ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.Ny.

S DENGAN BBLR

DI RUANG PERINATOLOGI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Hari /Tanggal Pengkajian : Selasa , 25 – 09 – 2018

Identitas Pengkaji : Muhammad Sulkhan Hakim (P1337420616048)

A. Data Demografi

1. Klien/Pasien

a. Tanggal Masuk : 24 September 2018

b. Ruangan : Perinatologi

c. Identitas

1) Nama : By.Ny. S

2) TTL/Umur : 24September 2018/ 0 tahun

3) Jenis kelamin : Laki laki

4) Agama : Islam

5) Suku : Jawa

6) No. RM : 18575402

7) Diagnosa Medis : BBLR

2. Orang Tua/Penanggung Jawab

a. Ibu

1) Nama : Ny. S
 2) Umur :46 th

3) Hubungan dengan klien : Ibu

4) Pendidikan : SD

5) Pekerjaan : Ibu rumah tanggal

6) Suku : jawa

7) Agama : Islam

8) Alamat : Slembi 02/01 Jurug Mojosongo

b. Ayah

1) Nama : Tn. M

2) Umur : 48 th

3) Hubungan dengan klien : Ayah

4) Pendidikan : SMA

5) Pekerjaan : Wiraswasta

6) Suku : Jawa

7) Agama : Islam

8) Alamat : Slembi 02/01 Jurug Mojosongo

B. Riwayat klien :

1. Riwayat Kehamilan :
 - ANC

Ibu klien memeriksakan kesehamilannya secra tutin ke bidan setiap bulan sekali

- Riwayat Peggunaan Obat

Ibu klien tidak menggunakan obat-obtan tertentu selain obat vitaman dan tambah
darah dari bidan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi lahir dari ibu S dengan proses persalinan sc pada hari senin 24 september 2018.
Bayi lahir dengan berat 1,7 kg. panjang 44 cm, lingkar dada 29 cm, lingkar kepala 30
cm, dan lingkar lengan 6,5 cm

3. Riwayat Persalinan :

- Usia gestasi

Menurut perhitungan bidan 33 minggu

- Berat badan lahir

1700 gram

- Jenis persalinan

Jenis persalinan secio caesarea

- Apgar score

6/7/8

4. Faktor Risiko Ibu :

Ketuban pecah dini dan usia ibu yang terlalu berisiko untuk kehamilan

5. Riwayat Alergi :
 Ibu mengatakn tidak mempunyai alergi apapun

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit dalam keluarga

Ibu klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular
maupun menurun seperti DM, hipertensi maupun penyakit lainnya.

2. Genogram

D. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Penampilan umum

a. Keadaan umum : klien tampak lemah

b. TTV :

- N : 132x/ menit

- RR : 72 x/menit

- T : 37,5oC

- SPO2 : 98

2. Oksigenasi

a. Irama Nafas

Irama nafas klien irregular , nafas klien tampak terengah-engah

 b. Kedalaman Nafas

Nafas cepat dan dangkal

c. Penggunaan alat bantu nafas

Klien terpasang ventilator dengan mode SIMV FiO2 = 30% , PEEP = 6

3. Nutrisi

Antropometri

a. Lingkar lengan : 6,5 cm

b. Panjang badan/TB : 44 cm

c. BB : 1,7 kg

d. Lingkar kepala : 30 cm

e. Lingkar dada : 29 cm

f. Biochemical
HB : 17,7 gr/dL
Hematokrit : 54 %
Trombosit : 100 /uL
GDS : 77 mg/dL
Clinis
Turgor kulit kembali : Baik kembali kurang dari 2 detik
Diit : ASI

g. Kebutuhan kalori

Rumus 110-120/kg BB/hari

KK = 110 x 1.700 gram/hari

= 187000 KL
 KK =120 x 1.700 gram/hari

= 204000 KL

KK = 187 – 204 KKal

h. Jenis nutrisi :

- Parenteral  infus D5%

- Enteral  ASI

i. Terpasang OGT Tidak Terpasang , residu (-)

4. Cairan :

a. Kebutuhan cairan 24 jam :

BB :1,9 kg suhu : 37,2oC

Kebutuhan cairan = 1000 ml + 25 ml / kg BB

= 1000 ml + 25x 1,9

= 1000 + 52,5 = 1052,5 ml/24 jam

Total kebutuhan cairan = 1052,5 ml/ 24 jam

b. Balance cairan :

Input :

ASI : 40 cc / 8 jam

Infus : 56 cc /8 jam

Obat/8 jam :Ampicilin 100 mg= 0,5 cc

Total : 96,5 cc
 Output/ 8 jam: urine : 70 cc

BAB : 40 cc

IWL/ :

IWL normal = 50 ml/kgBB/hari

= 50 ml x 2,1 kg = 105 cc/ 24 jam

IWL total = 105 cc

IWL/ 8 jam =105 cc : 3

= 35 cc/ 8 jam

Total output = 145 cc/ 8 jam

Balance cairan/8jam = input-output

= 96,5- 145

= - 48,5 cc

c. Diuresis :-

d. Jenis cairan :ASI, infus

5. Istirahat tidur

a. Status tidur terjaga : klien tertidur pulas diletakkan dalam inkubator dengan
suhu = 300C

b. Kualitas tidur : baik, klien tertidur pulas karena dalam penurunan

kesadaran

E. Pemeriksaan head to toe :

1. Integument
 a. Suhu :

b. Warna kulit :

c. Integritas kulit :

2. Kepala : normochepal, simetris, tidak ada lesi

3. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

4. Mata : simetris, konjunctiva pucat,pupil isokhor, sklera non ikterik,

sclera normal

5. Hidung : lubang hidung simetris, tidak ada penumpukan secret

6. Mulut : mukosa kering, tidak ada lesi

7. Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serumen

8. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

a. Thorax :

1) Jantung : I : datar, tidak terjadi pembesaran, tidak tampak IC

P : IC teraba pada intercosta ke 4-5
P : Redup
A : tidak ada bunyi jantung tambahan

2) Paru : I : simetris, bentuk normal, kosta tidak menonjol

P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri dada
P : sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan
b. Abdomen :
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran perut (asites)
b. Auskultasi : terdengar bunyi bising usus 15x/mnt
c. Palpasi : tidak ada massa feses, tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : timpani
9. Genetalia :bersih, tidakada pembengkakan, tidakadahemoroid, tidak
terdapat luka
c. Ekstremitas :
 1) Ekstremitas atas : bersih, tidakada edema, turgor kembali 2 detik. Kekuatan
otot kanan 5 kiri 5
2) Ekstremitas bawah : bersih, tidak ada edema,turgor kembali 2 detik Kekuatan
otot kanan 5 kiri 5
d. Perkembangan (refleks)
Moro  +
Menghisap  -
Menelan  -
Rooting  +
6. Psikososial anak dan keluarga
a. Respon hospitalisasi :
By.Ny. N sesekali menangis
b. Kecemasan :
Ny.N merasa cemas karena bayinya masih diletakkan diruang NICU dan masih
dalam kondisi yang kurang stabil.
c. Koping klien/keluarga dalam menghadapi masalah
Ny.N dan keluarga selalu memusyawarahkan masalah yang dihadapi oleh
keluarga untuk memutuskan suatu masalah bersama.

d. Pengetahuan orang tua tentang penyakit anak

Orang tua kurang begitu mengetahui tentang kondisi perkembangan bayinya.
e. Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak
Keterlibatan orang tua dalam perawatan anaknya yaitu, 3 jam sekali Ny.N selalu
menengok bayi dan mengambil botol dot untuk diisi oleh ASI perah
f. Konsep diri
- Body image : tidakdapatterkaji
- Identitas diri : tidakdapatterkaji
- Harga diri : tidakdapatterkaji
- Peran diri : By.Ny.N masih berusia 0tahun
- Ideal diri : tidakdapatterkaji
g. Spiritual
Tidak dapat terkaji
h. Terapi lain selain medis yang dilakukan :
i. Suasana hati orang tua : agak sedikit tenang
 j. Pemeriksaan penunjang
1) Hasil Laboratorium 25/09/2018 2:16

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

KIMIA
BGA-PAKET
ELEKTROLIT
98 % 94-98
O2 Saturasi(SO2)
36.6 H Celcius
Suhu
40 H %
F1O2
7.11 L - 7.35-7.45
pH
21 L mmol/L 35-45
pCO2
144 H mmol/L 80-100
pO2
7.1 L mmol/L 24-31
Total CO2 Plasma (TCO2)
-21.4 L mmol/L 0-2.5
Base Excess (BEb)
mmHG 0-2.5
A-aDO2
mL/dL 10-20
O2 Cap
- Negatif
O2 Ct
8.3 L mmol/L 22-26
HCO3
131 mmol/L 135-148
Natrium
3.3 L mmol/L 3.5-5.3
Kalium
mmol/L
Calsium

2) Hasil Laboratorium 24/09/2018 17:36

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

 Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 17,7 g/dL 14.9-23.7
Jumlah Lekosit 17780 L /uL 10000-26000
LED - H /mm <10
HITUNG JENIS SEL
Eosinofil 2.2 % 1-3
Basofil 10.2 % 0-1
Neutrofil Batang% - % 1-6
Neutrofil Segmen% 34.5 L % 50-70
Limfosit% 55.2 H % 20-40
Monosit% 7.9 H % 2-8
Hematokrit 54 % 47-75
Protein plasma - g/dl 6-8
Trombosit 100 L 10^3/uL 150-450
Eritrosit 4.67 10^6/uL 3.7-6.5
MCV 115 H fL 80-100
MCH 38 H pg 27-32
MCHC 33 g/dl 32-36
RDW 19,6 H %
Gol.Darah ABO B -
RHESUS ANTI-D Positif (+) -

Kimia Klinik
43 L mg/dL 70-125

Gula Darah Sewaktu

k. Terapi

1) Infus D 5 %  8cc/jam

2) Inj. Amphicilin : 100 mg/12 jam

 3) Terpasang CPAP : FiO2 = 45 %; PEEP = 6; Flow = 7

ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1. S:- Ketidakefektifan pola Hiperventilasi
O: nafas
KU klien tampak lemah , nafas tampak
terengah – engah
Irama nafas irreguler, suara paru vesikuler
Nafas cepat dan dangkal
RR : 72 x/mnt

Pasien terpasang ventilator dengan mode

SIMV FiO2 = 30% , PEEP = 6

2. S: - Ketidakseimbangan Intake yang tidak

O : Antropometri nutrisi kurang dari adekuat
kebutuhan
Lingkar lengan : 6,5 cm

j. Panjang badan/TB : 44 cm

k. BB : 1,7 kg

l. Lingkar kepala : 30 cm

m. Lingkar dada : 29 cm

n. Biochemical
HB : 17,7
gr/dL
Hematokrit : 54 %
Trombosit : 100
/uL
GDS : 77
 mg/dL
Clinis
Turgor kulit kembali : Baik
kembali kurang dari 2 detik
3. Diit : ASI Ketidakefektifan Usia yang ekstrim
termogulasi
S
O : klien terlihat rewel,
S : 37,5
RR: 72
Akral : Hangat
Nadi :

PROBLEM LIST

NO Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan TTD Tanggal/Jam TTD

ditemukan Teratasi
1. 24/9/2018 Ketidakefektifan pola nafas
13.00 WIB b.d hiperventilasi
2. 24/9/2018 Ketidakseimbangan nutrisi
13.00 WIB kurang dari kebutuhan b.d
intake yang tidak adekuat
3. 24/9/2018 Ketidak efektifan termoglasi
13.00 WIB berhubungan dengan
 RENCANA KEPERAWATAN

Intervensi
NO Tgl/jam Dx.Kep
Tujuan dan Kriteria HAsil Tindakan TTD
Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
1. 24/9/201 1
Respiratory status : Airway patency ventilasi
8
Vital sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau

13.30 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama suction

3x 24 jam diharapkan masalah teratasi dengan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
kriteria hasil : tambahan
 Menunjukan suara nafas yang bersih, tidak  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
ada sianosis dan dyspneu (mampu keseimbangan.
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg  Monitor respirasi dan status O2
mudah, tidakada pursed lips)  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien  Pertahankan jalan nafas yang paten
tidak merasa tercekik, irama nafas,  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
frekuensi pernafasan dalam rentang normal,  Monitor adanya kecemasan pasien
tidak ada suara nafas abnormal) terhadap oksigenasi
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Monitor vital sign
(tekanan darah, nadi, pernafasan, saturasi)  Monitor pola nafas
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
2. 24/9/201 2  Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status: nutrient Intake
8
Weight control  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
13.30 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
3 x 24 jam diharapkan masalah teratasi dengan dibutuhkan pasien.
kriteria hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai  Berikan substansi gula

dengan tujuan
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
kalori
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi  Berikan informasi tentang kebutuhan
 Menunjukkan peningkatan fungsi nutrisi
pengecapan dan menelan
 Kaji kemampuan pasien untuk
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
berarti
 BB pasien dalam batas normal

 Monitor adanya penurunan berat badan

 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang

biasa dilakukan

 Monitor lingkungan selama makan

  Jadwalkan pengobatan dan perubahan
pigmentasi

 Monitor turgor kulit

 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan

mudah patah

 Monitor mual dan muntah

 Monitor kadar albumin, total protein, Hb,

dan kadar Ht

 Monitor pertumbuhan dan perkembangan

 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva

 Monitor kalori dan intake nutrisi

 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oral.

 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Immune Status
3. 24/9/201 3  Pertahankan teknik aseptik
Knowledge : Infection control
 Risk control
8  Batasi pengunjung bila perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

13.30 3x24 jam pasien tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil:
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Status imun, gastrointestinal, genitourinaria
dalam batas normal
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal

 Inspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase

 Monitor adanya luka

 Dorong masukan cairan

 Dorong istirahat

 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi
  Kaji suhu badan pada pasien

IMPLEMENTASI

No Tgl/jam Dx.Kep Implementasi Respon TTD

S:-
1 24/9/2018 1 1. Melakukan pengkajian pernafasan klien
O : klien tampak lemah, dalam penurunan
irama, suara nafas serta memonitor TTV
13.00 WIB kesadran klien tampak bernafas dengan

serta KU. terengah –engah,suara nafas vesikuler,

irama nafas irreguler.
Memonitor aliran oksigen TTV : N = 158 x/mnt, RR = 67x/mnt
T= 36,70C, SPO2= 98%
Terpasang CPAP dengan FiO2= 45%,
PEEP=6, Flow = 7

13.15 WIB
S :-
2
O :BB= 2,1 kg, PB = 45cm
klien tampak lemas
2. Melakukan pengkajian kebutuhan intake
Belum ada reflek menghisap dan
nutrisi klien , melakukan pengkajian
menenelan
status nutrisi, turgor kulit, kapillary refill
Kebutuhan kalori 252 kkal
serta akral
 Turgor kulit kembali 2s
13.30 WIB
Kapillary refill 2s

3
S:-
3. Melakukan pengkajian tanda-tanda infeksi O: klien tampak terbaring di inkubator
dengan suhu 33,5 0C
Kulit berwarna kemerahan
Tidak ada tanda infeksi seperti
pembengkakan, panas maupun merah,
14.00 WIB
Membran mukosa kering berwarna pink
1
S:-
O: klien tampak lemah
Akral hangat, nafas irreguler
N= 135x/mnt ,RR= 72x/mnt,T=
14.30 WIB 36,50C, SPO2= 98%
4. Memonitor TTV dan status pernafasan
klien S:-
3
O :akral klien hangat
15.00 WIB T= 36,50C

1
S: -
15.00 WIB 5. Mempertahankan teknik aseptik O: N= 138 x/mnt, RR = 68 x/mnt
 T = 36,60C, SPO2 = 98 %
1 Melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan memantau suhu
S: -
O :N= 148 x/mnt, RR = 74 x/mnt
24.00 WIB T = 36,80C, SPO2 = 98 %
6. Monitoring TTV klien
3
S:-
O: tidak ada tanda-tanda alergi seperti
1 kemerahan dan gatal gatal
S: -
01.00 WIB O: N= 145 x/mnt, RR = 70 x/mnt
T = 36,80C, SPO2 = 98 %
7. Monitoring TTV klien S: -
1
O: suara nafas vesikuler, adanya retraksi
02.00 WIB dada, irama nafas irreguler
N= 152 x/mnt, RR = 74x/mnt
1
8. Memberikan antibiotik berupa ampicilin T = 37,20C, SPO2 = 98 %
03.00 WIB 100mg/ 12 jam iv S: -
O : N= 148 x/mnt, RR = 74 x/mnt
T = 36,80C, SPO2 = 98 %
1 9. Memonitor TTV klien
S: -
O : N= 148 x/mnt, RR = 74 x/mnt

2 T = 36,80C, SPO2 = 98 %
10. Memonitor status respirasi dan TTV
S: -
04.00 WIB . O: terdapat residu berwarna bening keruh
 sebanyak 0,5cc
1
S: -
11. Memonitor TTV klien O : N= 155 x/mnt, RR = 69 x/mnt
T = 36,70C, SPO2 = 98 %
2 S :-
O : intake ASI masuk 3 cc
05.00 WIB
S: -
05.30 WIB 1 12. Memonitor TTV klien O : N= 137 x/mnt, RR = 76 x/mnt
T = 36,90C, SPO2 = 98 %
S:-
2,3
O : kulit klien tampak berwarna normal
kemerahan , tidak ada tanda dan gejala
infeksi seperti kemerahan ,
13. Mengecek residu OGT klien
pembengkakan maupun panas
Berat popok dengan BAB berwarna
kehitaman konsistensi cair 60 gram
06.00 WIB 14. Memonitor TTV klien

S:-
1
O: klien masih bernafas cepat dengan
07.00 WIB 15. Memberika intake lewat ogt berupa RR= 78x/mnt, N= 156x/mnt, T= 36,70C
ASI sebanyak 3 cc SPO2= 98%
1
S :-

16. Memonitor TTV O: RR= 78x/mnt, N= 156x/mnt, T=

 36,70C, SPO2= 98%

17. Memonitor tanda gejala infeksi ,

mengganti popok dan menimbang
popok.

18. Memonitor TTV dan status respirasi

klien

19. Memonitor TTV dan status respirasi

klien
 18/9/2018 S:-
2. 1 1. Melakukan pengkajian pernafasan klien
O : klien tampak lemah, dalam penurunan
17/9/2018 irama, suara nafas serta memonitor TTV
kesadran klien tampak bernafas dengan

20.00 WIB serta KU. terengah –engah,suara nafas vesikuler,

irama nafas irreguler.
Memonitor aliran oksigen TTV : N = 155x/mnt, RR = 80x/mnt
T= 37,20C, SPO2= 98%
Terpasang CPAP dengan FiO2= 45%,
PEEP=6, Flow = 7

S :-
20.15 WIB 2
O :BB= 2,1 kg, PB = 45cm
klien tampak lemas
2. Melakukan pengkajian kebutuhan intake
Belum ada reflek menghisap dan
nutrisi klien , melakukan pengkajian
menenelan
status nutrisi, turgor kulit, kapillary refill
Kebutuhan kalori 252 kkal
serta akral
Turgor kulit kembali 2s
3 Kapillary refill 2s

20.30 WIB S:-

O: klien tampak terbaring di inkubator
dengan suhu 31,5 0C
3. Melakukan pengkajian tanda-tanda infeksi Kulit berwarna kemerahan
 Tidak ada tanda infeksi seperti
pembengkakan, panas maupun merah,

1 Membran mukosa kering berwarna pink

21.00 WIB S:-

O: klien tampak lemah
Akral hangat, nafas irreguler
N= 158x/mnt ,RR= 77x/mnt,T=
36,60C, SPO2= 98%
3

21.30 WIB 4. Memonitor TTV dan status pernafasan S : -

klien O :akral klien hangat
T= 36,80C

1
S: -
22.00 WIB O: N= 168 x/mnt, RR = 78 x/mnt
5. Mempertahankan teknik aseptik T = 36,7 0C, SPO2 = 98 %
1
Melakukan cuci tangan sebelum dan
23.00 WIB S: -
sesudah tindakan memantau suhu
O :N= 148 x/mnt, RR = 72 x/mnt
3
T = 36,80C, SPO2 = 98 %
24.00 WIB 1
6. Monitoring TTV klien S:-
 O: tidak ada tanda-tanda alergi seperti
kemerahan dan gatal gatal
S: -
1 O: N= 145 x/mnt, RR = 69 x/mnt
T = 36,70C, SPO2 = 98 %
S: -
01.00 WIB 7. Monitoring TTV klien
O: suara nafas vesikuler, adanya retraksi
dada, irama nafas irreguler
N= 142 x/mnt, RR = 74x/mnt
1
T = 37,10C, SPO2 = 98 %
02.00 WIB 8. Memberikan antibiotik berupa ampicilin S: -
100mg/ 12 jam iv O : N= 158 x/mnt, RR = 67 x/mnt
T = 37,00C, SPO2 = 98 %
1
9. Memonitor TTV klien S: -
03.00 WIB
O : N= 160 x/mnt, RR = 69 x/mnt

2 T = 36,90C, SPO2 = 98 %
10. Memonitor status respirasi dan TTV S: -
03.00 1 O: terdapat residu berwarna bening keruh
sebanyak 1cc
S: -
O : N= 165 x/mnt, RR = 64 x/mnt
T = 37,10C, SPO2 = 98 %
2
11. Memonitor TTV klien

04.00 WIB S :-
 O : intake ASI masuk 3 cc

12. Memonitor TTV klien

1 S: -
O : N= 137 x/mnt, RR = 76 x/mnt
05.00 WIB 2,3 T = 36,90C, SPO2 = 98 %
S:-
05.30 WIB 13. Mengecek residu OGT klien O : kulit klien tampak berwarna normal
kemerahan , tidak ada tanda dan gejala
14. Memonitor TTV klien
infeksi seperti kemerahan ,
pembengkakan maupun panas
Berat popok dengan BAB berwarna
kehitaman konsistensi cair 60 gram

1 15. Memberikan intake lewat ogt berupa

ASI sebanyak 3 cc
06.00 WIB S:-
O: klien masih bernafas cepat dengan
RR= 78x/mnt, N= 156x/mnt, T= 36,70C
1 SPO2= 98%

07.00 WIB
S :-
16. Memonitor TTV O: RR= 78x/mnt, N= 156x/mnt, T=
 36,70C, SPO2= 98%
17. Memonitor tanda gejala infeksi ,
mengganti popok dan menimbang
popok.

18. Memonitor TTV dan status respirasi

klien

19. Memonitor TTV dan status respirasi

klien
S: -
3. 19/9/2018 1. Memonitor KU , TTV dan kesadaran
O: klien tampak bernfas terengah-engah,
klien serta status respirasi klien ( irama
08.00 WIB 1 nafas cepat dan dalam.
dan suara nafas klien).
Irama nafas irreguler, klien tampak lemah

Memonitor aliran oksigen Klien terpasang ventilator CPAP dengan

FiO2 = 21 %, PEEP= 6 mmH2O, Flow =6
TTV:
RR= 74x/mnt, N= 170x/mnt, T= 36,70C
 SPO2= 98%

08.30 WIB S:-

O: klien tampak lemas
2
Turgor kulit kembali 2s
Kebutuhan kalori 252 kkal
2. Memonitor status nutrisi klien
BB = 2,1 gram; PB = 45 cm
Mukosa bibir kering

08.45 WIB
S:-
3 O: akral klien hangat
Klien diletakkan di inkubator dengan
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi
suhu 35,1 0C
Tidak tampak tanda infeksi seperti
kemerahan , pembengkakan, panas
maupun luka.

