ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.Ny.

S DENGAN BBLR

DI RUANG PERINATOLOGI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Hari /Tanggal Pengkajian : Selasa , 25 – 09 – 2018

Identitas Pengkaji : Muhammad Sulkhan Hakim (P1337420616048)

A. Data Demografi
1. Klien/Pasien
a. Tanggal Masuk : 24 September 2018
b. Ruangan : Perinatologi
c. Identitas
1) Nama : By.Ny. S
2) TTL/Umur : 24September 2018/ 0 tahun
3) Jenis kelamin : Laki laki
4) Agama : Islam
5) Suku : Jawa
6) No. RM : 18575402
7) Diagnosa Medis : BBLR
2. Orang Tua/Penanggung Jawab
a. Ibu
1) Nama : Ny. S
2) Umur :46 th
3) Hubungan dengan klien : Ibu
4) Pendidikan : SD
5) Pekerjaan : Ibu rumah tanggal
6) Suku : jawa
7) Agama : Islam
8) Alamat : Slembi 02/01 Jurug Mojosongo
 b. Ayah
1) Nama : Tn. M
2) Umur : 48 th
3) Hubungan dengan klien : Ayah
4) Pendidikan : SMA
5) Pekerjaan : Wiraswasta
6) Suku : Jawa
7) Agama : Islam
8) Alamat : Slembi 02/01 Jurug Mojosongo
B. Riwayat klien :
1. Riwayat Kehamilan :
- ANC
Ibu klien memeriksakan kesehamilannya secra tutin ke bidan setiap bulan sekali
- Riwayat Peggunaan Obat
Ibu klien tidak menggunakan obat-obtan tertentu selain obat vitaman dan tambah
darah dari bidan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi lahir dari ibu S dengan proses persalinan sc pada hari senin 24 september 2018.
Bayi lahir dengan berat 1,7 kg. panjang 44 cm, lingkar dada 29 cm, lingkar kepala 30
cm, dan lingkar lengan 6,5 cm
3. Riwayat Persalinan :
- Usia gestasi
Menurut perhitungan bidan 33 minggu
- Berat badan lahir
1700 gram
- Jenis persalinan
Jenis persalinan secio caesarea
- Apgar score
6/7/8
4. Faktor Risiko Ibu :
Ketuban pecah dini dan usia ibu yang terlalu berisiko untuk kehamilan
 5. Riwayat Alergi :
Ibu mengatakn tidak mempunyai alergi apapun

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit dalam keluarga
Ibu klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular
maupun menurun seperti DM, hipertensi maupun penyakit lainnya.

2. Genogram

D. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Penampilan umum
a. Keadaan umum : klien tampak lemah
b. TTV :
- N : 132x/ menit
- RR : 72 x/menit
- T : 37,5oC
- SPO2 : 98
2. Oksigenasi
a. Irama Nafas
 Irama nafas klien irregular , nafas klien tampak terengah-engah
b. Kedalaman Nafas
Nafas cepat dan dangkal
c. Penggunaan alat bantu nafas
Klien terpasang ventilator dengan mode SIMV FiO2 = 30% , PEEP = 6
3. Nutrisi
Antropometri
a. Lingkar lengan : 6,5 cm
b. Panjang badan/TB : 44 cm
c. BB : 1,7 kg
d. Lingkar kepala : 30 cm
e. Lingkar dada : 29 cm

f. Biochemical
HB : 17,7 gr/dL
Hematokrit : 54 %
Trombosit : 100 /uL
GDS : 77 mg/dL
Clinis
Turgor kulit kembali : Baik kembali kurang dari 2 detik
Diit : ASI

g. Kebutuhan kalori
Rumus 110-120/kg BB/hari
KK = 110 x 1.700 gram/hari
= 187000 KL
KK =120 x 1.700 gram/hari
= 204000 KL
KK = 187 – 204 KKal
h. Jenis nutrisi :
- Parenteral  infus D5%
- Enteral  ASI
 i. Terpasang OGT Tidak Terpasang , residu (-)
4. Cairan :
a. Kebutuhan cairan 24 jam :
BB : 1,7 kg suhu : 37,5oC
Kebutuhan cairan = 1000 ml + 25 ml / kg BB
= 1000 ml + 25 x 1,7
= 1000 + 52,5 = 1042,5 ml/24 jam
Total kebutuhan cairan = 1042,5 ml/ 24 jam
b. Balance cairan :
Input :
ASI : 40 cc / 8 jam
Infus : 56 cc /8 jam
Obat/8 jam :Ampicilin 100 mg= 0,5 cc
Total : 96,5 cc
Output/ 8 jam: urine : 70 cc
BAB : 40 cc
IWL/ :
IWL normal = 50 ml/kgBB/hari
= 50 ml x 2,1 kg = 105 cc/ 24 jam
IWL total = 105 cc
IWL/ 8 jam =105 cc : 3
= 35 cc/ 8 jam
Total output = 145 cc/ 8 jam
Balance cairan /8jam = input-output
= 96,5- 145
= - 48,5 cc
c. Diuresis :-
d. Jenis cairan : infus
5. Istirahat tidur
a. Status tidur terjaga : klien tertidur pulas diletakkan dalam inkubator dengan
suhu = 300C
 b. Kualitas tidur : baik, klien tertidur pulas karena dalam penurunan
kesadaran
E. Pemeriksaan head to toe :
1. Integument
a. Suhu : 37,5 C
b. Warna kulit : kecoklatan
c. Integritas kulit : baik
2. Kepala : normochepal, simetris, tidak ada lesi
3. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
4. Mata : simetris, konjunctiva pucat,pupil isokhor, sklera non ikterik,
sclera normal
5. Hidung : lubang hidung simetris,
6. Mulut : mukosa kering, tidak ada lesi
7. Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serumen
8. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
a. Thorax :
1) Jantung : I : datar, tidak terjadi pembesaran, tidak tampak IC
P : IC teraba pada intercosta ke 4-5
P : Redup
A : tidak ada bunyi jantung tambahan

2) Paru : I : simetris, bentuk normal, kosta tidak menonjol

P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri dada
P : sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan
b. Abdomen :
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran perut (asites)
b. Auskultasi : terdengar bunyi bising usus 15x/mnt
c. Palpasi : tidak ada massa feses, tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : timpani
 9. Genetalia :bersih, tidak ada pembengkakan, tidak ada hemoroid, tidak
terdapat luka
c. Ekstremitas :
1) Ekstremitas atas : bersih, tidakada edema, turgor kembali 2 detik. Kekuatan
otot kanan 5 kiri 5
2) Ekstremitas bawah : bersih, tidak ada edema,turgor kembali 2 detik Kekuatan
otot kanan 5 kiri 5
d. Perkembangan (refleks)
Menghisap  -
Menelan  +
6. Psikososial anak dan keluarga
a. Respon hospitalisasi :
By.Ny.S sesekali menangis
b. Kecemasan :
Ny.S merasa cemas karena bayinya masih diletakkan diruang NICU dan masih
dalam kondisi yang kurang stabil.
c. Koping klien/keluarga dalam menghadapi masalah
Ny.S dan keluarga selalu memusyawarahkan masalah yang dihadapi oleh
keluarga untuk memutuskan suatu masalah bersama.

d. Pengetahuan orang tua tentang penyakit anak

Orang tua kurang begitu mengetahui tentang kondisi perkembangan bayinya.
e. Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak
Keterlibatan orang tua dalam perawatan anaknya yaitu, Ny. S belum bisa
mendampingi anaknya karena masih dirawat di ICU.
f. Konsep diri
- Body image : tidak dapat terkaji
- Identitas diri : tidak dapat terkaji
- Harga diri : tidak dapat terkaji
- Peran diri : By.Ny.S masih berusia 0tahun
- Ideal diri : tidak dapat terkaji
g. Spiritual
Tidak dapat terkaji
h. Terapi lain selain medis yang dilakukan : -
i. Suasana hati orang tua : agak sedikit tenang
 j. Pemeriksaan penunjang
1) Hasil Laboratorium 25/09/2018 2:16
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

KIMIA
BGA-PAKET
ELEKTROLIT
O2 Saturasi(SO2) 98 % 94-98
Suhu 36.6 H Celcius
F1O2 40 H %
pH 7.11 L - 7.35-7.45
pCO2 21 L mmol/L 35-45
pO2 144 H mmol/L 80-100
Total CO2 Plasma (TCO2) 7.1 L mmol/L 24-31
Base Excess (BEb) -21.4 L mmol/L 0-2.5
A-aDO2 mmHG 0-2.5
O2 Cap mL/dL 10-20
O2 Ct - Negatif
HCO3 8.3 L mmol/L 22-26
Natrium 131 mmol/L 135-148
Kalium 3.3 L mmol/L 3.5-5.3
Calsium mmol/L
 2) Hasil Laboratorium 24/09/2018 17:36
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 17,7 g/dL 14.9-23.7
Jumlah Lekosit 17780 L /uL 10000-26000
LED - H /mm <10
HITUNG JENIS SEL
Eosinofil 2.2 % 1-3
Basofil 10.2 % 0-1
Neutrofil Batang% - % 1-6
Neutrofil Segmen% 34.5 L % 50-70
Limfosit% 55.2 H % 20-40
Monosit% 7.9 H % 2-8
Hematokrit 54 % 47-75
Protein plasma - g/dl 6-8
Trombosit 100 L 10^3/uL 150-450
Eritrosit 4.67 10^6/uL 3.7-6.5
MCV 115 H fL 80-100
MCH 38 H pg 27-32
MCHC 33 g/dl 32-36
RDW 19,6 H %
Gol.Darah ABO B -
RHESUS ANTI-D Positif (+) -

Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 43 L mg/dL 70-125
 k. Terapi
1) Infus D 5 %  7cc/jam
2) Pasang OGT
3) Terpasang CPAP : SIMV = 30 %; PEEP = 6

ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1. S:- Ketidakefektifan pola Hiperventilasi
O: nafas
KU klien tampak lemah , nafas tampak
terengah – engah
Irama nafas irreguler, suara paru vesikuler
Nafas cepat dan dangkal
RR : 72 x/mnt

Pasien terpasang ventilator dengan mode

SIMV FiO2 = 30% , PEEP = 6

2. S: - Ketidakseimbangan Intake yang tidak

O : Antropometri nutrisi kurang dari adekuat
kebutuhan
Lingkar lengan : 6,5 cm

Panjang badan/TB : 44 cm

BB : 1,7 kg

Lingkar kepala : 30 cm

Lingkar dada : 29 cm
Biochemical
HB : 17,7 gr/dL
 Hematokrit : 54 %
Trombosit : 100 /uL
GDS : 77 mg/dL
Clinis
Turgor kulit kembali : Baik kembali kurang
dari 2 detik
Diit : ASI

S
3. O : klien terlihat rewel, Perubahan suhu ruang/ Hipertermi
S : 37,5 lingkungan. Imaturitas
RR: 72 termogulasi
Akral : Hangat
Nadi : 78

PROBLEM LIST

NO Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan TTD Tanggal/Jam TTD

ditemukan Teratasi
1. 24/9/2018 Ketidakefektifan pola nafas
13.00 WIB b.d hiperventilasi
2. 24/9/2018 Ketidakseimbangan nutrisi
13.00 WIB kurang dari kebutuhan b.d
intake yang tidak adekuat
3. 24/9/2018 Hipertermi b.d perubahan suhi
13.00 WIB ruang/ lingkungan dan
imaturitas termogulasi
 RENCANA KEPERAWATAN

