PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS PENDIDIKAN
SMP Negeri 4 Bekasi
Jl. Komdo Raya No. 2 Perumnas I Bekasi Telp. 8844340 Kode Pos 17144
Website : http: //smpn4kotabekasi.com e-mail: smp4bks_af@yahoo.com

SURAT DISPENSASI

Nomor : 421/ /SMP.04

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMP Negeri 4 Bekasi dengan ini
menerangkan bahwa ;

DAFTAR NAMA PESERTA LOMBA VOLLEY

Peserta Perempuan Peserta laki-laki

No Kelas Kelas Keterangan
Savina Rahma Mukhsin
1 VII.3 IX. 4
Nahda Alimah M. Arya Wiradireja
2 VII.3 IX. 5
Fildzah Millati. U Anggi Nugraha
3 VII.3 IX. 1
Ania Yesa. S M. Ridho. P
4 VIII.3 IX. 3
Putri Nurnita Farhan Ferryndra. P
5 VIII.4 IX. 6
Andira Silva Vastro Dalang. E
6 VIII.7 VIII. 4
Maritza Adawiyah. W Wildan Hafizd
7 IX.1 VIII. 4
Siffa Indra. W M. Aprianto
8 IX.4 VIII. 6
Salwa Aulia. P Akhyar Putra Prasetyo
9 IX.4 IX. 9
Annisa Damalia
10 IX.4

Adalah benar siswa SMP Negeri 4 Bekasi, diberikan izin/ Dispensasi untuk mengikuti
kegiatan Lomba Bola Volley SMP/SMA se - JABODETABEK yang akan dilaksanakan
pada ;

Tanggal : 11, 12, 13, 26, 27 Oktober 2018

Tempat : SMAN 8 Bekasi
Waktu : Pukul 07.00 WIB s.d selesai

Demikian dispensasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 28 September 2018

Kepala,

Sri Mulyani, M.M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19640628 198903 2 006
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS PENDIDIKAN
SMP Negeri 4 Bekasi
Jl. Komdo Raya No. 2 Perumnas I Bekasi Telp. 8844340 Kode Pos 17144
Website : http: //smpn4kotabekasi.com e-mail: smp4bks_af@yahoo.com

SURAT DISPENSASI

Nomor : 421/ /SMP.04/III/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMP Negeri 4 Bekasi dengan ini
menerangkan bahwa ;

No Nama Kelas
1 YUDA RIZKY VII. 3
2 RIKI ALFARUQ VIII. 4
3 AKMAL VIII. 9
4 SANDI FITRIA VIII. 7
5 FARHAN NURDIN VIII. 1
6 ADITYA VIII. 4
7 ALFARDO ROJAN VII. 9
8 FAREL VII. 8
9 RIVO ANUGRAH VII. 8
10 FARHAN VII. 5
11 DITO VII. 5

Adalah benar siswa SMP Negeri 4 Bekasi, diberikan izin/ Dispensasi untuk mengikuti
kegiatan Lomba Futsal di SMK Teratai Putih Global 1 Bekasi yang akan dilaksanakan
pada ;

Hari : Rabu, Kamis

Tanggal : 23, 24 Maret 2016
Waktu : Pukul 08.00 s.d selesai

Demikian dispensasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 23 Maret 2016

Kepala,

Drs. H. Heri Wahyudi, M.Pd

Pembina Tk.I
NIP. 19630103 198512 1 001
 DAFTAR NAMA PESERTA LOMBA FUTSAL

Peserta Perempuan Peserta laki-laki

No Kelas Kelas Keterangan
Savina Rahma Aryo Prinsa
1 VII.3 IX. 4
Nahda Alimah Mahawira Laksono
2 VII.3 IX. 5
Fildzah Millati. U Rehan Setiawan
3 VII.3 IX. 1
Ania Yesa. S Zaidannar
4 VIII.3 IX. 3
Putri Nurnita M. Diva
5 VIII.4 IX. 6
Andira Silva Arifin
6 VIII.7 VIII. 4
Maritza Adawiyah. W N. Waki
7 IX.1 VIII. 4
Siffa Indra. W
8 IX.4 VIII. 6
Salwa Aulia. P Akhyar Putra Prasetyo
9 IX.4 IX. 9
Annisa Damalia
10 IX.4
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS PENDIDIKAN
SMP Negeri 4 Kota Bekasi
Jl. Komodo Raya Perumnas I Bekasi Telp. 8844340 Kode Pos 17144
Website : http//smpn4kotabekasi.sch.id e-mail: smp4bks_af@yahoo.com

SURAT REKOMENDASI

Nomor : 421/ /SMP.04

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Mulyani, M.M.Pd

NIP. : 196406281989032006
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/ IV/c
Jabatan : Kepala Sekolah

Nama : Terlampir
Kelas : Terlampir

Dengan ini menerangkan bahwa nama – nama tersebut di bawah ini adalah benar siswa/ siswi
SMP Negeri 4 Bekasi yang akan mengikuti kegiatan Lomba FUTSAL yang akan dilaksanakan
pada ;

Tanggal : 13, 14, 20, 21, dan 27 Oktober 2018

Pukul : 07.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Hall Basket Kota Bekasi

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, 1 Oktober 2018

Kepala,

Sri Mulyani, M.M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19640628 198903 2 006