09.00 WIB
S:-
O: lingkungan klien telah bersih dan
3 dengan suhu inkubator 35,10C
S:-
O: klien tampak lemah dengan nafas
 1 cepat dan dalam
TTV :

4. Mempertahankan teknik aseptik RR= 62x/mnt, N= 133x/mnt, T= 37,10C

SPO2= 98%
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
S:-
09.15 WIB
O: intake berupa ASI 5 cc

5. Memonitor TTV dan status pernafasan

2
09.45 WIB S:-
O: pasien muntah sebanyak 3 cc
Pasien dipuasakan terlebih dahulu
10.00 WIB S:-
2
O: TTV :
RR= 64x/mnt, N= 139x/mnt,
T= 37,00C, SPO2= 98%
1
S:-
11.00 WIB O : TTV :
Nafas klien sudah tidak terlalu cepat
6. Memberikan intake berupa ASI sebanyak
RR= 54x/mnt, N= 162x/mnt,
5 cc. T= 36,60C, SPO2= 98%
1
11.30 S:-
 O: tidak tampak tanda gejala infeksi
seperti panas, pembengkakan ,

7. Monitor adanya mual-muntah kemerahan mauppu luka. T= 36,60C

3 S:-
12.00 WIB O:TTV :
RR= 57x/mnt, N= 125x/mnt,
T= 36,80C, SPO2= 98%

12.15 WIB 8. Monitor TTV dan status pernafasan

S: -
O: tidak tampak adanya alergi seperti
1
kemerahan

3 9. Monitor TTV dan status pernafasan

10. Monitor tanda dan gejala infeksi

 11. Memonitor TTV serta status
pernafasan

12. Memberikan antibiotik berupa

ampicilin 100 mg

EVALUASI

No Tgl/jam Diganosa Evaluasi TTD

Keperawatan

1 17/9/2018 1 S :-

07.00 O:klien tampak lemah, irama nafas ireguler, nafas cepat dan dalam.

TTV :RR= 68x/mnt, N= 139x/mnt,

T= 37,00C, SPO2= 98%

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 - Monitor KU, TTV dan status pernafasan
- Monitor aliran oksigen
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen

2 S :-
07.00 WIB
O : Klien tampak lemas
Reflek menghisap dan menelan belum ada
BB= 2100 gr, PB = 45 cm
Turgor kulit kembali 2s
Mukosa bibir kering
Intake nutrisi ASI , GDS = 67 mg/dL
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor status nutrisi klien
- Monitor pemberian intake nutrisi klien
- Monitor residu dan pemberian program terapi parenteral

3
S :-
O : klien tampak akral hangat diletakkan pada inkubator dengan
suhu 33,50C.
Terpasang infus D5%  70 CC/jam
Tidak ada tanda dan gejala infeksi seperti pembengkakan ,luka,
 kemerahan, maupun panas.
Mukosa kering, berwarna pink
P : lanjutkan intervensi
Monitor tandadan gejala infeksi
Berikan antibiotik ampicilin 100 mg
Monitor suhu serta kelembaban

2 19/9/2018 1 S :-

12.30 O:klien tampak lemah, irama nafas ireguler, nafas cepat dan dalam.

TTV :RR= 68x/mnt, N= 139x/mnt,

T= 37,00C, SPO2= 98%

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Monitor KU, TTV dan status pernafasan
- Monitor aliran oksigen
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen

12.30 2
S :-
O : Klien tampak lemas
Reflek menghisap dan menelan belum ada
BB= 2100 gr, PB = 45 cm
 Turgor kulit kembali 2s
Mukosa bibir kering
Intake nutrisi ASI , GDS = 76 mg/dL
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor status nutrisi klien
- Monitor pemberian intake nutrisi klien
- Monitor residu dan pemberian program terapi parenteral

12.30 3
S :-
O : klien tampak akral hangat diletakkan pada inkubator dengan
suhu 31,50C.
Terpasang infus D5%  80 CC/jam
Tidak ada tanda dan gejala infeksi seperti pembengkakan ,luka,
kemerahan, maupun panas.
Mukosa kering, berwarna pink
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor tandadan gejala infeksi
Berikan antibiotik ampicilin 100 mg
Monitor suhu serta kelembaban