in getting the patient to
the right level of care with the right provider in
the right place at the right time.