FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami menjamin
kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata akan digunakan untuk
tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial. Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan
di PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu
untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana tujuan
nya untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan.

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Petunjuk pengisian!

Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut :

Score 1 : Tidak Memuaskan

Score 2 : Kurang Memuaskan

Score 3 : Memuaskan

Score 4 : Sangat Memuaskan

No. URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN
1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu 1 2 3 4
2. Kedisiplinan Petugas dalam memberikan pelayanan
3. Penampilan Petugas dalam bertugas menggunakan
seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi bersih
dan sopan
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami kesulitan
5. Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan Rumah Sakit
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pelanggan
10. Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan peserta dengan hormat dan sopan
SCORE :
Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :