KUESIONER

PELAKSANAAN PERENCANAAN PULANG OLEH PERAWAT

A. Data Demografi Perawat

Petunjuk pengisian:
 Isilah jawaban sesuai dengan kondisi Anda.

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*

Usia : ………….. tahun
Pendidikan terakhir : ……………………………..
Lama bekerja di RS ini : ………………bulan/ tahun*
Unit/ ruang perawatan : …………………………….
Level karir : PK 1 / PK 2 / PK 3 / PK 4 / PK 5*

Ket:
1. Coret pada pernyataan bertanda (*) yang tidak sesuai dengan kondisi Anda
2. Level karir:
a. PK 1 jika melakukan asuhan keperawatan dasar dengan penekanan pada keterampilan teknis
keperawatan dibawah bimbingan.
b. PK 2 jika melakukan asuhan keperawatan holistik pada klien secara mandiri dan mengelola
klien/sekelompok klien secara tim serta memperoleh bimbingan untuk penanganan masalah
lanjut/kompleks
c. PK 3 jika melakukan asuhan keperawatan komprehensif pada area spesifik dan mengembangkan
pelayanan keperawatan berdasarkan bukti ilmiah dan melaksanakan pembelajaran klinis.
d. PK 4 jika melakukan asuhan keperawatan pada masalah klien yang kompleks di area spesialistik
dengan pendekatan tata kelola klinis secara interdisiplin, multidisiplin, melakukan riset untuk
mengembangkan praktek keperawatan serta mengembangkan pembelajaran klinis.
e. PK 5 jika memberikan konsultasi klinis keperawatan pada area spesialistik, melakukan tata kelola
klinis secara transdisiplin, melakukan riset klinis untuk pengembangan praktik, profesi dan
kependidikan keperawatan.

B. Pengetahuan Perawat tentang Discharge Planning

Petunjuk pengisian:
 Berilah tanda cheklist () pada jawaban yang menurut Anda paling
tepat.

No Pernyataan Benar Salah

1 Perencanaan pulang (discharge planning) adalah proses
mempersiapkan pasien yang dirawat di rumah sakit agar
mampu mandiri merawat diri pasca rawatan.
2 Tujuan dari perencanaan pulang adalah untuk
meningkatkan pemahaman pasien tentang masalah
kesehatan yang dialaminya.
3 Salah satu akibat dari tidak dilaksanakannya perencanaan
pulang adalah pasien kembali dirawat di rumah sakit
dalam waktu 30 hari.
4 Peran perawat dalam pelaksanaan perencanaan pulang
 yaitu mengkaji masalah kesehatan pasien.
5 Pendidikan kesehatan diberikan kepada pasien dan
keluarga sebelum pulang ke rumah untuk memastikan
perawatan yang tepat.
6 Pelaksanaan perencanaan pulang dimulai pada saat
pasien direncanakan akan pulang ke rumah.
7 Perencanaan perencanaan pulang dilakukan kepada
pasien dan tidak perlu melibatkan keluarga pasien.
8 Penyusunan perencanaan dalam perencanaan pulang
hanya dilakukan oleh perawat.
9 Perawat bertanggung jawab dalam memberikan instruksi
kepada pasien tentang sumber bantuan layanan kesehatan
yang tersedia di masyarakat, misalnya home care.
10 Dua komponen dalam perencanaan pulang yaitu
penjelasan tentang jadwal kontrol ulang dan cara minum
obat
11 Dalam pelaksanaan perencanaan pulang perawat
bertanggung jawab untuk memberikan instruksi kepada
pasien tentang pengobatan, lingkungan, terapi,
pendidikan kesehatan, rujukan pasien, dan diet pasien.
12 Kunjungan ke rumah pasien dilakukan sebagai proses
evaluasi perencanaan pulang.
13 Perencanaan pulang sama dengan resume pasien pulang.
14 Informasi tentang perencanaan pulang disusun
berdasarkan hasil diskusi dan kesepakatan antara tenaga
kesehatan dengan pasien atau keluarga.
15 Perencanaan pulang hanya dilakukan bagi pasien yang
mempunyai risiko lebih tinggi memiliki kebutuhan akan
pelayanan khusus.

KUESIONER
PELAKSANAAN PERENCANAAN PULANG OLEH PERAWAT

Petunjuk pengisian:

1. Berilah tanda cheklist () pada pernyataan tindakan yang perawat lakukan/ tidak
lakukan pada pelaksanaan discharge planning (perencanaan pulang) kepada pasien.

