DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a. DEMOGRAFI
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Alamat : Karangan RT03/04 Karanganyar
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.S
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pekerja Swasta
Alamat : Karangan RT03/04 Karanganyar
Hubungan dengan Klien : Suami

b. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri post sectio caesarea
2. Riwayat Kesehatan sekarang
Klien merupakan ibu hamil pada tanggal 4 april 2017 datang ke dokter untuk
melakukan kontrol kandungan 39 minggu tanpa rujukan dari bidan kemudian
dokter menyarankan untuk rawat inap dan dilakukan operasi sectio caesear pada
tanggal 5 April 2017 dengan diangnosis doker disporposi sefalo pelvik.
3. Riwayat Kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit menular dan menurun.

c. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Eliminasi
 Klien mengatakan pada saat sebelum sakit dia melakukan BAK/BAB sendiri
tanpa bantuan untuk kekamar mandi namun setelah dilakukan operasi klien
mengatakan perlu bantuan untuk kekamar mandi karena nyeri di luka bekas
operasi.
2. Pola Aktivitas Latihan
Hasil pengkajian aktivitas latihan klien mengatakan pada saat hamil dalam
aktivitas sehari hari seperti makan, minum, toileting, mobilitas dari tempat tidur,
maupun berpindah tidak memerlukan bantuan dari orang lain. Setelah melahirkan
klien mengatakan dalam aktivitas sehari-hari seperti makan , minum, toileting dan
berpindah memerlukan bantuan dari orang lain karena masih takut bergerak
karena jika bergerak akan merasakan nyeri.
3. Pola Istirahat – Tidur
Klien mengatakan selama hamil tidur dari jam 21.00 dan bangun jam 04.30 tetapi
sering terbangun karena merasa terganggu dengan perut buncitnya. Setelah
melahirkan klien mengatakan jika belum tidur karena nyeri di luka jahitan.
4. Pola perspsi kognitif
klien mengatakan tidak ada gangguan pada melihat , mencium, mendengar
maupun berbicara. Klien mengatakan nyeri pada luka post sectio caesarea dengan
skala nyeri 7 , nyeri dirasakan saat bergerak seperti teriris-iris , wajah menunjukan
kesakitan.
5. Pola Reproduksi – Seksualitas
Klien mengatakan menarche pada usia 13 tahun dengan siklus menstruasi 28 hari
dan lama menstruasi 7 hari kadang dishminorea. Ny.A mengatakan belum pernah
menggunakan alat kontrasepsi karena umur pernikahan baru 10 bulan dan
langsung dikaruniai anak. Setelah persalinan Ny.A berencana untuk mengunakan
KB
6. Pola pengkajian Obstertri
Yaitu pada tanggal 5 April 2017 dengan cara sectio caesarea atas indikasi
disporposi sefalo pelvik di RSUD Temanggung. Bayi berjenis kelamin laki laki
dengan keadaan sehat, berat badan 3400 gram, panjang badan 49 cm, lingkar dada
34 cm dan lingkar kepala 35 cm.
7. Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping
Klien mengatakan jika ada masalah apapun selalu diceritakan kepada suaminya
agar tidak menjadi beban dan pikiran
 8. Pola keyakinan – Nila
Klien beragama islam dan mengatakan jika sebelum dan sesudah melahirkan
selalu bersyukur atas nikmat Allah SWT.
d. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah, Composmentis
2. Tanda –tanda Vital : TD : 130/80
Nadi : 84x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 37oC
3. Kepala : Mesochephal
4. Mata : tidak juling, conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
penglihatan normal
5. Hidung : Bersih, simetris kanan kiri, tidak ada polip.
6. Mulut : bersih, mukosa bibir kering, ada caries gigi,ada 1 gigi yang
tanggal.
7. Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada pembesaran polip,
pendengar normal.
8. Leher : tidak ada pembesaran tiroid.
9. Paru – paru : I : ekspansi dada simetris
A : terdengar bunyi sonor, suara nafas vesikuler disemua
lapang paru
10. Jantung : I : Ictus Cordis tidak tampak.
P : Ictus cordis palung kuat teraba di sternum intercosta 5
P : pekak
A : tidak ada bunyi tambahan
11. Payudara : payudara simetris kanan dan kiri, puting menonjol, ASI belum
keluar, payudara membesar dan areola hiperpigmentasi
12. Abdomen : I : terdapat luka post sectio caesarea tertutup kasar
A : Bising usus 5x/menit
P : tidak dilakukan
P : TFU (Tinggi Fundus Urteri) 2 jari dibawah pusar
13. Genitalia : tidak terdapat luka episotomi, terpasang dower cateter tanggal
5 april 2017.
e. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TERAPI
Pemeriksaan dilakukan tanggal 4 April 2017 dengan hasil

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 10,6 g/dl 11,2-13,7
Hematokrit 31,1 % 35-47
Leukosit 9,9 103 /UL 3,98-10,04
Eritrosit 3,81 106/UL 3,8-5,2
Trombosit 194 103/UL 150-410

Golongan Darah :B

Pemeriksaan HbAg : - (negatif)

TERAPI

Terapi obat yang diberikan :

Aminofusin L 600 cc

Asam Mefemanat 500 mg/6jam

Asering 500cc

Cefotaxim setiap 12jam

Amoxillin 500 mg/8jam

Gentamicin 80 mg/6jam

Oxtercid 150 mg/8jam

Alinamin f 25 mg/12 jam

Ketorolac 100mg/6jam

B. ANALISIS DATA
Tgl/ jam Data Klien Etiologi Masalah
DS : Klien Agen cedera fisik Nyeri Akut
mengatakan nyeri (mis, abses,
pada luka post amputasi,luka
 sectio caesarea bakar, terpotong,
dengan kualitas mengangkat berat,
nyeri seperti teriris prosedur bedah,
iris , skala nyeri 7 trauma, olahraga
dan dirasakan saat berlebihan)
bergerak

DO : TD : 130/80
mmHg
Nadi 84x/menit, RR
22x/menit, Suhu
37oC , klien tampak
merinngis kesakitan
dan terlihat gelisah.

C. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik pembedahan