• Pasien yang meninggal akibat salah obat

Terjadi Medication error yaitu suatu kejadian yang tidak hanya dapat merugikan pasien tetapi juga
dapat membahayakan keselamatan pasien yang dilakukan oleh petugas kesehatan khususnya dalam
hal pelayanan pengobatan pasien (NCCMERP, 2014). Salah satu faktor penyebab terjadinya ME
adalah kegagalan komunikasi (salah interpretasi) antara prescriber (penulis resep)
dengan dispenser (pembaca resep).
Medication error yang umum terjadi :
1. Kesalahan peresepan
2. Kesalahan penerjemahan resep
3. Kesalahan menyiapkan dan meracik obat
4. Kesalahan penyerahan obat kepada pasien
Menurut saya kasus di skenario masuk kategori Kesalahan saat menyiapkan dan meracik obat. Jenis
kasus kategori ini yang sering terjadi pada layanan farmasi adalah salah obat, salah formula obat,
dan salah label obat. Faktor penyebab ME kategori ini meliputi beban kerja yaitu rasio antara beban
kerja dan SDM tidak seimbang, edukasi yaitu penyiapan obat yang tidak sesuai permintaan resep,
komunikasi yaitu kurangnya komunikasi mengenai stok perbekalan farmasi, obat yang "look alike
sounds alike" (LASA) dan gangguan bekerja spt distraksi dan interupsi.

• Apa saja dimensi mutu pelayanan kesehatan?

1.Access
Adalah pelayanan kesehatan tidak terhalang oleh keadaan geografis, sosial, ekonomi, budaya,
organisasi atau hambatan bahasa.
2.Eficacy
Adalah kualits pelayanan kesehatan tergantung dari efektivitas yang menyangkut norma pelayanan
kesehatan dan petunjuk klinis sesuai standart yang ada.
3.Efficiency
Pelayanan yang efesien pada umumnya akan memberikan perhatian yang optimal kepada pasien
dan masyarakat. Efisiensi akan mempengaruhi hasil pelayanan kesehatan.
4.Safety
Adalah mengurangi resiko cidera, infeksi atau bahaya lain yang berkaitan dengan pelayanan.
5.Continuity of Care
Adalah klien akan menerima pelayanan yang lengkap yang dibutuhkan (termasuk rujukan) tanpa
mengulangi prosedur diagnose dan terapi yang tidak perlu.
6.Competency
terkait dengan keterampilan, kemampuan dan penampilan petugas, manajer dan staf pendukung.
Kompetensi teknis berhubungan dengan bagaimana cara petugas mengikuti standart pelayanan
yang telah ditetapkan dalam hal: kepatuhan, ketepatan (accuracy), kebenaran (reliability), dan
konsistensi.
7.Amenities
pelayanan kesehatan yang tidak berhubungan langsung dengan efektifitas klinis, tetapi dapat
mempengaruhi kepuasan pasien dan bersedianya untuk kembali ke fasilitas kesehatan untuk
memperoleh pelayanan berikutnya. Amenities juga berkaitan dengan penampilan fisik dari fasilitas
kesehatan, personil,dan peralatan medis maupun non medis.
8.Human Relations
interaksi antara petugas kesehatan dan pasien, manajer dan petugas, dan antara tim kesehatan
dengan masyarakat. Hubungan antar manusia yang baik menanamkan kepercayaan dan kredibilitas
dengan cara menghargai, menjaga rahasia, menghormati, responsive, dan memberikan perhatian.
• Apa saja insiden yang bisa terjadi dalam pelayanan kesehatan?
Ada beberapa istilah terkait dengan insiden yang terjadi di rumah sakit yaitu

KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) cidera yang disebabkan tata kelola yang bruruk atau kesalahan
manusia. Misalkan operasi salah sisi

KTC (Kejadian Tidak Cidera) perlakukan yang tidak sesuai tertapi tidak terjadi cidera

KNC (Kejadian Nyaris Cidera) Kejadian yang dapat menimbulkan cidera tetapi dapat diketahui
sebelumnya. Salah memberi obat, tetapi dapat terdeteksi sebelumnya

KPC (Kejadian potensial cidera) kejadian yang berpotensi menjadi cidera, misalnya cairan yang
tumpah dan belum di pel.

KTD bisa terjadi akibat human error (slips/ tergelincir, lapses/lupa prosedur, mistake/ kesalahan),
violation (pelanggaran), sabotase atau karena kondisi laten, misalnya system yang tidak tertata dan
sumberdaya yang tidak memenuhi persyaratan.

• Bagaimana manajemen patient safety?

MANAJEMEN PATIENT SAFETY
Pelaksanaan Patient Safety ini dilakukan dengan system Pencacatan dan Pelaporan serta Monitoring
san Evaluasi

SISTEM PENCACATAN DAN PELAPORAN PADA PATIENT SAFETY

a. Di Rumah Sakit
1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien
(Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian Sentinel) pada formulir yang sudah
disediakan oleh rumah sakit,
kemudian melaporkan semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cedera,
Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian Sentinel) kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada
formulir yang sudah disediakan oleh rumah sakit.
2. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian yang
dilaporkan oleh unit kerja
Dari hasil analisis maka Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit merekomendasikan solusi pemecahan
dan mengirimkan hasil solusi pemecahan masalah kepada Pimpinan rumah sakit.
3. Pimpinan rumah sakit melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS) setiap terjadinya insiden dan setelah melakukan analisis akar masalah yang
bersifat rahasia.

b. Di Propinsi
Dinas Kesehatan Propinsi dan PERSI Daerah menerima produk-produk dari Komite Keselamatan
Rumah Sakit
c. Di Pusat
1. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) merekapitulasi laporan dari rumah sakit untuk
menjaga kerahasiaannya
2. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) melakukan analisis yang telah dilakukan oleh
rumah sakit
3. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) melakukan analisis laporan
insiden bekerjasama dengan rumah sakit pendidikan dan rumah sakit yang ditunjuk sebagai
laboratorium uji coba keselamatan pasien rumah sakit
4. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) melakukan sosialisasi hasil analisis dan solusi
masalah ke Dinas Kesehatan Propinsi dan PERSI Daerah, rumah sakit terkait dan rumah sakit lainnya.

MONITORING DAN EVALUASI

a. Di Rumah sakit
Pimpinan Rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi pada unit-unit kerja di rumah sakit,
terkait dengan pelaksanaan keselamatan pasien di unit kerja

b. Di propinsi
Dinas Kesehatan Propinsi dan PERSI Daerah melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit di wilayah kerjanya

c. Di Pusat
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di rumah sakit-rumah sakit. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan
minimal satu tahan satu kali.