EVALUASI INFORMED CONSENT

NO. SOP :

TANGGAL
:
PEMBUATAN

TANGGAL REVISI :
TANGGAL
:
EFEKTIF
Kepala
Polkes 05.09.03 Blitar DISAHKAN OLEH : Polkes 05.09.03 Blitar

Woro Sumantri
Pembantu Letnan Dua NRP. 21950049120773

1. PENGERTIAN Suatukegiatanuntukmenilaikelengkapanlembar informed consent yang

sudahdiisiolehpasienataukeluargapasien

2. TUJUAN 1. Mengevaluasikelengkapanpengisian format informed consent

sesuai dengan format informed consent yang berlaku di
puskesmasgugukpanjang
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan
oleh dokter
3. KEBIJAKAN SK Kepala Polkes 05.09.03 Blitar NOMOR: Kep/ /V/2018
Tentang......

4. REFERENSI

5. ALAT & BAHAN

6. PROSES 1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan

sekali oleh petugas yang telah ditunjuk
2. Petugas memastikan bahwa Dokter atau perawat menjelaskan
pada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan di
lakukan pada pasien secara jelas.
3. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku
rekam medis atau dengan buku catatan tindakan di ruang
tindakan.
4. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data
isian lembar informed consent, diantaranya:
a. NamadanUmurpasien
b. Namadan Umurkeluargapasien
c. Alamatpasien
d. Jeniskelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomoridentitaspasiendankeluarga
 g. Tanggalbulantahunpembuatansuratpernyataan
h. Tandatangandokter yang merawat
i. Tandatangandannamapasien /keluarga yang
memberikanpersetujuan
j. Tandatangandannamaterangsaksi
5. Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian,
petugas mencacat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi
informed consent.
7. UNIT TERKAIT Poli umum, ruang Tindakan, Poli Gigi ,KIA,

8. DOKUMEN TERKAIT Buku Rekam Medis Pasien,Lembar informed consent

9. BAGAN ALUR