BAB IV

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA BY. NY. RD USIA 15 HARI KEHAMILAN

NEONATUS KURANG BULAN SESUAI MASA KEHAMILAN DENGAN
NEONATAL PNEUMONIA DI RUANG INFEKSI PERINATOLOGI RUMAH SAKIT
DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Tanggal/Waktu MRS : Minggu, 01 April 2018/ 03.34 WIB

Tanggal/Waktu MRP : Minggu, 01 April 2018/ 03.34 WIB
Hari/ tanggal Pengkajian : Senin, 16 April 2018
Waktu : 09.15 WIB
Tempat : Ruang Perinatologi RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
No. Rekam Medik : 113872XX

I. Pengkajian Data
A. Data Subjektif
1. Identitas Bayi
Nama Bayi : By. Ny. R D
Usia Kronologis : 16 hari
Usia Koreksi : 30 Minggu 1 hari Kehamilan
Tanggal Lahir : 01 April 2018
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. Identitas Orang tua
Nama ibu : Ny. R D Nama Suami : Tn. A
Usia : 34 tahun Usia : 43 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tumpang, Malang
3. Alasan datang
Ibu datang sendiri langsung ke RSSA tanpa melalui bidan sampai di UGD
sejak pukul 01.00 WIB Sabtu, 31 Maret 2018, ibu datang dengan pembukaan
8, ibu merasakan kenceng-kenceng sejak pukul 21.00 WIB. Ibu datang
karena bayinya kembar 3 pada saat dilakukan USG dibidan 1 bulan yang lalu
25 Februari 2018. Bayi lahir secara spontan a/i GIVP2002Ab100 UK 28-30
Minggu G/H/H/H + Partus Prematurus + Kala I Fase Aktif + Riwayat SC pada
pukul 01.43, Minggu, 01 April 2018. Ibu sampai di ruang perinatologi hari
Minggu, 01 April 2018 pukul 03.34.
4. Keluhan utama
Bayi terlihat lemah, sesak (+)
5. Riwayat Penyakit Sekarang
Minggu, 01 April 2018
Bayi lahir tidak langsung menangis, sesak (+), AS 3-5-7, terdapat retraksi
dinding dada pada saat bernafas, anemis (-), demam (-). Pada saat baru lahir
dilakukan resusitasi pada bayi. Pada saat tiba di ruang perinatologi, bayi
diberikan terapi
 O2 Single nasal Prong PEEP 7 cm 10 lpm
 IVFD D10 72 cc/jam
 Intravenous Injection
Ampicilin sulbactam 2 x 45 mg
Gentamisin 1 x 4,5 mg
Aminofilin loading 6 mg
 Intramuscular Injection
Vit K 1 mg
 Salep mata chlorampenicol
 Diet per OGT: TF 8 x 1,5 cc
 Pemberian surfaktan (Keluarga positif menolak karena biaya)
Selama di rawat di rumah sakit bayi kejang (-), demam (-) dan sianosis (-).
Pemberian antibiotik Ampicilin sulbactam terakhir diberikan tanggal 11 April
2018.
 Tanggal 04 April 2018 bayi menggunakan O2 CPAP PEEP 7cm FiO2
30%, lalu pada tanggal 07 April 2018 bayi mendapatkan O2 CPAP PEEP 6
cm FiO2 30% dan dilanjutkan O2 CPAP PEEP 5 cm fiO2 25% pada tanggal
14 April 2018. Pada 15 April 2018 bayi sudah menggunakan nasal kanul 0,5
lpm.
6. Riwayat Pernikahan orang tua
Menikah satu kali, lamanya 14 tahun
7. Riwayat Prenatal
Selama kehamilannya, ibu rutin melakukan pemeriksaan setiap bulannya. Ibu
mengetahui bayinya kembar 3 pada saat dilakukan USG dibidan 1 bulan
yang lalu 25 Februari 2018, saat hamil ibu tidak pernah demam, ibu juga
tidak memiliki penyakit seperti kencing manis, darah tinggi. Riwayat
kesehatan ibu selama hamil ruam merah (-), penggunaan obat diluar bidan (-
), pijat oyok (-) berat badan naik 10 kg selama melahirkan. Namun, selama 1
bulan sebelum persalinan ibu mengalami keputihan.
8. Riwayat Natal
Ibu melahirkan di IGD RSSA Bayi lahir secara spontan a/i GIVP2002Ab100 UK
28-30 Minggu G/H/H/H + Partus Prematurus + Kala I Fase Aktif + Riwayat
SC pada pukul 01.43, Minggu, 01 April 2018.
9. Riwayat Neonatal
Bayi lahir tidak langsung menangis, AS 3-5-7 sesak (+), sianosis (-) berat
lahir 902 gram, panjang badan 35 cm, ketuban jernih dengan 2 korion dan 3
amnion. Bayi baru lahir dilakukan langkah perawatan rutin
 Hangatkan dibawah infant warmer
 Bungkus dengan plastik
 Isap lender dari mulut lalu hidung
 Rangsang taktil (HR 80 x/mnt), lanjut VTP 15 detik (HR: 110 x/menit),
dilanjutkan dengan pemasangan O2 single prong PEEP 7 cm 10 lpm
(HR 116 x/menit, SPO2: 96%, dan RR 58 x/mnt).
10. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit seperti diabetes melitus dan darah tinggi,
namun memiliki keturunan asma. Keluarga dari ayah bayi memiliki keturunan
 darah tinggi dan stroke. Pada keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
menular seperti batuk lama hingga berdarah.
11. Pola Pemenuhan kebutuhan Sehari-hari
Pola Saat ini
Pola Nutrisi Di rumah sakit bayi diberikan ASI + HMF setiap 3 jam,
sebanyak 8 cc menggunakan OGT. Terkadang bayi
diberikan susu formula khusus BBLR jika ASI tidak ada
dalam persediaan.
Retensi lambung : (-)
Muntah : (-)
Habis : (+)
Pola Istirahat Bayi tidur jika tidak minum susu, bayi dibangunkan
setiap 3 jam untuk diberikan susu.
Pola Eliminasi Bayi BAB (+) 1 x/hari, BAK (+) pampers diganti 3 x/hari
dan cukup penuh
Pola Aktivitas Bayi di dalam incubator, bayi tidak banyak bergerak,
aktifitas lemah, saat menangis tangisannya lemah
terkadang bayi lupa bernafas sehingga harus sering
dibangunkan.
Pola Personal Bayi diseka 3 kali sehari oleh petugas jaga. Bayi
Hygiene digantikan popoknya setiap kali popok sudah basah
dan setiap kali BAB popok selalu diganti. Oral hygiene
dilakukan sesuai kebutuhan bayi

