No.

Revisi :0/0

Tanggal Berlaku :

Elemen :4.2.4.1

SOP
PENYUSUNAN JADWAL DAN TEMPAT
PELAKSANAAN KEGIATAN YANG
MENCERMINKAN KESEPAKATAN BERSAMA
DENGAN SASARAN KEGIATAN UKM DAN/ATAU
MASYARAKAT

Diberikan kepada :Sekertariat

No. Copy Dokumen :Induk

Tanggal Pemberian :

Disahkanoleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

KepalaPuskesmasCisempur Ketua Tim Manajemen Mutu Penanggung Jawab UKM
Puskesmas Cisempur

Deden Saepul Bahri Daliah Rosaliah Debbie Fitriana H

NIP. 19210131985031007 NIP……………………………… NIP……………………………..
 PENYUSUNAN JADWAL DAN TEMPAT
PELAKSANAAN KEGIATAN YANG
MENCERMINKAN KESEPAKATAN
BERSAMA DENGAN SASARAN
KEGIATAN UKM DAN/ATAU
MASYARAKAT

No. Dokumen :000/000/PKM.C

SP/ /2018
SOP No. Revisi
Tanggal Terbit
: 00
:
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Deden Saepul Bahari
CISEMPUR NIP 196210131985031007
1. Pengertian adalah upaya bersama dalam membuat kesepakatan tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat atau sasaran program UKM, dengan
memperhatikan masukan dari lintas program dan lintas sektor supaya kegiatan dapat
dilaksanakan sesuai dengan rencana.
2. Tujuan Prosedur ini bertujuan untuk membuat kesepakatan tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program UKM atau masyarakat di Puskesmas
Cimalaka.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No…………………….. tentang Monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
4. Referensi -

5. Prosedur/ 1. Penanggung jawab dan Pelaksana program melihat RPK dan membahas waktu
Langkah- dan tempat pelaksanaan kegiatan.
langkah 2. Pelaksana program mengkomunikasikan rencana pelaksanaan kegiatan (waktu
dan tempat) dalam temu kader bulanan.
3. Pelaksana program memberi kesempatan kepada kader untuk menyampaikan
usulan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
4. Penanggung jawab dan Pelaksana program membuat kesepakatan dalam
menentukan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
6. Langkah- 1. Penanggung jawab dan Pelaksana program melihat RPK dan membahas waktu
langkah dan tempat pelaksanaan kegiatan.
2. Pelaksana program mengkomunikasikan rencana pelaksanaan kegiatan (waktu
dan tempat) dalam temu kader bulanan.
3. Pelaksana program memberi kesempatan kepada kader untuk menyampaikan
usulan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
4. Penanggung jawab dan Pelaksana program membuat kesepakatan dalam
menentukan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang
 harus
diperhatikan

9. Unit terkait  Penanggung jawab UKM

 Pelaksana program
10. Dokumen terkait

11. Rekaman
Historis
No Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
Perubahan
 No. Kode :440/081/PKM.CSP/00/2018

No. Revisi :00

Tanggal Berlaku :

Elemen :4.2.4.1

DAFTAR TILIK
PENYUSUNAN JADWAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN YANG MENCERMINKAN KESEPAKATAN
BERSAMA DENGAN SASARAN KEGIATAN UKM DAN/ATAU
MASYARAKAT

Diberikan kepada :Sekertariat

No. Copy Dokumen :Induk

Tanggal Pemberian :

Disahkanoleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

Kepala PuskesmasCisempur Ketua Tim Manajemen Mutu Penanggung Jawab UKM
Puskesmas Cisempur

Deden Saepul Bahri Daliah Rosaliah Debbie Fitriana H

NIP. 196210131985031007 NIP…………………………….. NIP……………………………….
 PENYUSUNAN JADWAL DAN TEMPAT
PELAKSANAAN KEGIATAN YANG
MENCERMINKAN KESEPAKATAN
BERSAMA DENGAN SASARAN KEGIATAN
UKM DAN/ATAU MASYARAKAT

No. Dokumen :000/000/PKM.

CSP/ /2018
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Deden Saepul Bahri
CISEMPUR NIP.196210131985031007

Unit : ..........................................................................................................

Nama Petugas : ..........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ..........................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah penanggung jawab dan Pelaksana program melihat RPK dan
membahas waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
2. Apakah pelaksana program mengkomunikasikan rencana pelaksanaan
kegiatan (waktu dan tempat) dalam temu kader bulanan.
3. Apakah pelaksana program memberi kesempatan kepada kader untuk
menyampaikan usulan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
4. Apakah penanggung jawab dan Pelaksana program membuat kesepakatan
dalam menentukan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..