Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP

EP
1.1.1 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 
berdasarkan prioritas

2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan 
jadwal pelayanan.

3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan 
masyarakat.

4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan 
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau 
kegiatan lainnya.

5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan 
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang 
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, 
kuratif, dan rehabilitatif.

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan 
Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara kebutuhan 
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan 
tugas pokok Puskesmas 

1.1.2 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif 
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, 
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan 
Puskesmas  

2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan 
masyarakat tentang mutu pelayanan

3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat 
terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan 
kepuasan bagi pengguna pelayanan.

1
1.1.3 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan 
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan 
ditanggapi untuk perbaikan

2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan 
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan 
sumber daya

3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam 
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan 
dalam rangka memberikan kepuasan kepada 
pengguna pelayanan.

1.1.4 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun 
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, 
melalui analisis kebutuhan masyarakat.

2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan 
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun 
berjalan.

3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas 
program dan lintas sektoral.

4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari 
berbagai Upaya Puskesmas.

5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan 
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan 
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

2
1.1.5 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh 
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana 
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan 
operasional.

2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring 
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil 
pelayanan.

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring 
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik 
oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung 
jawab Upaya Puskesmas.

4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap 
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan 
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada 
perubahan kebijakan pemerintah.

1.2.1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan 
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari 
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan 
dan harapan masyarakat

2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis 
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan 
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 
tersebut.

1.2.2 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program  
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang 
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi 
dan kegiatan Puskesmas

2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang 
jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan 
dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas 
kepada masyarakat dan pihak terkait.

3
1.2.3 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna 
pelayanan

2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi 
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh 
pelayanan  

3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.

4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam 
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses 
terhadap masyarakat.

5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi 
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.

6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan 
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan 
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan 
spesifik pengguna pelayanan.

4
1.2.4 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan 
Puskesmas.

2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan 
rencana yang disusun

1.2.5 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam 
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas 
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan 
menjamin keberlangsungan pelayanan.

2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan 
kegiatan didokumentasikan.

3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah 
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan 
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian 
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang 
kembali

4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang 
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan 
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.

5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten 
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan 
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan 
dan kebutuhan pelanggan.

6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan 
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. 

7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk 
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi 
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk 
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan

9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam 
pelaksanaan kegiatan pelayanan 

5
 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib 
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga 
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak 
terjadi penyimpangan maupun keterlambatan. 

11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari  
pimpinan Puskesmas

1.2.6 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima 
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, 
maupun  pihak terkait tentang pelayanan dan 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, 
dianalisa, dan ditindaklanjuti

3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap 
keluhan dan umpan balik.

4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut 
keluhan/umpan balik.

6
1.3.1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja 
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan 
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan puskesmas

2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan 
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas

3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian 
kinerja

4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan 
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator 
dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan 
target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara 
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil 
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan Puskesmas

1.3.2 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan 
diumpan balikkan pada pihak terkait

2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan 
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga 
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain

3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 
Puskesmas

4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 
perencanaan periode berikutnya

5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya 
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

7
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
SKOR
DOKUMEN SKOR MAKS % REKOMENDASI
Jenis pelayanan yang disediakan di puskesmas (baik 
UKM maupun UKP) ditetapkan dalam bentuk SK 
Kepala Puskesmas 10

Informasi tentang jenis pelayanan disediakan dalam 
bentuk, antara lain: Brosur, flyer, papan 
pemberitahuan, poster. 10

Rekam kegiatan menjalin komunikasi
10

Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil identifikasi 
kebutuhan dan harapan masyarakaat yang 
dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau  10
kegiatan lain

RUK dan RPK Puskesmas, yang didalamnya 
menunjukkan bahwa perencanaan disusun berdasar 
hasil analisis kebutuhan masyarakat
10

Pada dokumen rencana, memuat visi, misi, fungsi dan 
tugas pokok puskesmas yang menjadi dasar dalam 
penyusunan rencana.  Pada rapat penyusunan 
rencana, kepala puskesmas menjelaskan kembali 
tentang visi,misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas 10

0 60 0%

Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan balik dari 
masyarakat, bisa melalui survei, kotak saran, keluhan, 
klaim, maupun pertemuan di puskesmas atau di 
lapangan yang mengundang pengguna pelayanan 
untuk memperoleh umpan balik 10

SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap 
masyarakat terhadap mutu pelayanan. Hasil 
identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat 10

Dokumen bukti respons terhadap umpan balik 
masyarakat
10

0 30 0%

8
Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak 
lanjutnya
10

Bukti-bukti inovasi perbaikan program/pelayanan di 
Puskesmas,dengan metoda PDSA/PDCA
10

Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan (melalui 
siklus PDSA/PDCA) ditunjukan dengan adanya 
perbaikan mekanisme kerja (SOP) dan/atau 
penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu  10
pelayanan

0 30 0%

RUK Puskesmas: bandingkan dengan rencana lima 
tahunan puskesmas apakah sesuai atau tidak
10

RPK Puskesmas: periksa apakah kegiatan-kegiatan 
dalam RPK sesuai dengan rencana anggaran yang 
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10

Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: 
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan 
harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi  10
Puskesmas

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana 
terintegrasi baik UKM maupun UKP 10

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana 
terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian 
SPM Puskesmas 10

9
 0 50 0%

Ketentuan tentang mekanisme monitoring yang 
dituangkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas 
(mekanisme monitoring antara lain dilakukan melalui 
minilokakarya bulanan, pertemuan oleh masing-
masing penanggung jawab upaya puskesmas, telaah 
terhadap laporan bulanan, atau supervisi oleh kepala 
puskesmas ataupun penanggung jawab terhadap  10
pelaksanaan kegiatan 

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator 
prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
10

SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan 
tindak lanjut monitoring
10

Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan 
program berdasar hasil monitoring
10

0 40 0%

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang 
disediakan oleh Puskesmas
10

Bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-jenis 
pelayanan pada pengguna pelayanan
10

0 20 0%

Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan 
lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, 
fungsi, dan kegiatan puskesmas
10

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain 
informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas 
program, lintas sektor
10

10
 0 20 0%

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang 
melayani program, dan akses terhadap Puskesmas
10

Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh 
pelayanan yang dibutuhkan
10

Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
10

10

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat 
untuk memfasilitasi kemudahan akses
10

Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti 
adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan 
dengan pengelola dan/atau pelaksana 10

0 60 0%

11
Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
10

10

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah 
sesuai dengan jadwal 10

0 30 0%

SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan 
program dan penyelenggaraan pelayanan
10

Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan 
kegiatan 10

SOP  tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-
masalah spesifik dalam penyelenggaraan program 
dan pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian terhadap 
masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan 
program dan pelayanan di Puskesmas 10

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah 
yang potensial terjadi dalam penyelenggaran 
pelayanan 10

Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan 
kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak 
lanjutnya. 10

Bukti pemberian informasi kepada masyarakat  
kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil 
evaluasi pemberian informasi apakah sesuai  10
kebutuhan dan konsisten.