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran : composmentis (GCS : 4 5 6)
c. TTV
Pemeriksaan Batas Normal Hasil saat ini
Denyut jantung 120 – 160 kali/menit 160 kali/menit
Pernapasan 40-60 kali/menit 60 kali/menit
 Suhu 36,5oC – 37,5oC 386C
SpO2 88% - 92% 97 %

d. Down Score
Penilaian 0 1 2 Skor
Laju <60 x/menit 60-80 x/menit >80 x/menit 1
pernafasan
Sianosis Tidak ada Tidak ada Perlu 40% 0
dengan 40% FiO2
FiO2
Retraksi Tidak ada Ringan Berat 0
Merintih Tidak ada Sedikit Jelas 0
Udara Masuk Baik Menurun Sangat 0
buruk
Jumlah 1

2. Pemeriksaan Antropometri
- BB : 902 gram
- PB : 35 cm
- LK : 25 cm
- LD : 22 cm
- LLA : 4 cm
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Kepala tampak simetris, tidak terlihat adanya caput dan
molase. Fontanel anterior tidak teraba menonjol dan
masih belum menutup, tidak ada cefal hematoma dan
tidak teraba fraktur pada tulang tengkorak.

b. Muka : Muka terlihat simetris, tidak terlihat adanya facial palsy

. dan tidak teraba adanya bengkak pada mulut bayi.

c. Mata : Mata bayi simetris kanan dan kiri, sejajar dengan

telinga. Reflek pupil bayi bagus +/+ dan sklera bayi
 tidak terlihat kuning -/-.

d. Hidung : Nares paten bayi utuh, dan hidung bayi terlihat bersih
tidak ada mengluaran cairan.

e. Mulut : Mulut bayi terlihat normal tidak terlihat adanya

peradangan maupun labioschizis, labiopalatoschizis
maupun palatoschizis pada mulut bayi terbasang OGT
6 Fr dan tidak ada pengluaran saliva berlebihan.

Reflek fisiologis

 Rooting : (-)

 Sucking : (-)

f. Leher : Leher bayi tidak teraba adanya pembengkakan, tidak

terlihat adanya hematoma, tidak ada kelainan pada
leher seperti webbed neck dan tortocollis.

Reflek Fisiologis

 Tonic neck : (-)

g. Klavikula : Tidak terba fraktur pada kedua tulang klavikula.

h. Dada : Lingkar dada lebih kecil dari lingkar kepala, tidak

terlihat adanya tarikan dinding dada, tulang rusuk bayi
terlihat, bayi tidak batuk. Ronchi =/=, wheezing =/=

i. Abdomen :  Inspeksi :
Abdomen terlihat sedikit menonjol, bayi bernafas
menggunakan perutnya.

 Auskultasi
Bising usus sudah terdengar 4 kali dalam 1 menit

 Palpasi
Tidak ditemukan masa abnormal pada saat
 dilakukan palpasi,

j. Ekstermitas : Jari masing masing tangan kanan dan kiri adalah 5.

Jari kaki kanan dan kiri juga 5. Tangan dan kaki
simetris dan sama panjang antara kanan dan kiri.
Ekstermitas bayi fleksi, sianosis =/=. Pada lengan kiri
bayi terpasang abocath ukuran 22G terpasang infus
CN 12,5% + KCl 2,4% 0,9 cc + Ca glukonas 10% 0,9
cc yang diatur tetesannya 3 cc/jam (72 cc/hari).

Reflek fisiologis bayi

 palmar grasp : (+/+) lemah

 plantar grasp : (-/-)

 babinski : (-/-)

k. Genetalia : Penis terlihat kecil dan skrotum belum turun, terlihat

adanya meatus urinarius ditengah tengah ujung penis.
BAK (+)

l. Spinal : Pada punggung terlihat normal, lurus, dan tidak ada

luka maupun benjolan.

m. Anus : Anus (+) BAB (+)

n. Kulit : Kulit terlihat tipis, transparan, tidak pucat, lemak

subkutan sedikit, kulit tidak tampak kebiruan, dan tidak
kuning, turgor kulit agak kurang kembali dalam 2 detik
serta lemak subkutan kurang dan tidak ada ruam kulit
terutama pada bagian genetalia.

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 16 April 2018

JENIS PEMERIKSAAN HASIL dan SATUAN NILAI RUJUKAN BAYI
NORMAL
HEMATOLOGI
a. Hemoglobin (HGB) 9,50 g/dL 13,4 – 17,7 g/dL
b. Eritrosit (RBC) 2,63 106/µL 4,0 – 5,5 106/µL
c. Leukosit (WBC) 11,87 103/µL 4,3 – 10,3 103/µL
d. Hematokrit 25,60 % 40 – 47 %
e. Trombosit (PLT) 48 103/µL 142 – 424 103/µL
f. MCV 97,30 fL 80 – 93 fL
g. MCH 36,10 pg 27 – 31 pg
h. MCHC 37,10 g/dL 32 – 36 g/dL
i. RDW 16,20 % 11,5 – 14,5 %
3
j. NRBC Absolute 0,02 10 /µL
k. NRBC Percent 0,2 %
l. Hitung jenis
Eosinofil 0,6 % 0–4%
Basofil 0,1 % 0–1%
Neutrofil 66,0 % 51 – 67 %
Limfosit 29,2 % 25 – 33 %
Monosit 4,1 % 2–5%
Immature granulosite 0,20 %
(%)
Immatre Granulosit 0,02 103/µL
ELEKTROLIT
Kalsium (Ca) 8,9 mg/dL 7,6 – 11,0
Natrium (Na) 130 mmol/L 136 – 145 mmol/L
Kalium (K) 4,06 mmol/L 3,5 – 5,0 mmol/L
Klorida (Cl) 109 mmol/L 98 – 106 mmol/L

