No. Kode :440/080/PKM.

CMK/XI/2015

No. Revisi :0/0

Tanggal Berlaku :07-11-2015

Elemen :4.2.3.6

SOP
PENGATURAN JIKA TERJADI PERUBAHAN
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM
Diberikan kepada :Sekertariat

No. Copy Dokumen :Induk

Tanggal Pemberian :07-11-2015

Disahkanoleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

KepalaPuskesmasCimalaka Ketua Tim Manajemen Mutu Penanggung Jawab UKM
Puskesmas Cimalaka

SUPRIYANTO, SKM Hj.AI KURAESIN,Am.Keb Hj.KARTI KOMARYATI,AMKeb

NIP. 196604141988031009 NIP.19700212 199103 2 009 NIP.197403031993022001
 PENGATURAN JIKA TERJADI
PERUBAHAN WAKTU DAN
TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM
No. Dokumen :440/080/PKM.CMK
/XI/2015
SOP No. Revisi
Tanggal Terbit
: 0/0
:07-11-2015
Halaman : 1/1

PUSKESMAS
CIMALAKA SUPRIYANTO, SKM
NIP. 196604141988031009
1. Pengertian Pengaturan perubahan waktu dan terapat pelaksanaan kegiatan adalah tata cara yang
dilakukan apabila pelaksanaan kegiatan tidak dapat dilaksanakan sesuai dengan
waktu/jadwal dan tempat yang sudah ditetapkan atau disepakati. Perubahan jadwal
dibuat berasarkan kesepakatan antara pelaksana program dan sasaran program UKM.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam pengaturan perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Cimalaka No.440/126/PKM.CMK/I/2016 tentang Monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
4. Referensi -
5. Prosedur 1. Penanggung jawab UKM dan atau Pelaksana program menerima informasi
tentang perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM dan Pelaksana program membahas tentang perubahan
jadwal waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
3. Penanggung jawab UKM dan Pelaksana program menyepakati perubahan jadwal
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
4. Pelaksana program yang ditunjuk menginformasikan kepada sasaran dengan
membuat surat pemberitahuan tentang perubahan jadwal waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
5. Pelaksana program menyampaikan surat kepada sasaran program UKM.
6. Langkah- 1. Penanggung jawab UKM dan atau Pelaksana program menerima informasi
langkah
tentang perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM dan Pelaksana program membahas tentang perubahan
jadwal waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
3. Penanggung jawab UKM dan Pelaksana program menyepakati perubahan jadwal
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
4. Pelaksana program yang ditunjuk menginformasikan kepada sasaran dengan
membuat surat pemberitahuan tentang perubahan jadwal waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
5. Pelaksana program menyampaikan surat kepada sasaran program UKM.
7. BaganAlir -
8. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait  Penanggung jawab UKM
 Pelaksana program
10. Dokumen 
Terkait
11. Rekaman
Historis
Perubahan No Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
 No. Kode :440/080/PKM.CMK/XI/2015

No. Revisi :0/0

Tanggal Berlaku :07-11-2015

Elemen :4.2.3.6

DAFTAR TILIK
PENGATURAN JIKA TERJADI PERUBAHAN
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM
Diberikan kepada :Sekertariat

No. Copy Dokumen :Induk

Tanggal Pemberian :07-11-2015

Disahkanoleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

KepalaPuskesmasCimalaka Ketua Tim Manajemen Mutu Penanggung Jawab UKM
Puskesmas Cimalaka

SUPRIYANTO, SKM Hj.AI KURAESIN,Am.Keb Hj.KARTI KOMARYATI,AMKeb

NIP. 196604141988031009 NIP.19700212 199103 2 009 NIP.197403031993022001
 PENGATURAN JIKA TERJADI
PERUBAHAN WAKTU DAN
TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM
No. Dokumen :440/080/PK
M.CMK/XI/2
DAFTAR 015
TILIK No. Revisi : 0/0
Tanggal Terbit : 07-11-2015
Halaman : 1/1

PUSKESMAS
CIMALAKA SUPRIYANTO, SKM
NIP. 196604141988031009

Unit : ..........................................................................................................

Nama Petugas : ..........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ..........................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah penanggung jawab UKM dan atau Pelaksana program menerima
informasi tentang perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
2. Apakah penanggung jawab UKM dan Pelaksana program membahas
tentang perubahan jadwal waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
3. Apakah penanggung jawab UKM dan Pelaksana program menyepakati
perubahan jadwal waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
4. Apakah pelaksana program yang ditunjuk menginformasikan kepada
sasaran dengan membuat surat pemberitahuan tentang perubahan jadwal
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
5. Apakah pelaksana program menyampaikan surat kepada sasaran program
UKM.

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..