ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.Ny.

S DENGAN BBLR

DI RUANG PERINATOLOGI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Hari /Tanggal Pengkajian : Selasa , 25 – 09 – 2018

Identitas Pengkaji : Muhammad Sulkhan Hakim (P1337420616048)

A. Data Demografi
1. Klien/Pasien
a. Tanggal Masuk : 24 September 2018
b. Ruangan : Perinatologi
c. Identitas
1) Nama : By.Ny. S
2) TTL/Umur : 24September 2018/ 0 tahun
3) Jenis kelamin : Laki laki
4) Agama : Islam
5) Suku : Jawa
6) No. RM : 18575402
7) Diagnosa Medis : BBLR
2. Orang Tua/Penanggung Jawab
a. Ibu
1) Nama : Ny. S
2) Umur :46 th
3) Hubungan dengan klien : Ibu
4) Pendidikan : SD
5) Pekerjaan : Ibu rumah tanggal
6) Suku : jawa
7) Agama : Islam
8) Alamat : Slembi 02/01 Jurug Mojosongo
 b. Ayah
1) Nama : Tn. M
2) Umur : 48 th
3) Hubungan dengan klien : Ayah
4) Pendidikan : SMA
5) Pekerjaan : Wiraswasta
6) Suku : Jawa
7) Agama : Islam
8) Alamat : Slembi 02/01 Jurug Mojosongo
B. Riwayat klien :
1. Riwayat Kehamilan :
- ANC
Ibu klien memeriksakan kesehamilannya secra tutin ke bidan setiap bulan sekali
- Riwayat Peggunaan Obat
Ibu klien tidak menggunakan obat-obtan tertentu selain obat vitaman dan tambah
darah dari bidan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi lahir dari ibu S dengan proses persalinan sc pada hari senin 24 september 2018.
Bayi lahir dengan berat 1,7 kg. panjang 44 cm, lingkar dada 29 cm, lingkar kepala 30
cm, dan lingkar lengan 6,5 cm
3. Riwayat Persalinan :
- Usia gestasi
Menurut perhitungan bidan 33 minggu
- Berat badan lahir
1700 gram
- Jenis persalinan
Jenis persalinan secio caesarea
- Apgar score
6/7/8
4. Faktor Risiko Ibu :
Ketuban pecah dini dan usia ibu yang terlalu berisiko untuk kehamilan
 5. Riwayat Alergi :
Ibu mengatakn tidak mempunyai alergi apapun

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit dalam keluarga
Ibu klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular
maupun menurun seperti DM, hipertensi maupun penyakit lainnya.

2. Genogram

D. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Penampilan umum
a. Keadaan umum : klien tampak lemah
b. TTV :
- N : 132x/ menit
- RR : 72 x/menit
- T : 37,5oC
- SPO2 : 98
2. Oksigenasi
a. Irama Nafas
Irama nafas klien irregular , nafas klien tampak terengah-engah
b. Kedalaman Nafas
Nafas cepat dan dangkal
c. Penggunaan alat bantu nafas
Klien terpasang ventilator dengan mode SIMV FiO2 = 30% , PEEP = 6
3. Nutrisi
Antropometri
a. Lingkar lengan : 6,5 cm
b. Panjang badan/TB : 44 cm
c. BB : 1,7 kg
 d. Lingkar kepala : 30 cm
e. Lingkar dada : 29 cm

f. Biochemical
HB : 17,7 gr/dL
Hematokrit : 54 %
Trombosit : 100 /uL
GDS : 77 mg/dL
Clinis
Turgor kulit kembali : Baik kembali kurang dari 2 detik
Diit : ASI