Tanggal 5 April 2018

Pemeriksaan radiologi:
Foto Thorax AP
 Cor : Bentuk, ukuran, posisi normal
Aorta : Dilatasi (-)/ elongasi (-). Kalsifikasi (-)
Trachea : Di tengah
Pulmo : Corakan vascular normal. Hilus D/S normal.
Tampak infiltrate pada paracardial kanan
dan suprahilar kiri
Sudut costophrenicus : Lancip
D/S
Hemidiaphragma D/S : Dome shaped
Skeleton : Normal
Soft tissue : Normal
Kesimpulan :
Suspect neonatal pneumonia
Tanggal 5 April 2018
Kultur darah
Pada hasil pemeriksaan kultur darah tidak ditemukan adanya pertumbuhan
koloni kuman (aerob).
Advice Dokter Spesialis
 O2 nasal kanul 0,5 lpm
 IVFD Infus CN 12,5% + KCl 2,4 % 0,9 cc + Ca Gluconas 10%
0,9 cc selama 1 jam sebanyak 3 cc (72 cc/hari)
 Diet ASI TF 8 x 8 cc
 Injection Intravenous
Aminosteril Infant 6 % 45 cc
Lipid 20% 13 cc
Aminofilin 3 x 2 mg
Paracetamol 4 x 10 mg (K/P)
 Per Oral
Eritromisin 3 x 4 mg
Nystatin 3 x 1 cc
II. INTERPRETASI DATA DASAR
 Dx : bayi usia koreksi 30 minggu 1 hari kehamilan dengan neonatal
pneumonia.
 Ds
- Ibu melahirkan secara spontan pada tanggal 01 April 2018 jam 01.43 WIB.
- Ibu melahirkan saat usia kehamilan 28-30 minggu
- HPHT 02 September 2018 dan HPL 09 Juni 2018
- Berat lahir bayi 902 gram, PB 35 cm
 Do
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
Denyut jantung : 160 kali/menit
Pernapasan : 60 kali/menit
Suhu : 380C
Kulit : Tidak terlihat kuning maupun biru, akral hangat.
Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung.
Abdomen : tidak teraba keras, terlihat bergerak saat bernafas
Dada :Tidak ada tarikan dinding dada, nafas regular, ronchi =/=, wheezing
=/=, bayi tidak mengalami batuk.
Ekstremitas : akral hangat, tidak tampak kebiruan. Pada punggung tangan
terpasang Infus CN 12,5% + KCl 2,4 % 0,9 cc + Ca Gluconas 10% 0,9 cc
selama 1 jam sebanyak 3 cc (72 cc/hari)
Pemeriksaan Penunjang:
 Pemeriksaan Laboratorium:
HEMATOLOGI
a. Hemoglobin (HGB) 9,50 g/dL 13,4 – 17,7 g/dL
b. Eritrosit (RBC) 6
2,63 10 /µL 4,0 – 5,5 106/µL
c. Leukosit (WBC) 11,87 103/µL 4,3 – 10,3 103/µL
d. Hematokrit 25,60 % 40 – 47 %
e. Trombosit (PLT) 48 103/µL 142 – 424 103/µL
  Kultur darah
Pada hasil pemeriksaan kultur darah tidak ditemukan adanya pertumbuhan
koloni kuman(aerob).
 Pemeriksaan radiologi:
Foto Thorax AP
Cor : Bentuk, ukuran, posisi normal
Aorta : Dilatasi (-)/ elongasi (-). Kalsifikasi (-)
Trachea : Di tengah
Pulmo : Corakan vascular normal. Hilus D/S normal.
Tampak infiltrate pada paracardial kanan
dan suprahilar kiri
Sudut costophrenicus : Lancip
D/S
Hemidiaphragma D/S : Dome shaped
Skeleton : Normal
Soft tissue : Normal
Kesimpulan :
Suspect neonatal pneumonia

 Masalah : berat badan rendah

 Kebutuhan : menjaga kehangatan, mengatur intake nutrisi bayi, dan
observasi TTV bayi.