1. Saat pasien masuk/ dirawat di bangsal/ rumah sakit

No Tindakan Ya Tidak
Perawat mengkaji kebutuhan pelayanan kesehatan
untuk pasien pulang, dengan berdasarkan riwayat
1.
keperawatan, fungsi fisik dan kognitif, rencana
perawatan secara terus menerus
Perawat mengkaji kebutuhan pendidikan kesehatan
2.
pasien dan keluarga yang berhubungan dengan
 tanda dan gejala penyakit, obatan-obatan yang
diberikan, diet, teknik terapi di rumah, hal-hal yang
harus dihindari, dan komplikasi yang mungkin
terjadi
Perawat mengkaji faktor-faktor lingkungan di
3.
rumah yang dapat mengganggu perawatan diri

Perawat berkolaborasi dengan tim kesehatan lain

4.
dalam mengkaji kebutuhan pasien setelah pulang
Perawat berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
dalam mengkaji perlunya rujukan untuk mendapat
5.
perawatan di rumah atau di tempat perawatan
kesehatan lainnya
Perawat mengkaji penerimaan pasien dan keluarga
6.
terhadap masalah kesehatan yang dialami pasien
Perawat melakukan pendidikan kesehatan pasien
dan keluarga yang berhubungan dengan tanda dan
7. gejala penyakit, obatan-obatan yang diberikan, diet,
teknik terapi di rumah, hal-hal yang harus dihindari,
dan komplikasi yang mungkin terjadi
Perawat menggunakan media pembelajaran
8. (misalnya flipchart/ leaflet) dalam memberikan
pendidikan kesehatan kepada pasien.
Perawat mendemonstrasikan tentang aktivitas
perawatan diri/ terapi yang dapat dilakukan oleh
9.
pasien dan keluarga di rumah setelah pulang dari
rumah sakit.
Perawat selalu meminta pasien dan keluarga
10. mendemonstrasikan kembali tentang aktivitas
perawatan diri/ terapi yang telah diajarkan.

2. Pada satu hari sebelum pasien pulang

No Tindakan Ya Tidak
Perawat menganjurkan cara-cara merubah
1. pengaturan fisik/ lingkungan sehingga kebutuhan
pasien dapat terpenuhi.
Perawat memberikan informasi tentang pelayanan
2. kesehatan di masyarakat kepada pasien dan
keluarga
Perawat mengulangi pendidikan kesehatan yang
3.
telah diberikan sebelumnya.
Perawat meminta pasien dan keluarga
4. mendemonstrasikan kembali tentang aktivitas
perawatan diri/ terapi yang telah diajarkan.
3. Pada hari kepulangan pasien

No Tindakan Ya Tidak
Perawat memberikan kesempatan kepada pasien
1. dan keluarga bertanya atau berdiskusi tentang
perawatan di rumah
Perawat memeriksa order/pesan pulang dari dokter
tentang resep obat, tindakan pengobatan, atau alat
2.
khusus yang diperlukan pasien (order/pesan harus
tertulis)
Perawat membantu pasien dan keluarga dalam
3.
mengatur transportasi untuk pulang ke rumah
Perawat menawarkan bantuan ketika pasien
4. mempersiapkan diri dan barang pribadinya untuk
dbawa pulang
Perawat memeriksa ruangan/ lemari bila ada barang
5.
pasien yang masih tertinggal
Perawat memberikan resep atau obat-obatan sesuai
6. pesan dokter, jadwal kontrol, dan dokumen terkait
kepulangan pasien
Perawat membantu pasien dan keluarga dalam
7. memberikan informasi tentang alur administrasi
biaya perawatan selama di rumah sakit
Perawat membantu pasien dan keluarga saat akan
meninggalkan ruangan rawat (misalnya
8.
memberikan kursi roda bagi pasien yang tidak
dapat berjalan sendiri)
Perawat mencatat kepulangan pasien pada catatan
9.
resume pasien pulang
Perawat mendokumentasikan masalah kesehatan/
10.
keperawatan saat pasien pulang
 KUESIONER DOKUMENTASI PERENCANAAN PULANG

Kode Dokumen:
No medrec pasien:

No Tindakan Ya Tidak
Ringkasan/ Resume Pemulangan Pasien terisi
1.
lengkap meliputi:
a. Tanggal pemulangan pasien
b. Tanda-tanda vital (Tekanan darah, denyut nadi,
frekuensi nafas, suhu) saat pasien pulang
c. Saran tindak lanjut

d. Jadwal kontrol

e. Diagnosa keperawatan saat pasien pulang

f. Tindakan keperawatan yang telah diberikan

g. Keadaan saat pasien pulang (sembuh/
meneruskan perawatan di rumah dengan obat jalan/
pindah ke RS lain/ pulang paksa/ lari/ meninggal)
h. Dokumen yang dibawa pulang (hasil lab/ foto
rontgen/ EKG/ surat kontrol/ surat keterangan sakit/
lainnya)
i. Daftar dokumen yang harus dibawa saat kontrol
(surat kontrol/ hasil lab/ foto rontgen/ lainnya)
j. Uraian intervensi keperawatan yang dapat
dilakukan pasien dirumah (misalnya penggantian
balutan/ perawatan luka/ dan lainnya)
k. Catatan dan saran dari tim kesehatan lainnya
Penjelasan dalam catatan resume pemulangan
2. pasien menggunakan bahasa yang jelas, singkat,
dan tulisan dapat dibaca oleh pasien dan keluarga
Terdapat tanda tangan/ paraf tim kesehatan
3. (perawat, dokter, petugas rehabilitasi, psikolog, ahli
nutrisi, dan lainnya)
4. Dokumentasi dilakukan secara komputerisasi

CATATAN: hanya dilakukan dengan cara melihat dokumen discharge planning yang ada di
ruangan.Minimal 25 dokumen.