PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUTE PANANG
Jl. Takengon – Pantan Sile Ke. Kute Panang Aceh Tengah

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien Spesimen
 Nomor Register : …………………….. Jenis : ………………………..
 Nama : …………………….. Hari : ………………………..
 Umur : …………………….. Tanggal : ………………………..
 Jenis Kelamin : ……………………..
 Alamat : ……………………..

JENIS PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK IMUNOLOGI PASARITOLOGI
1. KGD S 1. Golongan Darah 1. Malaria
2. Asam Urat 2. HIV
3. Kolesterol Total 3. Hepatitis

Dokter Pengirim

(……………………)

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUTE PANANG
Jl. Takengon – Pantan Sile Ke. Kute Panang Aceh Tengah

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien Spesimen
 Nomor Register : …………………….. Jenis : ………………………..
 Nama : …………………….. Hari : ………………………..
 Umur : …………………….. Tanggal : ………………………..
 Jenis Kelamin : ……………………..
 Alamat : ……………………..

JENIS PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK IMUNOLOGI PASARITOLOGI
1. KGD S 1. Golongan Darah 1. Malaria
2. Asam Urat 2. HIV
3. Kolesterol Total 3. Hepatitis

Dokter Pengirim

(……………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUTE PANANG
Jl. Takengon – Pantan Sile Ke. Kute Panang Aceh
Tengah

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

 Dokter Pengirim : ……………………..

Pasien Spesimen
 Nomor Register : …………………….. Jenis : ………………………..
 Nama : …………………….. Hari : ………………………..
 Umur : …………………….. Tanggal : ………………………..
 Jenis Kelamin : ……………………..
 Alamat : ……………………..

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
1. KGD S 60 – 200 mg/dl
2. Asam Urat Lk : 3,4 – 7,6 mg/dl
Pr : 2,4 – 5,7 mg/dl
3. Kolesterol Total < 200 ml

IMUNOLOGI
1. Golongan Darah
2. HIV
Non Reaktif
3. Hepatitis
Non Reaktif
PASARITOLOGI
1. Malaria Tidak Ditemukan Plasmodium

Pemeriksa

(……………………)