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

BBLR : Hipotermia
Neonatal Pneumonia : Hipoksia

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

BBLR : Perawatan dalam inkubator
Neonatal Pneuminua : Pemberian oksigenasi

V. INTERVENSI
Tujuan : setelah dilakukan kolaborasi asuhan kebidanan dalam 3 hari,
diharapkan keadaan bayi membaik perut bayi tidak distended, BAB minimal
1x/hari, HR: 120 – 160 x/menit, RR: 40 – 60 x/menit, Suhu: 36,5oC – 37,5oC dan
saturasi oksigen: 88% - 92% serta dalam pemeriksaan penunjang tidak
ditemukan kultur bakteri patogen.
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama satu shift jaga (7 jam) tanda-
tanda vital bayi tetap dalam batas normal yaitu suhu: 36,5oC – 37,5oC, Saturasi
O2: 88-92%, Respiratory rate: 40-60 x/menit.
Rencana asuhan yang dapat dilakukan pada bayi dengan Neonatal
Pneumonia adalah sebagai berikut :
1. Mencuci tangan 6 langkah.
R/ mencuci tangan merupakan jalan yang paling efektif untuk
membantu melindungi perkembangan organisme yang dapat
menyebabkan infeksi pada pasien (Taylor, 2012)
2. Berikan oksigen pada bayi!
R/ Pemberian oksigen pada bayi dengan neonatal pneumonia
merupakan prosedur yang masuk dalam pentalaksanaa neonatal
pneumonia (Lawn, 2018)
3. Observasi pemberian cairan infus pada bayi!
R/ Pemenuhan nutrisi dan cairan pada bayi dengan berat lahir sangat
rendah dapat diberikan juga secara intravena seperti pemberian lipid
(Salama, 2015).
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
medikamentosa!
R/ Tidak ada pengobatan khusus yang dipublikasikan dalam
penanganan neonatal pneumonia namun terdapat beberapa
penatalaksanaan untuk neonatal sepsis. Beberapa penatalaksanaan
yang didapat diberikan adalah pemberian antibiotik dan oksigenasi.
Pemberian antibiotik dalam penatalaksanan pneumonia neonatal
merupakan salah satu tatalaksana yang di rekomendasikan oleh
WHO (Duke, 2018).
5. Kolaborasi dengan profesi gizi dalam pemenuhan nutrisi bayi!
 R/ Pemenuhan nutrisi pada bayi premature merupakan faktor yang
sangat penting dalam mengurangi mortalitas pada bayi disamping
asuhan intensif yang lain. Bayi premature biasanya membutuhkan
bantuan alat dalam pemenuhan nutrisinya karena sering terjadi
aspirasi (Lawn, 2013).
6. Perawatan bayi sehari-hari dengan menjaga kehangatan dan
personal hygiene bayi!
R/ Bayi premature memerlukan asuhan yang ekstra dalam
pencegahan infeksi dan hipotermia. Bayi premature memiliki risiko
kematian yang tinggi jika mengalami infeksi. Suhu tubuh bayi
premature lebih cepat menurun karena sirkulasi yang masih belum
sempurna dan lemak yang sedikit (Lawn, 2013).
7. Observasi tanda-tanda vital bayi!
R/ pemantauan kondisi umum bayi dan juga tanda-tanda vital
dilakukan setiap saat yaitu untuk mengetahui kondisi bayi secara
objektif dan untuk penentuan langkah selanjutnya.