g. Kebutuhan kalori
Rumus 110-120/kg BB/hari
KK = 110 x 1.700 gram/hari
= 187000 KL
KK =120 x 1.700 gram/hari
= 204000 KL
KK = 187 – 204 KKal
h. Jenis nutrisi :
- Parenteral  infus D5%
- Enteral  ASI
i. Terpasang OGT Tidak Terpasang , residu (-)
4. Cairan :
a. Kebutuhan cairan 24 jam :
BB :1,9 kg suhu : 37,2oC
Kebutuhan cairan = 1000 ml + 25 ml / kg BB
= 1000 ml + 25x 1,9
= 1000 + 52,5 = 1052,5 ml/24 jam
Total kebutuhan cairan = 1052,5 ml/ 24 jam
b. Balance cairan :
Input :
 ASI : 40 cc / 8 jam
Infus : 56 cc /8 jam
Obat/8 jam :Ampicilin 100 mg= 0,5 cc
Total : 96,5 cc
Output/ 8 jam: urine : 70 cc
BAB : 40 cc
IWL/ :
IWL normal = 50 ml/kgBB/hari
= 50 ml x 2,1 kg = 105 cc/ 24 jam
IWL total = 105 cc
IWL/ 8 jam =105 cc : 3
= 35 cc/ 8 jam
Total output = 145 cc/ 8 jam
Balance cairan /8jam = input-output
= 96,5- 145
= - 48,5 cc
c. Diuresis :-
d. Jenis cairan :ASI, infus
5. Istirahat tidur
a. Status tidur terjaga : klien tertidur pulas diletakkan dalam inkubator dengan
suhu = 300C
b. Kualitas tidur : baik, klien tertidur pulas karena dalam penurunan
kesadaran
E. Pemeriksaan head to toe :
1. Integument
a. Suhu :
b. Warna kulit :
c. Integritas kulit :
2. Kepala : normochepal, simetris, tidak ada lesi
3. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
4. Mata : simetris, konjunctiva pucat,pupil isokhor, sklera non ikterik,
sclera normal
5. Hidung : lubang hidung simetris, tidak ada penumpukan secret
6. Mulut : mukosa kering, tidak ada lesi
7. Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serumen
8. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
a. Thorax :
1) Jantung : I : datar, tidak terjadi pembesaran, tidak tampak IC
P : IC teraba pada intercosta ke 4-5
P : Redup
A : tidak ada bunyi jantung tambahan

2) Paru : I : simetris, bentuk normal, kosta tidak menonjol

P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri dada
P : sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan
b. Abdomen :
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran perut (asites)
b. Auskultasi : terdengar bunyi bising usus 15x/mnt
c. Palpasi : tidak ada massa feses, tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : timpani
9. Genetalia :bersih, tidakada pembengkakan, tidakadahemoroid, tidak
terdapat luka
c. Ekstremitas :
1) Ekstremitas atas : bersih, tidakada edema, turgor kembali 2 detik. Kekuatan
otot kanan 5 kiri 5
2) Ekstremitas bawah : bersih, tidak ada edema,turgor kembali 2 detik Kekuatan
otot kanan 5 kiri 5
d. Perkembangan (refleks)
Moro  +
Menghisap  -
 Menelan  -
Rooting  +
6. Psikososial anak dan keluarga
a. Respon hospitalisasi :
By.Ny. N sesekali menangis
b. Kecemasan :
Ny.N merasa cemas karena bayinya masih diletakkan diruang NICU dan masih
dalam kondisi yang kurang stabil.
c. Koping klien/keluarga dalam menghadapi masalah
Ny.N dan keluarga selalu memusyawarahkan masalah yang dihadapi oleh keluarga
untuk memutuskan suatu masalah bersama.

d. Pengetahuan orang tua tentang penyakit anak

Orang tua kurang begitu mengetahui tentang kondisi perkembangan bayinya.
e. Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak
Keterlibatan orang tua dalam perawatan anaknya yaitu, 3 jam sekali Ny.N selalu
menengok bayi dan mengambil botol dot untuk diisi oleh ASI perah
f. Konsep diri
- Body image : tidakdapatterkaji
- Identitas diri : tidakdapatterkaji
- Harga diri : tidakdapatterkaji
- Peran diri : By.Ny.N masih berusia 0tahun
- Ideal diri : tidakdapatterkaji
g. Spiritual
Tidak dapat terkaji
h. Terapi lain selain medis yang dilakukan :
i. Suasana hati orang tua : agak sedikit tenang
 j. Pemeriksaan penunjang
1) Hasil Laboratorium 25/09/2018 2:16
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