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan 
program dan pelayanan Puskesmas
10

Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan 
pimpinan atau penanggung jawab 
program/pelayanan 10

SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
10

12
SOP penyelenggaraan program untuk setiap program, 
SOP penyelenggaraan pelayanan klinis,  SOP tertib 
administrasi (misal tertib adminstrasi surat menyurat, 
tertib administrasi keuangan, tertib administrasi 
kepegawaian, tertib adminstrasi logistik), 
Pemanfaatan teknologi (bila dimungkinkan) untuk 
mempercepat proses pelayanan maupun untuk  10
meminimalkan kesalahan, misalnya penggunaan 
tehnologi informasi

10

0 110 0%

SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari 
masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi 
yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
10

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan 
umpan balik 10

Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan 
balik. 10

Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
10

0 40 0%

13
SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung 
jawab
10

Dalam kebijakan perencanaan puskesmas dan 
evaluasi kinerja menyebutkan fokus penilaian kinerja 
adalah untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM  10
maupun UKP

Kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian 
kinerja menyebutkan Indikator-indikator yang 
ditetapkan untuk penilaian kinerja 10

10

Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan 
tindak lanjutnya
10

0 50 0%

Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian 
kinerja pada pihak-pihak terkait 10

Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar 
dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak 
lanjutnya 10

Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk 
upaya perbaikian kinerja
10

RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
10

Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada 
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
10

0 50 0%

0 590 0%

14
 Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

DOKUMEN
EP
2.1.1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian  Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas 
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang 
daerah dan rasio jumlah penduduk dan 
ketersediaan pelayanan kesehatan

2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata  Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam 
ruang daerah pendirian puskesmas
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan  Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan 
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan  ketersediaan pelayanan
pelayanan kesehatan

4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional puskesmas

2.1.2 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan 
yang permanen.

2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat 
tinggal atau unit kerja yang lain.

3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 
lingkungan yang sehat.

2.1.3 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal 
dan kebutuhan pelayanan

2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,  Denah Puskesmas
dan kenyamanan.

3. Pengaturan ruang mengakomodasi 
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, 
dan orang usia lanjut

2.1.4 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai 
kebutuhan

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal  Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan 
terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan  Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
prasarana Puskesmas

13
 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi  Bukti monitoring
prasarana Puskesmas yang ada

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  Bukti tindak lanjut monitoring
monitoring

2.1.5 1. Tersedia peralatan medis dan non medis   Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

sesuai jenis pelayanan yang disediakan

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal  Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan 
terhadap peralatan medis dan non medis pemeliharaan

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan  Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
peralatan medis dan non medis

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi  Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
peralatan medis dan non medis
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  Bukti tindak lanjut
monitoring

6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan  Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, 
non medis yang perlu dikalibrasi dan bukti pelaksanaan kalibrasi

7. Peralatan medis dan non medis yang  Bukti izin peralatan
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku

14
2.2.1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala 
puskesmas adalah tenaga kesehatan

2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.

3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Uraian tugas Kepala Puskesmas

4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan  Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan 
penanggung jawab sesuai dengan yang  Kepala Puskesmas
ditetapkan.

2.2.2 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai  Bukti analisis kebutuhan tenagan

dengan kebutuhan dan pelayanan yang 
disediakan

2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga 
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan yang ada

3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan  Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga 
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan  terhadap persyaratan, rencana pemenuhan 
kebutuhan, dan tindak lanjut

4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga  Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
yang bekerja di Puskesmas

5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,  Bukti berupa surat izin sesuai yang 
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain  dipersyaratkan
dipenuhi

2.3.1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang  Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan 

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan  SK Kepala Puskesmas tentang penetapan 
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas Penanggung jawab program Puskesmas

3.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi  SOP komunikasi dan koordinasi
pada posisi-posisi yang ada pada struktur

2.3.2 1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan  Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung 

kewenangan yang berkait dengan struktur  jawab program dan pelaksana kegiatan
organisasi Puskesmas

15
2.3.2

2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab  Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung 
Upaya Puskesmas, dan karyawan  memahami  jawab program dan pelaksana kegiatan
tugas, tanggung jawab dan peran dalam 
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.

3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas

2.3.3 1.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi  Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi 

Puskesmas secara periodik Puskesmas

2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan  Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi, 
perubahan/ penyempurnaan struktur berupa usulan ke Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota

3. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi  Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, 
sebagai  Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Penanggung jawab program, dan Pelaksana 
Upaya Puskesmas, dan  Pelaksana Kegiatan. kegiatan

2.3.4 1. Ada rencana pengembangan pengelola  Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana 

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar  pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, 
kompetensi. Penanggung jawab program, dan pelaksana 
kegiatan

2.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun  Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi. 
berdasarkan kebutuhan

3.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai  Kelengkapan file kepegawaian untuk semua 
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,  pegawai di Puskesmas yang update
keterampilan dan pengalaman

4.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil  Bukti pelaksanaan rencana pengembangan 
pengembangan pengelola dan pelaksana  kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
pelayanan

5.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan  Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil 
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan pelatihan

16
2.3.5 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan  SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas  mengikuti program orientasi bagi Kepala 
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk  Puskesmas, Penanggung jawab program dan 
mengikuti orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang baru.

2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan  Kerangka acuan program orientasi, bukti 
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung  pelaksanaan kegiatan orientasi
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana 
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan 
orientasi.

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,  SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun  pelatihan.
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di 
tempat lain.

2.3.6 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai  SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan 

Puskesmas  yang menjadi acuan dalam  dan tata nilai Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 
Puskesmas

2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan  SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan 
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada  tata nilai Puskesmas
pelaksana pelayanan, dan masyarakat

3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata  SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan 
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai  tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan 
dan tujuan  relevan dengan kebutuhan dan  ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan 
harapan pengguna pelayanan program dan pelayanan

4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja  SOP tentang penilaian kinerja yang 
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan  mencerminkan penilaian kesesuaian  terhadap 
tata nilai Puskesmas. visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

2.3.7 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan  Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang 

Puskesmas mengarahkan dan mendukung  dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan   penanggung jawab, penanggung jawab pada 
pelaksana  dalam menjalankan tugas dan  pelaksana, baik melalui rapat pertemuan 
tanggung jawab mereka. maupun kegiatan konsultatif

2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja  SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
pelayanan untuk mencapai tujuan yang 
ditetapkan.

17
 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab  Stuktur organisasi tiap program.
Upaya Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan  SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen 
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan.

2.3.8 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan  Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung 

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas  jawab program dan pelaksana kegiatan yang 
dan pelaksana kegiatan  untuk memfasilitasi   menunjukkan tanggung jawab untuk 
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan  memfasilitasi kegiatan pembangunan 
dan pemberdayaan masyarakat mulai dari  berwawasan kesehatan dan pemberdayaan 
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. masyarakat.

2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi  SOP pemberdayaan masyarakat dalam 
peran serta masyarakat dalam pembangunan  perencanaan maupun pelaksanaan program 
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. Puskesmas.

3. Ada komunikasi yang efektif dengan  SOP komunikasi dengan sasaran program dan 
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya   masyarakat tentang penyelenggaraan program 
Puskesmas. dan kegiatan Puskesmas.

18
2.3.9 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap  SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, 
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya  instrumen penilaian akuntabilitas para 
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk  penanggung jawab
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai 
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, 
kebijakan Puskesmas, maupun strategi 
pelayanan.

2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian  SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang 
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung  pendelegasian wewenang dengan kriteria yang 
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana  jelas
Kegiatan apabila  meninggalkan tugas.

3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan  SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana 
balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung  kepada Penanggung jawab program dan 
jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan  pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak 
lanjut. 

2.3.10 1. Pihak-pihak yang terkait dalam  Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas 

penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan  sektor yang membahas identifikasi dan peran 
pelayanan Puskesmas diidentifikasi. pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran 
program dan kegiatan Puskesmas

2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.

3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan  Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dg 
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pihak-pihak tekait.

4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak  Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait 
terkait dalam penyelenggaraan Upaya  dan tindak lanjut.
Puskesmas.

2.3.11 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu  Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman 

dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan 
Penyelenggaraan Program 

2. Ada pedoman atau panduan kerja  Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan 
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas  untuk masing-masing Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

19
 3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas  SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya 
dan kegiatan pelayanan  Puskesmas sesuai  Puskesmas 
kebutuhan.

4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang  SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen 
jelas untuk pengendalian dokumen dan  dan SOP pengendalian rekaman
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun  Panduan penyusunan pedoman, panduan, 
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP.

2.3.12 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan  SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi 

komunikasi internal di semua tingkat  internal, Komunikasi internal dapat dilakukan 
manajemen. melalui kegiatan lokakarya mini, pertemuan-
pertemuan, kegiatan konsultasi maupun 
koordinasi  

2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal.

3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan 
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

4. Komunikasi internal dilaksanakan dan  Bukti pendokumentasian pelaksanaan 
didokumentasikan. komunikasi internal.

5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap  Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi 
rekomendasi hasil komunikasi internal.  internal.

20
2.3.13 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas  Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan 
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap  Puskesmas terhadap lingkungan. 
lingkungan.

2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan  SK Kepala Puskesmas tentang penerapan 
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas  manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. 
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi 
risiko, analisis risiko pencegahan risiko.

3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap   Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap 
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,  ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan 
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. pencegahannya.

2.3.14. 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring  Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas 

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah  pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
kerja Puskesmas

2. Disusun program pembinaan terhadap  Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas 
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan  pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung 
kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab  jawab tiap kegiatan pembinaan
yang jelas  

3. Program pembinaan terhadap jaringan dan  Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan 
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan  dan jejaring
sesuai rencana.

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
pembinaan

5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan  Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan 
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan  jejaring dan pelaporannya
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan 
kesehatan

2.3.15 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan 
pelaksana dalam pengelolaan anggaran 
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, 
penggunaan anggaran maupun monitoring 
penggunaan anggaran.

2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola  SK dan uraian tugas dan tanggung jawab 
keuangan Puskesmas. pengelola keuangan.

21
 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan  Panduan penggunaan anggaran.
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas 
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

4.  Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran.

5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit  SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja pengelola keuangan.

2.3.16 1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK dan uraian tugas dan tanggung jawab 

pengelola keuangan.
2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab  SK dan uraian tugas dan tanggung jawab 
pengelola keuangan. pengelola keuangan.

3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,  Panduan pengelolaan keuangan, dokumen 
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran  rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan 
yang disusun sesuai dengan rencana operasional. keuangan.

4.  Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan  Dokumen laporan dan pertanggungjawaban 
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. keuangan.

5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan  Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit 
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. keuangan.

22
2.3.17 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang  SK Kepala Puskesmas tenatang  data dan 
harus tersedia di Puskesmas. informasi apa saja yang harus ada di Puskesmas 
(lihat pada pokok pikiran).  SK pengelola 
informasi dengan uraian tugas dan tanggung 
jawab.

2. Tersedia prosedur pengumpulan,  SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving 
penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali)  (pencarian kembali) data. 
data.  

3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses  SOP analisis data.
menjadi informasi.

4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi  SOP pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada pihak-pihak yang 
membutuhkan dan berhak memperoleh 
informasi.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann 
pengelolaan data dan informasi. data dan informasi.

2.4.1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna  SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban 

Puskesmas. sasaran program dan pasien pengguna pelayanan 
Puskesmas.  Brosur, leaflet, poster ttg hak dan 
kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna 
jasa Puskesmas.

2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban 
pihak  yang terkait tentang hak dan kewajiban  sasaran program dan pasien/pengguna jasa 
mereka. Puskesmas.

3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan  SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi 
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap  hak dan kewajiban pengguna.
hak dan kewajiban pengguna.

2.4.2 1.  Ada peraturan internal yang disepakati  SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang 

bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung  peraturan internal yang berisi peraturan bagi 
jawab Upaya Puskesmas  dan Pelaksana dalam  karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas  
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan  dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Pelayanan Puskesmas. 

2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,  Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, 
misi, tata nilai, dan  tujuan Puskesmas. misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas 

23
2.5.1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas  SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan 
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama kontrak/perjanjian kerja sama dengan  pihak 
ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan 
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang  pihak ketiga.
berlaku.

3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja  Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan 
Sama  ada kejelasan, kegiatan yang harus  pihak ketiga.
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan 
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar 
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian 
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan 
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan 
hubungan kerja.

2.5.2 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Kejelasan indikator dan standar kinerja yang 
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. dituangkan dalam dokumen kontrak atau 
perjanjian kerja sama

2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh  Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak 
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga  ketiga berdasar kontrak atau perjanjian 
berdasarkan indikator dan standar kinerja. kerjasama

3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring  Bukti tindak lanjut hasil monitoring
dan evaluasi 

24
2.6.1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang  SK dan uraian tugas dan tanggung jawab 
inventaris Puskesmas. pengelola barang.

2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan  Daftar inventaris
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan 
maupun untuk penyelenggaraan Upaya 
Puskesmas.

3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan  Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan 
peralatan Puskesmas. program pemeliharaan.

4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan 
peralatan sesuai program kerja.
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 
peralatan yang memenuhi persyaratan.

6. Ada program kerja kebersihan lingkungan  SK penanggung jawab kebersihan lingkungan 
Puskesmas. Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.

7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas 
 sesuai dengan program kerja. 

8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik   SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja 
roda empat maupun roda dua. perawatan kendaraan.

9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 
program kerja

10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang 
inventaris. 

25
smas (KMP)

SKOR
SKOR MAKS % REKOMENDASI

10

10

10

10

0 40 0%

10

10

10

0 30 0%

10

10

10

0 30 0%

10

10

10

26
 10

10

0 50 0%

10

10

10

10

10

10

10

0 70 0%

27
 10

10

10

10

0 40 0%

10

10

10

10

10

0 50 0%

10

10

10

0 30 0%

10

28
 10

10

0 30 0%

10

10

10

0 30 0%

10

10

10

10

10

0 50 0%

29
 10

10

10

0 30 0%

10

10

10

10

0 40 0%

10

10

30
 10

10

0 40 0%

10

10

10

0 30 0%

31
 10

10

10

0 30 0%

10

10

10

10

0 40 0%

10

10

32
 10

10

10

0 50 0%

10

10

10

10

10

0 50 0%

33
 10

10

10

0 30 0%

10

10

10

10

10

0 50 0%

10

10

34
 10

10

10

10

0 60 0%

10

10

10

10

10

0 50 0%

35
 10

10

10

10

10

0 50 0%

10

10

10

0 30 0%

10

10

36
0 20 0%

10

10

10

0 30 0%

10

10

10

0 30 0%

37
 10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

0 100 0%

0 1210 0%

38
 BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

EP DOKUMEN
3.1.1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung  SK penanggung jawab manajemen mutu
jawab  manajemen mutu.

2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung  Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab 
jawab Penanggung jawab manajemen mutu. penanggung jawab manajemen mutu.

3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja  Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.

disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen 
mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung 
jawab Upaya Puskesmas.

4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan  SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
dituangkan dalam pedoman (manual) 
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai 
dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama 
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas  seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu 
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja  dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).
secara konsisten dan berkesinambungan.

3.1.2 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja  Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu 

Puskesmas. dan kinerja puskesmas.

2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas  Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, 
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan  yang  notulen tinjauan manajemen.
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan  
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan 
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.

3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas  SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil 
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil  pertemuan dan rekomendasi.
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan 
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan 
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil 
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan 
rekomendasi untuk perbaikan

4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan 
ditindaklanjuti dan dievaluasi. manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak 
lanjut.

38
3.1.3 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas 
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan 
kinerja Puskesmas.

2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif  Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. masing.

3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait  Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan 
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas  adanya penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak 
ditindaklanjuti.  terkait untuk perbaikan. Rencana program perbaikan 
mutu, dan bukti pelaksanaan.

3.1.4 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan  Laporan kinerja, Analisis data kinerja.

untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap  SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. 
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya  Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit 
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu  internal.
dan kinerja yang ditetapkan.

39
 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal  Laporan hasil audit internal.
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Manajemen mutu  dan Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam 
strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan  Laporan tindak lanjut temuan audit internal.
rekomendasi dari hasil audit internal. 

5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan  Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau 
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat  pihak lain yang berkompeten jika Puskesmas tidak 
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.  dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi 
audit internal. (Jika tidak ada masalah yang perlu 
dirujuk ke pihak yang lebih kompeten, maka untuk EP 
ini dapat diberlakukan TDD)

3.1.5 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari  SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang 

pengguna tentang kinerja Puskesmas. kinerja Puskesmas.

2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum- Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum 
forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui   pemberdayaan masyarakat. 
bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum  Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.
pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan 
ditindaklanjuti.

3.1.6 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang  SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator 

dikumpulkan secara periodik untuk menilai  mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan 
peningkatan kinerja pelayanan. indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara 
periodik.

2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai 
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja 
penyelenggaraan pelayanan

3.  Ada  prosedur tindakan korektif. SOP tindakan korektif.

4.  Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan preventif.

5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak  Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang 
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan  tidak sesuai.
korektif, dan tindakan preventif.

40
3.1.7 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung  Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding).
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji 
banding.

2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung  Instrumen kaji banding.
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun 
instrumen kaji banding.

3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan  Dokumen pelaksanaan kaji banding.
rencana kaji banding.

4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi  Analisis hasil kaji banding.
peluang perbaikan.

5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Rencana tindak lanjut kaji banding.
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding   
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan 
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji  Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
banding, tindak lanjut  dan manfaatnya. penyelenggaraan kegiatan kaji banding.

41
MP)

SKOR
SKOR MAKS % REKOMENDASI

10

10

10

10

10

0 50 0%

10

10

10

10

42
0 40 0%

10

10

10

0 30 0%

10

10

43
 10

10

10

0 50 0%

10

10

10

0 30 0%

10

10

10

10

10

44
0 50 0%

10

10

10

10

10

10

10

0 70 0%

0 320 0%

45
 BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (U

EP DOKUMEN
4.1.1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan  Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu  harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan 
yang merupakan sasaran kegiatan. UKM.

2. Identifikasi kebutuhan dan harapan  Kerangka acuan, metode, instrumen analisis 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu  kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi 
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, 
cara analisis  yang disusun oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas.

3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai  Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan 
masukan untuk penyusunan kegiatan. kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM

4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh  Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung  kepala Puskesmas.
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada 
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan 
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan  Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada 
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,  masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.
maupun individu yang menjadi sasaran.

6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan  Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan 
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan  komunikasi lintas program dan lintas sektor.
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 
pelaksanaan kegiatan UKM

7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam  Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh 
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. kepala Puskesmas.

48
4.1.2 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab  Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik 
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan  (asupan)  pelaksanaan program kegiatan UKM.
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 
dan sasaran program tentang pelaksanaan 
kegiatan UKM Puskesmas. 

2. Hasil identifikasi umpan balik  Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis 
didokumentasikan dan dianalisis. dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi 
umpan balik.

3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik  SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi 
dari masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala  pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, 
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,  tindak lanjut pembahasan.
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan 
dengan lintas sektor terkait.

4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan  Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program 
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM.

5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap  Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap 
perbaikan rencana maupun pelaksanaan  perbaikan yang dilakukan.
kegiatan.

4.1.3 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, 

Puskesmas, dan Pelaksana  mengidentifikasi  dsb.
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan 
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan 
pedoman/acuan.

2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan  inovatif (melalui proses PDSA/PDCA).  Catatan: 
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk  yang dimaksud inovasi adalah segala bentuk 
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi  perbaikan dalam mengatasi 
permasalahan tersebut maupun untuk  masalahmelaluiproses PDSA/PDCA)
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, 
regulasi, maupun pedoman/acuan.

49
 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas  Bukti pembahasan melalui forum-forum 
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan  komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan 
pembahasan dengan masyarakat, sasaran  UKM, lintas program, dan lintas sektor.
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM  Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak 
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan  lanjut terhadap hasil evaluasi.
dievaluasi.

5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap  Bukti pelaksanaan sosialisasi.
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas 
program, lintas sektor terkait, dan Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota. 

4.2.1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai  Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

dengan rencana.

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana  Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.
yang kompeten.

3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan  Bukti pelaksanaan sosialisasi.
diinformasikan kepada sasaran.

4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
yang ditetapkan.

5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap  Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
pelaksanaan kegiatan.

4.2.2 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan  Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, 

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,  kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
individu yang menjadi sasaran.

2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan  Bukti penyampaian informasi kepada lintas 
kepada lintas program terkait. program terkait

3. Informasi tentang kegiatan disampiakan  Bukti penyamppaian informasi kepada lintas 
kepada lintas sektor terkait. sektor terkait

4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan  Bukti evaluasi tentang pemberian informasi 
informasi yang disampaikan kepada sasaran,  kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor 
lintas program, dan lintas sektor terkait. terkait

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi  Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil 
penyampaian informasi. evaluasi.

50
4.2.3 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan  Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 
masyarakat.

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan  Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang 
metode dan teknologi yang dikenal oleh  metode dan teknologi dalam pelaksanaan 
masyarakat atau sasaran. program, dan tindak lanjutnya.

3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi  Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam 
dengan jelas kepada masyarakat. mengkomunikasikan program kegiatan dan 
tahapan pelaksanaan  UKM dengan masyarakat.

4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat  Hasil evaluasi terhadap akses.
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas.

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses  Bukti tindak lanjut. 
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

6. Informasi tentang waktu dan tempat  Bukti dilakukannya komunikasi tentang 
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi  penyampaian informasi waktu dan tempat 
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah  pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi 
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan  perubahan waktu atau tempa.
UKM

4.2.4 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk  SOP tentang penyusunan jadual dan tempat 

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan  pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan 
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan 
UKM dan/atau masyarakat.

2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk  SOP tentang penyusunan jadual dan tempat 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan  pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan 
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor  kesepakatan bersama dengan lintas program dan 
terkait. lintas sektor.

51
 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Hasil monitoring.
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, 
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 
direncanakan.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,  terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat 
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. pelaksanaan kegiatan UKM.

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

4.2.5 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Hasil identifikasi masalah dan hambatan 

Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi  pelaksanaan kegiatan UKM.
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 
kegiatan.

2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Bukti pelaksanaan analisis masalah dan 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis  hambatan, rencana tindak lanjut.
terhadap permasalahan  dan hambatan dalam 
pelaksanaan.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Rencana tindak lanjut.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk 
mengatasi masalah dan hambatan dalam 
pelaksanaan kegiatan.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan 
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak  hambatan.
lanjut yang dilakukan.

4.2.6 1. Kepala Puskesmas menetapkan media  Surat Keputusan tentang media komunikasi yang 

komunikasi untuk menangkap keluhan  digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat 
masyarakat/sasaran. atau sasaran kegiatan UKM.

2. Kepala Puskesmas menetapkan media  Surat Keputusan tentang media komunikasi yang 
komunikasi untuk memberikan umpan balik  digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan 
terhadap keluhan yang disampaikan. masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Bukti analisis keluhan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap keluhan.

52
 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 
lanjut terhadap keluhan.

5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Bukti penyampaian informasi tentang umpan 
Puskesmas, dan pelaksana memberikan  balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.
informasi umpan balik kepada masyarakat atau 
sasaran  tentang tindak lanjut yang telah 
dilakukan untuk menanggapi keluhan.

4.3.1 1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan  SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan 

target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. target pencapaian kinerja UKM.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator 
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan  yang ditetapkan.
indikator yang ditetapkan.

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan analisis  kegiatan UKM.
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 
ditetapkan.