VI. PENATALAKSANAAN
1. Mencuci tangan 6 langkah menggunakan sabun dan
mengeringkannya menggunakan handuk atau tissue.
2. Melakukan pemberian O2 melalui nasal kanul sebanyak 0,5 lpm
3. Melakukan observasi pemberian cairan infus dengan infus pump
Infus CN 12,5% + KCl 2,4 % 0,9 cc + Ca Gluconas 10% 0,9 cc
selama 1 jam sebanyak 3 cc (72 cc/hari).
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
medikamentosa yang sesuai dengan jenis bakteri yaitu IV
aminofilin 2 mg dan paracetamol 10 mg, PO Eritromisin 4 mg dan
nystatin 1 cc pukul 09.00
5. Memberikan asupan nutrisi bayi berupa ASI + HMF TF 8 cc melalui
OGT.
6. Merawat bayi dengan menyeka bayi dan menggantikan popoknya,
mempertahankan suhu tubuh bayi dengan meletakkan bayi dalam
inkubator dan melakukan setting suhu inkubator 35oC.
 7. Mengobservasi tanda-tanda vital pada bayi dengan memperhatikan
layar monitor yang terhubung dengan bayi HR: 160 x/menit, RR: 60
x/menit, Suhu: 38,6oC, SPO2: 97%.

VII. EVALUASI
Tanggal : 16 April 2018
Pukul : 12.00
S:-
O:
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
Denyut jantung : 160 kali/menit
Pernapasan : 60 kali/menit
Suhu : 37,60C
Kulit : Tidak terlihat kuning maupun biru, akral hangat.
Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung.
Abdomen : tidak teraba keras, terlihat bergerak saat bernafas
Dada :Tidak ada tarikan dinding dada, nafas regular, ronchi =/=, wheezing
=/=, bayi tidak mengalami batuk.
Ekstremitas : akral hangat, tidak tampak kebiruan. Pada punggung tangan
terpasang Infus CN 12,5% + KCl 2,4 % 0,9 cc + Ca Gluconas 10% 0,9 cc
selama 1 jam sebanyak 3 cc (72 cc/hari)

A : Bayi usia koreksi 30 minggu 1 hari kehamilan Dengan neonatal pneumonia

P:
1. Tangan telah dicuci menggunakan 6 langkah menggunakan sabun dan
mengeringkannya menggunakan handuk atau tissue.
2. Bayi telah dipasang nasal kanul 0.5 lpm
3. Pemberian cairan infus dengan infus pump Infus CN 12,5% + KCl 2,4 %
0,9 cc + Ca Gluconas 10% 0,9 cc selama 1 jam sebanyak 3 cc (72
cc/hari).
4. Kolaborasi telah dilakukan dengan dokter dalam pemberian terapi
medikamentosa yang sesuai dengan jenis bakteri yaitu IV aminofilin 2
 mg dan paracetamol 10 mg, PO Eritromisin 4 mg dan nystatin 1 cc
pukul 09.00.
5. Bayi telah diberi minum ASI + HMF TF sebanyak 8 cc pada pukul 08.00
WIB
6. Bayi telah dirawat dengan menyeka bayi dan mengganti popok, serta
mempertahankan suhu tubuh bayi dengan meletakkan bayi dalam
inkubator dan suhu inkubator telah di setting 35oC
7. Tanda-tanda vital bayi dalam batas normal yaitu HR: 160 x/menit, RR: 60
x/menit, Suhu: 38,6oC, SPO2: 97%. Telah diobservasi dan dicatat dalam
buku dokumentasi.
.
Catatan Perkembangan I
Hari/ tanggal : Selasa, 17 April 2018
Waktu : 11.00 WIB
Tempat : Ruang Perinatologi RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
S:-
O:
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
Denyut jantung : 148 kali/menit
Pernapasan : 62 kali/menit
Suhu : 370C
SPO2 : 96%
Kulit : Tidak terlihat kuning maupun biru, akral hangat.
Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung.
Abdomen : tidak teraba keras, terlihat bergerak saat bernafas
Dada :Tidak ada tarikan dinding dada, nafas regular, ronchi =/=, wheezing
=/=, bayi tidak mengalami batuk
Genetalia : BAB (+) BAK (+)
 Down score
Penilaian 0 1 2 Skor
Laju <60 x/menit 60-80 x/menit >80 x/menit 1
pernafasan
Sianosis Tidak ada Tidak ada Perlu 40% 0
dengan 40% FiO2
FiO2
Retraksi Tidak ada Ringan Berat 0
Merintih Tidak ada Sedikit Jelas 0
Udara Masuk Baik Menurun Sangat 0
buruk
Jumlah 1