Intervensi
NO Tgl/jam Dx.Kep
Tujuan dan Kriteria HAsil Tindakan TTD
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
1. 24/9/2018 1
3x 24 jam diharapkan masalah teratasi dengan ventilasi

13.30 kriteria hasil :  Keluarkan sekret dengan batuk atau

 Menunjukan suara nafas yang bersih, tidak suction
ada sianosis dan dyspneu (mampu  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg tambahan
mudah, tidakada pursed lips)  Monitor respirasi dan status O2
 Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
tidak merasa tercekik, irama nafas,  Pertahankan jalan nafas yang paten
frekuensi pernafasan dalam rentang normal,  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
tidak ada suara nafas abnormal)  Monitor vital sign
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Monitor pola nafas
(tekanan darah, nadi, pernafasan, saturasi)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

2. 24/9/2018 2  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
3 x 24 jam diharapkan masalah teratasi dengan
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
 kriteria hasil : dibutuhkan pasien.
13.30
 Adanya peningkatan berat badan sesuai  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
dengan tujuan kalori
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Berikan informasi tentang kebutuhan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi nutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi  Kaji kemampuan pasien untuk
pengecapan dan menelan mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang  BB pasien dalam batas normal
berarti  Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Setelah dilakukan keperawatan selama 3 x 24

3. 24/9/2018 3  Kaji tanda –tanda vital
menit diharapkan tidak terjadi hipotermi dengan
kriteria hasil :  Lakukan pendidikan kesehatan tentang
13.30  Akral sedang perawatan di rumah (PMK)
 Suhu 36-37  Monitor suhu sesering mungkin
Kaji tanda –tanda vital  Lakukan penurunan suhu tubuh non
farmakologi
 Berikan obat penurun suhu tubuh Kaji suhu
2. Lakukan pendidikan kesehatan tentang
perawatan di rumah (PMK) badan pada pasien
IMPLEMENTASI

Hari / Diagnose Implementasi Respon hasil TTD

tanggal
26/9/2018 1 - Mengkaji pola nafas bayi S:-
O : RR: 72x/mnt,
- Memberikan terapi oksigen menggunakan S : -
ventilator SIMV FiO2 = 30% , PEEP = 6 O : ventilator SIMV FiO2 = 30% , PEEP = 6
26/9/2018 2 - Monitor pertumbuhan bayi S:-
O : Antropometri
-
Lingkar lengan : 6,5 cm

Panjang badan/TB : 44 cm

BB : 1,7 kg

Lingkar kepala : 30 cm

Lingkar dada : 29 cm

S:-
Memberikan asi menggunakan alat bantu OGT
O : ASI 10 cc
26/9/2018 1,2&3 - Mengkaji tanda-tanda vital (RR, Nadi, SUHU) S : -

O:

- N : 132x/
d
 menit
- RR : 72
x/menit
- T : 37,5oC
- SPO2 : 98

26/9/2018 3 - Monitor suhu sesering mungkin S:-

O : suhu: 37,5 C
- Melakukan penurunan suhu non farmakologi S:-
O : melakukan kompres air hangat . akral
hangat
EVALUASI

Hari / tanggal Diganosa Evaluasi TTD

27/9/2018 1 S : bayi tenang, aktif, menangis lemah dan
O : RR: 80 x/ menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
27/9/2018 2 S : bayi terligat masih kurang berat badannya dari angka normal
O : BB : 1,9 kg
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
27/9/2018 3 S : akral hangat, bayi dikompres air hangat
O : suhu: 37,2oC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
27/9/2018 1 , 2 & 3 S : bayi aktif, menangis lemah, pernafasan baik

O:

- N : 132x/ menit
- RR : 80 x/menit
- T : 37,5oC
- SPO2 : 98
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi