Laporan Harian Kecelakaan

pada Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Arus Mudik dan Mudik Balik Libur Keagama
Tahun 2018
Nama Poskes :
Hari Tanggal :
Jam Pelaporan :

Luka
No Jenis Kecelakaan Jam Lokasi
LR LB

Keterangan :
LR = Luka Ringan
LB = Luka Berat
MT = Meninggal di Tempat
MJ = Meninggal di Jalan
MRS = Meninggal di Rumah Sakit
Poskes = Pos Kesehatan
PKM = Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
RS = Rumah Sakit
ik Libur Keagamaan

Meninggal Pertolongan
MT MJ MRS Poskes PKM RS

Penanggung Jawab Laporan

( ………………………………………)
Laporan Harian Surveilans Penyakit pada Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
di Situasi Khusus Libur Keagamaan Tahun 2018

Kode Penyakit Jumlah Penderita

No Jenis Penyakit Total
(ICD 10) <5 Thn >5 Thn
1
2
3
4
5
6

Jumlah

Penanggung Jawab Laporan

( ………………………………………)