A : Bayi usia koreksi 30 minggu 2 hari kehamilan Dengan Neonatal

Pneumonia
P:
1. Merawat bayi dengan menyeka bayi dan mengganti popoknya.
E/ bayi telah dirawat jam 08.25 WIB. BAK (+), BAB (+).
2. Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan meletakkan bayi dalam
inkubator dan melakukan setting suhu inkubator.
E/ bayi berada dalam inkubator, suhu tubuh bayi 370C.
3. Melakukan observasi pemberian oksigen melalui nasal kanul 0,3 lpm
E/ nasal kanul telah terpasang dengan baik diatur menjadi 0.3 lpm pada
pukul 05.00 WIB.
4. Memberikan minum ASI + HMF TF 8 cc/OGT
E/ bayi telah diberi minum pukul 08.00 WIB
5. Memberikan terapi per oral Eritromisin 4 mg dan nystatin 1 cc
E/ Eritromisin 4 mg dan nystatin 1 cc telah diberikan pukul 09.00 melalui
selang OGT.
6. Memberikan injeksi aminofilin 2 mg per IV.
E/ Aminofilin 2 mg telah diinjeksikan jam 09.00 WIB secara IV.
 7. Melakukan observasi pemberian cairan infus
E/ infus pump Infus CN 12,5% + KCl 2,4 % 0,9 cc + Ca Gluconas 10% 0,9
cc selama 1 jam sebanyak 3 cc (72 cc/hari).
8. Mengobservasi tanda-tanda vital pada bayi dengan memperhatikan layar
monitor yang terhubung dengan bayi.
E/ Tanda-tanda vital bayi dalam batas normal yaitu HR: 148 x/menit, RR:
62 x/menit, Suhu: 37oC, SPO2: 96%.Telah diobservasi dan dicatat dalam
buku dokumentasi.

Catatan Perkembangan II
Hari/ tanggal : Selasa, 17 April 2018
Waktu : 11.00 WIB
Tempat : Ruang Perinatologi RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
S:-
O:
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
Denyut jantung : 148 kali/menit
Pernapasan : 62 kali/menit
Suhu : 370C
SPO2 : 96%
Kulit : Tidak terlihat kuning maupun biru, akral hangat.
Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung.
Abdomen : tidak teraba keras, terlihat bergerak saat bernafas
Dada :Tidak ada tarikan dinding dada, nafas regular, ronchi =/=, wheezing
=/=, bayi tidak mengalami batuk
Genetalia : BAB (+) BAK (+)
Ekstremitas : akral hangat, tidak tampak kebiruan. Pada punggung tangan
terpasang Infus CN 12,5% + KCl 2,4 % 0,9 cc + Ca Gluconas 10% 0,9 cc
selama 1 jam sebanyak 3 cc (72 cc/hari).
 Down score
Penilaian 0 1 2 Skor
Laju <60 x/menit 60-80 x/menit >80 x/menit 1
pernafasan
Sianosis Tidak ada Tidak ada Perlu 40% 0
dengan 40% FiO2
FiO2
Retraksi Tidak ada Ringan Berat 0
Merintih Tidak ada Sedikit Jelas 0
Udara Masuk Baik Menurun Sangat 0
buruk
Jumlah 1