KIMIA
BGA-PAKET
ELEKTROLIT
O2 Saturasi(SO2) 98 % 94-98
Suhu 36.6 H Celcius
F1O2 40 H %
pH 7.11 L - 7.35-7.45
pCO2 21 L mmol/L 35-45
pO2 144 H mmol/L 80-100
Total CO2 Plasma (TCO2) 7.1 L mmol/L 24-31
Base Excess (BEb) -21.4 L mmol/L 0-2.5
A-aDO2 mmHG 0-2.5
O2 Cap mL/dL 10-20
O2 Ct - Negatif
HCO3 8.3 L mmol/L 22-26
Natrium 131 mmol/L 135-148
Kalium 3.3 L mmol/L 3.5-5.3
Calsium mmol/L
 2) Hasil Laboratorium 24/09/2018 17:36
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 17,7 g/dL 14.9-23.7
Jumlah Lekosit 17780 L /uL 10000-26000
LED - H /mm <10
HITUNG JENIS SEL
Eosinofil 2.2 % 1-3
Basofil 10.2 % 0-1
Neutrofil Batang% - % 1-6
Neutrofil Segmen% 34.5 L % 50-70
Limfosit% 55.2 H % 20-40
Monosit% 7.9 H % 2-8
Hematokrit 54 % 47-75
Protein plasma - g/dl 6-8
Trombosit 100 L 10^3/uL 150-450
Eritrosit 4.67 10^6/uL 3.7-6.5
MCV 115 H fL 80-100
MCH 38 H pg 27-32
MCHC 33 g/dl 32-36
RDW 19,6 H %
Gol.Darah ABO B -
RHESUS ANTI-D Positif (+) -

Kimia Klinik
43 L mg/dL 70-125

Gula Darah Sewaktu

 k. Terapi
1) Infus D 5 %  8cc/jam
2) Inj. Amphicilin : 100 mg/12 jam
3) Terpasang CPAP : FiO2 = 45 %; PEEP = 6; Flow = 7

ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1. S:- Ketidakefektifan pola Hiperventilasi
O: nafas
KU klien tampak lemah , nafas tampak
terengah – engah
Irama nafas irreguler, suara paru vesikuler
Nafas cepat dan dangkal
RR : 72 x/mnt

Pasien terpasang ventilator dengan mode

SIMV FiO2 = 30% , PEEP = 6

2. S: - Ketidakseimbangan Intake yang tidak

O : Antropometri nutrisi kurang dari adekuat
kebutuhan
Lingkar lengan : 6,5 cm

j. Panjang badan/TB : 44 cm
k. BB : 1,7 kg
l. Lingkar kepala : 30 cm
m. Lingkar dada : 29 cm

n. Biochemical
HB : 17,7
 gr/dL
Hematokrit : 54 %
Trombosit : 100
/uL
GDS : 77
mg/dL
Clinis
Turgor kulit kembali : Baik
kembali kurang dari 2 detik
Diit : ASI

3. S Ketidakefektifan Usia yang ekstrim

O : klien terlihat rewel, termogulasi
S : 37,5
RR: 72
Akral : Hangat
Nadi :

PROBLEM LIST

NO Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan TTD Tanggal/Jam TTD

ditemukan Teratasi
1. 24/9/2018 Ketidakefektifan pola nafas
13.00 WIB b.d hiperventilasi
2. 24/9/2018 Ketidakseimbangan nutrisi
13.00 WIB kurang dari kebutuhan b.d
intake yang tidak adekuat
3. 24/9/2018 Ketidak efektifan termoglasi
13.00 WIB berhubungan dengan
 RENCANA KEPERAWATAN

Intervensi
NO Tgl/jam Dx.Kep
Tujuan dan Kriteria HAsil Tindakan TTD
Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
1. 24/9/2018 1
Respiratory status : Airway patency ventilasi