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil 
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

5. Hasil analisis dan tindak lanjut  Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
didokumentasikan.

53
asi Sasaran (UKMBS)

SKOR
SKOR MAKS % REKOMENDASI

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 70 0%

54
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 50 0%

0 10

0 10

55
0 10

0 10

0 10

0 50 0%

10 10

5 10

0 10

5 10

0 10

20 50 40%

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 50 0%

56
10 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

10 60 17%

0 10

0 10

57
0 10

0 10

0 10

0 50 0%

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 50 0%

0 10

0 10

0 10

58
0 10

0 10

0 50 0%

0 10

10 10

0 10

0 10

0 10

10 50 20%

40 530 8%

59
 BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masya

EP DOKUMEN
5.1.1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab 
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas  UKM Puskesmas.
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM 
Puskesmas.

2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung  SK penetapan Penanggung jawab UKM.
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 
persyaratan kompetensi.

3. Kepala Puskesmas melakukan analisis  Hasil analisis kompetensi.
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 
Puskesmas.

4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil  Rencana peningkatan kompetensi.
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan 
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.

5.1.2 1. Kepala Puskesmas mewajibkan  Penanggung  SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban 

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana  yang  mengikuti program orientasi.
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan 
orientasi.

2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka  Kerangka acuan program orientasi yang 
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung  ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.

3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab  SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan 
dan Pelaksana yang baru ditugaskan   pelaksanaan orientasi).
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi  Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi  pelaksanaan orientasi.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana yang baru ditugaskan.

5.1.3 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai  Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang 

dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan  dituangkan dalam kerangka acuan program 
oleh Kepala Puskesmas. kegiatan UKM.

58
5.1.3

2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut  Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran 
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,  dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas 
lintas program dan lintas sektor terkait. program, dan lintas sektor.

3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian  Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
informasi yang diberikan kepada sasaran,  sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait untuk memastikan informasi tersebut 
dipahami dengan baik.

5.1.4 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan  Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh 

pembinaan kepada pelaksana dalam  penanggung jawab kepada pelaksana
melaksanakan kegiatan.

2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang  Notulen pembinaan yang antara lain berisi: 
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis  tujuan, tahapan pelaksanaan, dan tehnis 
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman  pelaksanaan kegiatan
yang berlaku.

3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai  Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal 
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu- pelaksanaan pembinaan.
waktu tertentu sesuai kebutuhan.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Bukti komunikasi dengan lintas program dan 
mengkomunikasikan tujuan, tahapan  lintas sektor tentang tujuan, thapan, jadual 
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas  pelaksanaan kegiatan.i
program dan lintas sektor terkait.

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan 
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan  lintas sektor.
kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor 
terkait.

59
 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas  Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing 
sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai yang diidentifikasi dan disepakati melalui 
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. lokakarya mini

7. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  komunikasi dan koordinasi lintas program dan 
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas  lintas sektor.
program dan lintas sektor.

5.1.5 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan 

melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya  masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM. 
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam 
pelaksanaan kegiatan.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Hasil analisis risiko.
pelaksana melakukan analisis risiko.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan 
minimalisasi risiko.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Rencana upaya pencegahan risiko dan 
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan  minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.
minimalisasi risiko.

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan 
melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan  minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko.

6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan  Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, 
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian 
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas 
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

5.1.6 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang  SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban 

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta  pelaksana untuk memfasilitasi peran serta 
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,  masyarakat.
perencanaan,  pelaksanaan, monitoring dan 
evaluasi pelaksanaan  UKM Puskesmas. 

60
 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun  Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan 
rencana, kerangka acuan, dan prosedur  masyarakat.
pemberdayaan masyarakat.

3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey  SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi 
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,  pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 
Puskesmas.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran 
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan  UKM Puskesmas.
sasaran, melalui media komunikasi yang 
ditetapkan.

5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM  Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang bersumber dari swadaya  Puskesmas yang bersumber dari swadaya 
masyarakat serta kontribusi swasta.  masyarakat/swasta.

5.2.1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi  RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap 

dalam RUK Puskesmas. UKM.

2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi  RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap 
dalam RPK Puskesmas. UKM.

3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada  RUK dan RPK. 
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, 
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.

4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun  Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung  Jadwal kegiatan tiap UKM.
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

61
5.2.2 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan.

2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran  Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
dilakukan

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab  Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan  
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,  masayarakat dan sasaran 
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran 
dalam penyusunan RUK.

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  RPK Puskesmas.
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan 
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan 
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan  Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai 
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau  dengan usulan masyarakat/sasaran.
sasaran.

5.2.3 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Hasil monitoring

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan  SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan 
prosedur yang jelas. monitoring.

3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil  SOP pembahasan hasil monitoring, bukti 
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung  pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh  Hasil penyesuaian rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor 
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada 
perubahan yang perlu dilakukan untuk 
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan 
masyarakat atau sasaran.

5. Pembahasan untuk perubahan rencana  SOP perubahan rencana kegiatan.
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 
jelas.

6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring  Dokumentasi hasil monitoring.
didokumentasikan.

7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan  Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.

62
5.3.1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM  Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas.

2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan  Dokumen uraian tugas pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas.

3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan  Isi dokumen uraian tugas.
kewenangan.

4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas  Isi dokumen uraian tugas.
integrasi.

5. Uraian tugas disosialisasikan kepada  Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
pengemban  tugas

6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada  Bukti pendistribusian uraian tugas.
pengemban tugas.

7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas  Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada 
program terkait. lintas program.

63
5.3.2 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring  Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Hasil monitoring.
melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam 
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

3. Jika terjadi penyimpangan terhadap  Bukti tindak lanjut.
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab 
UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan 
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

4. Jika terjadi penyimpangan terhadap  Bukti tindak lanjut.
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

5.3.3 1. Periode untuk melakukan kajian ulang  SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian 

terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala  tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.
Puskesmas.

2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian  Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan 
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh  ulang.
penangung jawab dan pelaksana.

3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan  Uraian tugas yang direvisi.
perubahan terhadap uraian tugas, maka 
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung 
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

5.4.1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan  Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-

Penanggung jawab UKM Puskesmas  masing.
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas 
program maupun lintas sektor untuk berperan 
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan 
UKM Puskesmas.