A : Bayi usia koreksi 30 minggu 3 hari kehamilan Dengan Neonatal

Pneumonia
P:
1. Merawat bayi dengan menyeka bayi dan mengganti popoknya.
E/ bayi telah dirawat jam 08.25 WIB. BAK (+), BAB (+).
2. Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan meletakkan bayi dalam
inkubator dan melakukan setting suhu inkubator.
E/ bayi berada dalam inkubator, suhu tubuh bayi 370C
3. Melakukan observasi pemberian oksigen melalui nasal kanul 0,3 lpm
E/ nasal kanul telah terpasang dengan baik diatur menjadi 0.3 lpm pada
pukul 05.00 WIB.
4. Memberikan minum ASI + HMF TF 10 cc/OGT
E/ bayi telah diberi minum pukul 08.00 WIB
5. Memberikan terapi per oral Eritromisin 4 mg dan nystatin 1 cc
E/ Eritromisin 4 mg dan nystatin 1 cc telah diberikan pukul 09.00 melalui
selang OGT.
6. Memberikan injeksi aminofilin 2 mg per IV.
E/ Aminofilin 2 mg telah diinjeksikan jam 09.00 WIB secara IV.
7. Melakukan observasi pemberian cairan infus
E/ infus pump Infus CN 12,5% + KCl 2,4 % 0,9 cc + Ca Gluconas 10% 0,9
cc selama 1 jam sebanyak 3 cc (72 cc/hari).
8. Mengobservasi tanda-tanda vital pada bayi dengan memperhatikan layar
monitor yang terhubung dengan bayi.
E/ Tanda-tanda vital bayi dalam batas normal yaitu HR: 148 x/menit, RR:
62 x/menit, Suhu: 37oC, SPO2: 96%.Telah diobservasi dan dicatat dalam
buku dokumentasi.

Catatan Perkembangan III

Hari/ tanggal : Rabu, 18 April 2018
Waktu : 11.00 WIB
Tempat : Ruang Perinatologi RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
S:-
O:
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
Denyut jantung : 150 kali/menit
Pernapasan : 64 kali/menit
Suhu : 370C
SPO2 : 97%
Kulit : Tidak terlihat kuning maupun biru, akral hangat.
Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung.
Abdomen : tidak teraba keras, terlihat bergerak saat bernafas
Dada :Tidak ada tarikan dinding dada, nafas regular, ronchi =/=, wheezing
=/=, bayi tidak mengalami batuk
Genetalia : BAB (+) BAK (+)
Ekstremitas : akral hangat, tidak tampak kebiruan. Pada punggung tangan
terpasang Infus CN 12,5% + KCl 2,4 % 0,9 cc + Ca Gluconas 10% 0,9 cc
selama 1 jam sebanyak 3 cc (72 cc/hari)
 Down score
Penilaian 0 1 2 Skor
Laju <60 x/menit 60-80 x/menit >80 x/menit 1
pernafasan
Sianosis Tidak ada Tidak ada Perlu 40% 0
dengan 40% FiO2
FiO2
Retraksi Tidak ada Ringan Berat 0
Merintih Tidak ada Sedikit Jelas 0
Udara Masuk Baik Menurun Sangat 0
buruk
Jumlah 1

A : Bayi usia koreksi 30 minggu 4 hari kehamilan Dengan Neonatal

Pneumonia
P:
1. Merawat bayi dengan menyeka bayi dan mengganti popoknya.
E/ bayi telah dirawat jam 08.25 WIB. BAK (+), BAB (+).
2. Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan meletakkan bayi dalam
inkubator dan melakukan setting suhu inkubator.
E/ bayi berada dalam inkubator, suhu tubuh bayi 370C.
3. Memberikan minum ASI + HMF TF 10 cc/OGT
E/ bayi telah diberi minum pukul 08.00 WIB
4. Memberikan terapi per oral Eritromisin 4 mg dan nystatin 1 cc
E/ Eritromisin 4 mg dan nystatin 1 cc telah diberikan pukul 09.00 melalui
selang OGT.
5. Memberikan injeksi aminofilin 2 mg per IV.
E/ Aminofilin 2 mg telah diinjeksikan jam 09.00 WIB secara IV.
6. Melakukan observasi pemberian cairan infus
E/ infus pump Infus CN 12,5% + KCl 2,4 % 0,9 cc + Ca Gluconas 10% 0,9
cc selama 1 jam sebanyak 3 cc (72 cc/hari).
7. Mengobservasi tanda-tanda vital pada bayi dengan memperhatikan layar
monitor yang terhubung dengan bayi.
E/ Tanda-tanda vital bayi dalam batas normal yaitu HR: 150 x/menit, RR:
64 x/menit, Suhu: 37oC, SPO2: 97%.Telah diobservasi dan dicatat dalam
buku dokumentasi.