13.30 Vital sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama suction
3x 24 jam diharapkan masalah teratasi dengan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
kriteria hasil : tambahan
 Menunjukan suara nafas yang bersih, tidak  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
ada sianosis dan dyspneu (mampu keseimbangan.
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg  Monitor respirasi dan status O2
mudah, tidakada pursed lips)  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien  Pertahankan jalan nafas yang paten
tidak merasa tercekik, irama nafas,  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
frekuensi pernafasan dalam rentang normal,  Monitor adanya kecemasan pasien
tidak ada suara nafas abnormal) terhadap oksigenasi
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Monitor vital sign
(tekanan darah, nadi, pernafasan, saturasi)  Monitor pola nafas
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
2. 24/9/2018 2  Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status: nutrient Intake
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
13.30 Weight control
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
dibutuhkan pasien.
3 x 24 jam diharapkan masalah teratasi dengan
 Berikan substansi gula
kriteria hasil :
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
 Adanya peningkatan berat badan sesuai
kalori
dengan tujuan
 Berikan informasi tentang kebutuhan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
nutrisi
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Menunjukkan peningkatan fungsi
 BB pasien dalam batas normal
pengecapan dan menelan
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
berarti
biasa dilakukan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Immune Status
3. 24/9/2018 3  Pertahankan teknik aseptik
Knowledge : Infection control
 Batasi pengunjung bila perlu
13.30 Risk control
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
tindakan keperawatan
3x24 jam pasien tidak mengalami infeksi
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
dengan kriteria hasil:
pelindung
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Tingkatkan intake nutrisi
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
 Berikan terapi antibiotik
timbulnya infeksi
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
 Jumlah leukosit dalam batas normal
  Menunjukkan perilaku hidup sehat dan lokal
 Status imun, gastrointestinal, genitourinaria  Inspeksi kulit dan membran mukosa
dalam batas normal terhadap kemerahan, panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien

IMPLEMENTASI

No Tgl/jam Dx.Kep Implementasi Respon TTD

S:-
1 24/9/2018 1 1. Melakukan pengkajian pernafasan klien
O : klien tampak lemah, dalam penurunan
irama, suara nafas serta memonitor TTV
13.00 WIB kesadran klien tampak bernafas dengan
serta KU.
terengah –engah,suara nafas vesikuler,
Memonitor aliran oksigen
irama nafas irreguler.
TTV : N = 158 x/mnt, RR = 67x/mnt
T= 36,70C, SPO2= 98%
Terpasang CPAP dengan FiO2= 45%,
 PEEP=6, Flow = 7

13.15 WIB
2. Melakukan pengkajian kebutuhan intake S :-
2
nutrisi klien , melakukan pengkajian O :BB= 2,1 kg, PB = 45cm
status nutrisi, turgor kulit, kapillary refill klien tampak lemas
serta akral Belum ada reflek menghisap dan
menenelan
Kebutuhan kalori 252 kkal
Turgor kulit kembali 2s
13.30 WIB Kapillary refill 2s

3. Melakukan pengkajian tanda-tanda infeksi

3 S:-
O: klien tampak terbaring di inkubator
dengan suhu 33,5 0C
Kulit berwarna kemerahan
Tidak ada tanda infeksi seperti
pembengkakan, panas maupun merah,
14.00 WIB Membran mukosa kering berwarna pink

1 4. Memonitor TTV dan status pernafasan

S:-
klien
O: klien tampak lemah
Akral hangat, nafas irreguler
 N= 135x/mnt ,RR= 72x/mnt,T=
36,50C, SPO2= 98%

14.30 WIB 5. Mempertahankan teknik aseptik S:-

Melakukan cuci tangan sebelum dan O :akral klien hangat

3 T= 36,50C
sesudah tindakan memantau suhu

15.00 WIB
6. Monitoring TTV klien S: -
1 O: N= 138 x/mnt, RR = 68 x/mnt
T = 36,60C, SPO2 = 98 %
15.00 WIB
7. Monitoring TTV klien
1 S: -
O :N= 148 x/mnt, RR = 74 x/mnt
T = 36,80C, SPO2 = 98 %

24.00 WIB 8. Memberikan antibiotik berupa ampicilin S:-

100mg/ 12 jam iv O: tidak ada tanda-tanda alergi seperti
3 kemerahan dan gatal gatal
9. Memonitor TTV klien S: -
1 O: N= 145 x/mnt, RR = 70 x/mnt
T = 36,80C, SPO2 = 98 %
10. Memonitor status respirasi dan TTV S: -
01.00 WIB
O: suara nafas vesikuler, adanya retraksi
1 dada, irama nafas irreguler
N= 152 x/mnt, RR = 74x/mnt
02.00 WIB
 T = 37,20C, SPO2 = 98 %
1 11. Memonitor TTV klien
S: -
O : N= 148 x/mnt, RR = 74 x/mnt
03.00 WIB T = 36,80C, SPO2 = 98 %

1 12. Memonitor TTV klien S: -

O : N= 148 x/mnt, RR = 74 x/mnt
T = 36,80C, SPO2 = 98 %
13. Mengecek residu OGT klien S: -
2
O: terdapat residu berwarna bening keruh
04.00 WIB . sebanyak 0,5cc
14. Memonitor TTV klien S: -
1
O : N= 155 x/mnt, RR = 69 x/mnt
T = 36,70C, SPO2 = 98 %

15. Memberika intake lewat ogt berupa S :-

2
ASI sebanyak 3 cc O : intake ASI masuk 3 cc
05.00 WIB S: -
O : N= 137 x/mnt, RR = 76 x/mnt
16. Memonitor TTV
T = 36,90C, SPO2 = 98 %
05.30 WIB 1 S:-
17. Memonitor tanda gejala infeksi , O : kulit klien tampak berwarna normal
2,3
mengganti popok dan menimbang kemerahan , tidak ada tanda dan gejala
popok. infeksi seperti kemerahan ,
pembengkakan maupun panas
 Berat popok dengan BAB berwarna
kehitaman konsistensi cair 60 gram

06.00 WIB
S:-
1 18. Memonitor TTV dan status respirasi O: klien masih bernafas cepat dengan
klien RR= 78x/mnt, N= 156x/mnt, T= 36,70C
07.00 WIB
SPO2= 98%
1 S :-
19. Memonitor TTV dan status respirasi
klien O: RR= 78x/mnt, N= 156x/mnt, T=
36,70C, SPO2= 98%

18/9/2018 S:-
2. 1 1. Melakukan pengkajian pernafasan klien
O : klien tampak lemah, dalam penurunan
17/9/2018 irama, suara nafas serta memonitor TTV
kesadran klien tampak bernafas dengan
serta KU.
20.00 WIB terengah –engah,suara nafas vesikuler,
Memonitor aliran oksigen
irama nafas irreguler.
TTV : N = 155x/mnt, RR = 80x/mnt
T= 37,20C, SPO2= 98%
Terpasang CPAP dengan FiO2= 45%,
PEEP=6, Flow = 7

S :-
20.15 WIB
 O :BB= 2,1 kg, PB = 45cm
2 2. Melakukan pengkajian kebutuhan intake
klien tampak lemas
nutrisi klien , melakukan pengkajian
Belum ada reflek menghisap dan
status nutrisi, turgor kulit, kapillary refill
menenelan
serta akral
Kebutuhan kalori 252 kkal
Turgor kulit kembali 2s
Kapillary refill 2s
20.30 WIB 3 S:-
O: klien tampak terbaring di inkubator
3. Melakukan pengkajian tanda-tanda infeksi dengan suhu 31,5 0C
Kulit berwarna kemerahan
Tidak ada tanda infeksi seperti
pembengkakan, panas maupun merah,
Membran mukosa kering berwarna pink

21.00 WIB 1 S:-

O: klien tampak lemah
4. Memonitor TTV dan status pernafasan Akral hangat, nafas irreguler
klien N= 158x/mnt ,RR= 77x/mnt,T=
36,60C, SPO2= 98%