64
 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  Uraian peran lintas program  untuk tiap program 
dengan lintas program mengidentifikasi peran  Puskesmas.
masing-masing lintas program terkait.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  Uraian peran lintas sektor  untuk tiap program 
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran  Puskesmas.
masing-masing lintas sektor terkait.

4. Peran lintas program dan lintas sektor  Kerangka acuan program memuat peran lintas 
didokumentasikan dalam kerangka acuan. program dan lintas sektor.

5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor  Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan 
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan  lintas sektor.
pertemuan lintas sektor.

5.4.2 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan  SK Kepala Puskesmas  dan SOP tentang 

prosedur komunikasi dan koordinasi program. mekanisme komunikasi dan koordinasi program. 

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Bukti pelaksanaan  komunikasi  lintas program 
melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas  dan lintas sektor.
program terkait, dan lintas sektor terkait. 

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Bukti pelaksanaan koordinasi.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap 
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 
kepada lintas program terkait, lintas sektor 
terkait, dan sasaran.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak 
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas 
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. program dan lintas sektor.

65
5.5.1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,  SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, 
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan  kebijakan, dan prosedur-prosedur yang 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM 

2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan 
format dokumen yang digunakan dikendalikan. SOP.

3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian dokumen eksternal dan 
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan  pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.
sebagai dokumen eksternal.

4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil  SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian 
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM 
Puskesmas. 

5.5.2 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  SK Kepala Puskesmas tentang monitoring 

monitoring kesesuaian pengelolaan dan  pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap  Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan 
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana  UKM Puskesmas.
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur  SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan 
monitoring. monitoring.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur monitoring. 

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Hasil monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan 
ketentuan yang berlaku.

5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi  Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur 
setiap tahun. monitoring.

5.5.3 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  SK evaluasi kinerja UKM

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.

2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur  SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 
kinerja. 

66
 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap  Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur 
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. evaluasi UKM Puskesmas.

5.6.1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab  SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan 

UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai  program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan 
dengan prosedur yang ditetapkan. monitoring

2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk  Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti 
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan  tindak lanjut hasil monitoring.
kegiatan.

3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan  Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
didokumentasikan.

67
5.6.2 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk 
pelaksanaan kegiatan.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Bukti pelaksanaan kajian.
melakukan  kajian secara periodik terhadap 
pencapaian kinerja.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
penilaian kinerja.

4. Hasil kajian dan tindak lanjut  Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak 
didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala  lanjut.
Puskesmas.

5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil  Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
penilaian kinerja bersama dengan Kepala 
Puskesmas.  

5.6.3 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab  Hasil penilaian kinerja.

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja 
sesuai dengan  kebijakan dan prosedur penilaian 
kinerja. 

2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja  Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja 
paling sedikit dua kali setahun. paling sedikit dua kali setahun

3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,  Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan 
didokumentasikan, dan dilaporkan. Kabupaten/Kota.

5.7.1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan  SK hak dan kewajiban sasaran.

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 
acuan.

2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan  Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan 
lintas sektor terkait.

5.7.2 1. Kepala Puskesmas menentukan  aturan,  tata  SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan 

nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM  UKM Puskesmas (Kebijakan ini sebaiknya masuk 
Puskesmas yang disepakati bersama dengan  dalam peraturan internal yang ada pada Bab2 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  kriteria 2.4.2
Pelaksana.

68
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami aturan tersebut.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Bukti tindak lanjut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana 
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 
aturan tersebut.

69
hatan Masyarakat

SKOR
SKOR % REKOMENDASI
MAKS

10 10

10 10

0 10

0 10

20 40 50%

10 10

10 10

5 10

0 10

25 40 63%

0 10

70
0 10

0 10

0 30 0%

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

71
0 10

0 10

0 70 0%

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 60 0%

0 10

72
5 10

5 10

5 10

0 10

15 50 30%

10 10

10 10

10 10

5 10

5 10

40 50 80%

73
0 10

0 10

0 10

0 10

5 10

5 50 10%

0 10

5 10

5 10

0 10

5 10

0 10

0 10

74
15 70 21%

10 10

10 10

10 10

10 10

0 10

10 10

0 10

50 70 71%

75
0 10

0 10

0 10

0 10

0 40 0%

10 10

0 10

0 10

0 10

10 40 25%

0 10

76
10 10

10 10

10 10

0 10

30 50 60%

10 10

0 10

0 10

0 10

10 40 25%

77
10 10

10 10

10 10

5 10

35 40 88%

5 10

5 10

0 10

0 10

0 10

10 50 20%

10 10

10 10

0 10

78
5 10

0 10

25 50 50%

0 10

0 10

0 10

0 30 0%

79
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 50 0%

0 10

0 10

0 10

0 30 0%

10 10

0 10

10 20 50%

0 10

80
0 10

0 10

0 10

0 40 0%

300 1,010 30%

81
 Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

EP DOKUMEN
6.1.1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung  Bukti adanya komitmen bersama untuk 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk  meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses 
meningkatkan kinerja pengelolaan dan  pertemuan, maupun dokumen lain yang 
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara  membuktikan adanya kegiatan penggalangan 
berkesinambungan. komitmen).

2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan 
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan  kinerja.
pelaksanaan UKM Puskesmas.

3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja 
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan 
kegiatan UKM Puskesmas.

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun  Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.
rencana perbaikan kinerja yang merupakan 
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu 
Puskesmas.

6. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM 
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,  (melalui proses PDSA/PDCA) atas masukan 
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk  pelaksana, lintas program, lintas sektor.
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan 
UKM Puskesmas.

6.1.2 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya 

pelaksana melakukan pertemuan  membahas  perbaikan.
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu 
dilakukan.

2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan  Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk 
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

74
 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja  
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk  secara berkesinambungan.
meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil 
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan  monitoring.
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan 
penilaian kinerja. 

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 
secara berkesinambungan.

6.1.3 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan 
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program 
kinerja. dan lintas terkait.

2. Lintas program dan lintas sektor terkait  Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan 
memberikan saran-saran inovatif untuk  lintas sektor.
perbaikan kinerja.

3. Lintas program dan lintas sektor terkait  Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana 
berperan aktif dalam penyusunan rencana  perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja.

4. Lintas program dan lintas sektor terkait  Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan 
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan  perbaikan kinerja.
kinerja.

