PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jln. Gelatik No. I Sawah Lama Ciputat – Tangerang Selatan Telp. (021) 747 00060
https://puskesmaskpsawah.wordpress.com

BERITA ACARA
PENDISTRIBUSIAN KARTU BPJS (KIS) PBI DARI PMKS
Nomor :
Pada hari ini Rabu Tanggal Empat Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas.
Puskesmas Kampung Sawah telah melaksanakan pendistribusian Kartu BPJS (KIS) PBI dari
pmks dengan hasil sbb :

1. Jumlah Kartu yang diterima dari Dinas Kesehatan : 515 Kartu

2. Jumlah Kartu yang telah didistribusikan : 470 Kartu

3. Jumlah Kartu yang dikembalikan (terlampir) : 45 Kartu

a. Peserta Meninggal : 4 Kartu

 b. Peserta Sudah memiliki BPJS PBI : 0 Kartu
c. Peserta tidak ditemukan pada alamat kartu : 41 Kartu
d. Peserta sudah pindah rumah : 0 Kartu
e. Kartu BPJS tidak sesuai dengan Penerima : 0 Kartu

Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Tangerang Selatan, 14 Februari 2018

 Kuasa Penguna Anggaran/ KPA

Muhada Castra Dypura, SKM.,M.Si

NIP. 19660414 198902 1 004
Lampiran :

Berita acara pendistribusian kartu BPJS (KIS) PBI dari PMKS

DAFTAR KARTU PESERTA BPJS (KIS) PBI YANG DIKEMBALIKAN

No NAMA NIK NOMOR KARTU ALAMAT KETERANGAN

1 TIDAK
DITEMUKAN
2 MADINAH 3674032510580002 0002138856322 KP. KEBANTENAN RT TIDAK
4 RW 8 DITEMUKAN
3 ABDUL ROHIM 3674031212850009 0002138852891 JL. PD. SERUT I RT 1 TIDAK
 RW 10 DITEMUKAN
(LUAR WILAYAH)
4 JOHAN SAPUTRA 3674030306880001 0002138853385 JL. RAYA PDK AREN PINDAH RUMAH
RT 1 RW 5
5 KUNIYATI 3674034407840015 0002138857108 JL. PUSKESMAS RT 3 PINDAH RUMAH
RW 11
6 MARDIAH 3674035308720003 0002138854825 PONDOK AREN RT 3 PINDAH RUMAH
RW 11
7 SUMINI 3674056411560002 0002138873883 JL. SANDRATEX I RT PINDAH RUMAH
2 RW 1
8 MUSIAH 3674035607520006 0002138858785 JL. JOMBANG RAYA MENINGGAL
RT 2 RW 3
9 EMI 3674035101580003 0002138855534 JL. PDK AREN RT 3 MENINGGAL
 RW 1
10 MURAN 3674030510630001 0002138855207 KP. KEBANTENAN RT MENINGGAL
4 RW 8
11 DAMIRI 3674031501560001 0002138854803 JL. PUSKESMAS MENINGGAL
PONDOK AREN RT 4
RW 11
12 ENTONG HASAN 3674030301640001 0002138853576 GG. MUSHOLLA MENINGGAL
NURUL HUDA RT 4 (KARTU SUDAH
RW 1 DITERIMA
KELUARGA
13 NAALIH 3674031705440002 0002138854735 JL. PDK AREN RT 1 MENINGGAL
RW 2 (KARTU SUDAH
DITERIMA
 KELUARGA

Tangerang Selatan, 14 Februari 2018

Kuasa Penguna Anggaran/ KPA

Muhada Castra Dypura, SKM.,M.Si

NIP. 19660414 198902 1 004