21.30 WIB 3 S:-

 O :akral klien hangat
5. Mempertahankan teknik aseptik
T= 36,80C
Melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan memantau suhu
S: -
22.00 WIB 1 O: N= 168 x/mnt, RR = 78 x/mnt
6. Monitoring TTV klien
T = 36,7 0C, SPO2 = 98 %

23.00 WIB 1 S: -
7. Monitoring TTV klien
O :N= 148 x/mnt, RR = 72 x/mnt
T = 36,80C, SPO2 = 98 %
24.00 WIB 3
S:-
O: tidak ada tanda-tanda alergi seperti
1 8. Memberikan antibiotik berupa ampicilin kemerahan dan gatal gatal
100mg/ 12 jam iv S: -
O: N= 145 x/mnt, RR = 69 x/mnt
9. Memonitor TTV klien T = 36,70C, SPO2 = 98 %
01.00 WIB 1 S: -

10. Memonitor status respirasi dan TTV O: suara nafas vesikuler, adanya retraksi
dada, irama nafas irreguler
N= 142 x/mnt, RR = 74x/mnt
T = 37,10C, SPO2 = 98 %
02.00 WIB 1 S: -
O : N= 158 x/mnt, RR = 67 x/mnt
T = 37,00C, SPO2 = 98 %
11. Memonitor TTV klien
 S: -
03.00 WIB 1
O : N= 160 x/mnt, RR = 69 x/mnt
12. Memonitor TTV klien T = 36,90C, SPO2 = 98 %
S: -
03.00 2 O: terdapat residu berwarna bening keruh
13. Mengecek residu OGT klien sebanyak 1cc
1
14. Memonitor TTV klien S: -
O : N= 165 x/mnt, RR = 64 x/mnt
T = 37,10C, SPO2 = 98 %

04.00 WIB 2 S :-
15. Memberikan intake lewat ogt berupa O : intake ASI masuk 3 cc
ASI sebanyak 3 cc

S: -
O : N= 137 x/mnt, RR = 76 x/mnt
05.00 WIB 1 T = 36,90C, SPO2 = 98 %
S:-
16. Memonitor TTV
05.30 WIB 2,3 O : kulit klien tampak berwarna normal

17. Memonitor tanda gejala infeksi , kemerahan , tidak ada tanda dan gejala
mengganti popok dan menimbang infeksi seperti kemerahan ,
popok. pembengkakan maupun panas
 Berat popok dengan BAB berwarna
kehitaman konsistensi cair 60 gram

06.00 WIB 1 18. Memonitor TTV dan status respirasi S:-

klien O: klien masih bernafas cepat dengan
RR= 78x/mnt, N= 156x/mnt, T= 36,70C
SPO2= 98%

07.00 WIB 1 19. Memonitor TTV dan status respirasi

klien S :-
O: RR= 78x/mnt, N= 156x/mnt, T=
36,70C, SPO2= 98%
S: -
3. 19/9/2018 1. Memonitor KU , TTV dan kesadaran
O: klien tampak bernfas terengah-engah,
1 klien serta status respirasi klien ( irama
08.00 WIB nafas cepat dan dalam.
dan suara nafas klien).
Irama nafas irreguler, klien tampak lemah
Memonitor aliran oksigen
Klien terpasang ventilator CPAP dengan
FiO2 = 21 %, PEEP= 6 mmH2O, Flow =6
TTV:
RR= 74x/mnt, N= 170x/mnt, T= 36,70C
SPO2= 98%
 2 S:-
08.30 WIB 2. Memonitor status nutrisi klien
O: klien tampak lemas
Turgor kulit kembali 2s
Kebutuhan kalori 252 kkal
BB = 2,1 gram; PB = 45 cm
Mukosa bibir kering
3
08.45 WIB 3. Memonitor tanda dan gejala infeksi S:-
O: akral klien hangat
Klien diletakkan di inkubator dengan
suhu 35,1 0C
Tidak tampak tanda infeksi seperti
kemerahan , pembengkakan, panas
maupun luka.
3
09.00 WIB 4. Mempertahankan teknik aseptik S:-
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan O: lingkungan klien telah bersih dan
dengan suhu inkubator 35,10C
1
5. Memonitor TTV dan status pernafasan S:-
O: klien tampak lemah dengan nafas
cepat dan dalam
TTV :
 RR= 62x/mnt, N= 133x/mnt, T= 37,10C
SPO2= 98%

2 S:-
6. Memberikan intake berupa ASI sebanyak
09.15 WIB O: intake berupa ASI 5 cc
5 cc.

09.45 WIB 2 S:-

7. Monitor adanya mual-muntah
O: pasien muntah sebanyak 3 cc
Pasien dipuasakan terlebih dahulu
1
S:-
10.00 WIB 8. Monitor TTV dan status pernafasan
O: TTV :
RR= 64x/mnt, N= 139x/mnt,
T= 37,00C, SPO2= 98%
S:-
1 9. Monitor TTV dan status pernafasan
11.00 WIB O : TTV :
Nafas klien sudah tidak terlalu cepat
RR= 54x/mnt, N= 162x/mnt,
T= 36,60C, SPO2= 98%

3
10. Monitor tanda dan gejala infeksi S:-
11.30
O: tidak tampak tanda gejala infeksi
seperti panas, pembengkakan ,
 kemerahan mauppu luka. T= 36,60C
S:-

12.00 WIB 1 11. Memonitor TTV serta status O:TTV :

pernafasan RR= 57x/mnt, N= 125x/mnt,
T= 36,80C, SPO2= 98%
3
12.15 WIB 12. Memberikan antibiotik berupa S: -
ampicilin 100 mg O: tidak tampak adanya alergi seperti
kemerahan

EVALUASI

No Tgl/jam Diganosa Evaluasi TTD

Keperawatan

1 17/9/2018 1 S :-

07.00 O:klien tampak lemah, irama nafas ireguler, nafas cepat dan dalam.

TTV :RR= 68x/mnt, N= 139x/mnt,

T= 37,00C, SPO2= 98%

 A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor KU, TTV dan status pernafasan
- Monitor aliran oksigen
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen

S :-
2 O : Klien tampak lemas
07.00 WIB
Reflek menghisap dan menelan belum ada
BB= 2100 gr, PB = 45 cm
Turgor kulit kembali 2s
Mukosa bibir kering
Intake nutrisi ASI , GDS = 67 mg/dL
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor status nutrisi klien
- Monitor pemberian intake nutrisi klien
- Monitor residu dan pemberian program terapi parenteral

S :-
3
O : klien tampak akral hangat diletakkan pada inkubator dengan
suhu 33,50C.
 Terpasang infus D5%  70 CC/jam
Tidak ada tanda dan gejala infeksi seperti pembengkakan ,luka,
kemerahan, maupun panas.
Mukosa kering, berwarna pink
P : lanjutkan intervensi
Monitor tandadan gejala infeksi
Berikan antibiotik ampicilin 100 mg
Monitor suhu serta kelembaban

2 19/9/2018 1 S :-

12.30 O:klien tampak lemah, irama nafas ireguler, nafas cepat dan dalam.

TTV :RR= 68x/mnt, N= 139x/mnt,

T= 37,00C, SPO2= 98%

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor KU, TTV dan status pernafasan
- Monitor aliran oksigen
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen

12.30 2
S :-
 O : Klien tampak lemas
Reflek menghisap dan menelan belum ada
BB= 2100 gr, PB = 45 cm
Turgor kulit kembali 2s
Mukosa bibir kering
Intake nutrisi ASI , GDS = 76 mg/dL
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor status nutrisi klien
- Monitor pemberian intake nutrisi klien
- Monitor residu dan pemberian program terapi parenteral

12.30 3
S :-
O : klien tampak akral hangat diletakkan pada inkubator dengan
suhu 31,50C.
Terpasang infus D5%  80 CC/jam
Tidak ada tanda dan gejala infeksi seperti pembengkakan ,luka,
kemerahan, maupun panas.
Mukosa kering, berwarna pink
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor tandadan gejala infeksi
Berikan antibiotik ampicilin 100 mg
Monitor suhu serta kelembaban