75
6.1.4 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan  Panduan dan instrumen survei, bukti 
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya  pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan 
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk   dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.
perbaikan kinerja.

2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh  Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh 
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat  masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk 
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan  memperoleh masukan.
perbaikan kinerja.

3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga  Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam  perbaikan kinerja, rencana (plan of action) 
perencanaan perbaikan kinerja. perbaikan program kegiatan UKM.

4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga  Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam  kinerja.
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

6.1.5 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan  SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian 

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan  kegiatan perbaikan kinerja.
kinerja.

2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan  Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
sesuai prosedur yang ditetapkan.

3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan  Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke 
kepada pelaksana, lintas program dan lintas  lintas program dan lintas sektor.
sektor terkait.

6.1.6 1. Kepala Puskesmas bersama dengan  Rencana kaji banding pelaksanaan UKM 

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun  Puskesmas.
rencana kaji banding.

2. Kepala Puskesmas bersama dengan  Instrumen kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  Laporan pelaksanaan kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 
banding.

76
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  Rencana perbaikan pelaksanaan program 
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang  kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding.
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  Laporan pelaksanaan perbaikan.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 

6. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

7. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan 
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja  kaji banding.
setelah dilakukan kaji banding.

77
asyarakat

SKOR
SKOR MAKS % REKOMENDASI

10 10

10 10

0 10

0 10

0 10

0 10

20 60 33%

0 10

0 10

78
0 10

0 10

0 10

0 50 0%

0 10

0 10

0 10

0 10

0 40 0%

79
5 10

0 10

0 10

0 10

5 40 13%

10 10

0 10

0 10

10 30 33%

0 10

0 10

0 10

80
0 10

0 10

0 10

0 10

0 70 0%

35 290 12%

81
 Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

EP DOKUMEN
7.1.1 1.  Tersedia prosedur pendaftaran.  SOP pendaftaran
2.  Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran
3.  Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur  SOP pendaftaran
tersebut. 

4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 
yang ditetapkan. 

5.  Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan  SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form 
puas terhadap proses pendaftaran. survei pasien

6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak  Hasil survei dan tindak lanjut survei
puas

7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat  SOP identifikasi pasien
pendaftaran. 

7.1.2 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran  Media informasi di tempat pendaftaran

di tempat pendaftaran

2. Semua pihak yang membutuhkan informasi  Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di 
pendaftaran memperoleh informasi sesuai  tempat pendaftaran
dengan yang dibutuhkan

3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain  SOP penyampaian informasi, ketersediaan 
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis  informasi lain
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur 
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan 
informasi lain yang dibutuhkan

4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang 
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 
petugas 

5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan  Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, 
fasilitas rujukan lain  MOU dengan tempat rujukan

6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama  MOU dengan tempat rujukan
dengan fasilitas rujukan lain

82
7.1.3 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga  Informasi tentang hak dan kewajiban 
diinformasikan selama proses pendaftaran  pasien/keluarga
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 
pasien dan/keluarga

2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diperhatikan oleh petugas selama proses 
pendaftaran 

3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan  Bukti penyampaian informasi tetang hak dan 
petugas memahami hak dan kewajiban masing- kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
masing

4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang  Persyaratan kompetensi petugas, pola 
terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/  ketenagaan, dan kesesuaian terhadap 
keluarga pasien  persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, 
pelatihan yang diikuti

5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di  Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
ruang pendaftaran

6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,  SOP pendaftaran
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 
pelanggan 

7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di  SOP koordinasi dan komunikasi antara 
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait  pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait 
agar  pasien/ keluarga pasien memperoleh  (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer 
pelayanan pasien)

8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan  Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik 
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam  kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) 
proses pemberian pelayanan di Puskesmas maupun karyawan (misal melalui rapat)

83
7.1.4 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan  SOP alur pelayanan pasien
klinis yang dipahami oleh petugas

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh  SOP alur pelayanan pasien
informasi dan paham terhadap tahapan dan 
prosedur pelayanan klinis 

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas  Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan 
berserta jadwal pelayanan jadwal pelayanan

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan  Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan 
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan  untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan 
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan  rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.
rujuakn konsultatif)

7.1.5 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi  Hasil identifikasi hambatan bahasa,  budaya, 

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan  bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
penghalang yang paling sering terjadi pada 
masyarakat yang dilayani

2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau  Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk 
membatasi hambatan pada waktu pasien  mengatasi hambatan dalam pelayanan.  
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 

7.2.1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang  SOP pengkajian awal klinis

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, 
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang 
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi 
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, 
penunjang medis dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang  Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan 
kompeten untuk melakukan kajian kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan 
klinis

3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada  SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
standar profesi dan standar asuhan

4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak  SOP pelayanan medis
terjadi pengulangan yang tidak perlu

84
7.2.2 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang  SOP dan formulir kajian awal yang memuat 
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat  informasi apa saja yang harus diperoleh selama 
dalam rekam medis proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu 
menetapkan informasi apa saja yang perlu 
dicantumkan dalam rekam medis pasien)

2. Informasi tersebut meliputi informasi yang  SOP dan formulir kajian awal yang memuat 
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian  informasi apa saja yang harus diperoleh selama 
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan proses pengkajian

3. Dilakukan koordinasi dengan petugas 
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan 
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat 
waktu 

7.2.3 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas  SOP Triase

melaksanakan proses triase untuk 
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 
emergensi. 

2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria  Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat 
ini. darurat, bukti pelaksanaan

3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 
kebutuhan.

4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil  SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat 
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas  proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan 
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai  tempat rujukan untuk menerima rujukan)
kemampuan lebih tinggi

85
7.3.1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang  Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan 
profesional dan kompeten kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan 
klinis.

2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang  ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan 
profesional untuk melakukan kajian jika  (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan 
diperlukan penanganan secara tim masyarakat/home care

3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian  SOP pendelegasian wewenang
wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak 
sesuai kewenangannya)

4. Petugas yang diberi kewenangan telah  Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan 
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak  pemenuhannya untuk tenaga profesional yang 
tersedia tenaga kesehatan profesional yang  belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti 
memenuhi persyaratan  mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan 
pelatihan

7.3.2 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan  Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar 

yang memadai untuk melakukan pengkajian awal  inventaris peralatan klinis di Puskesmas
pasien secara paripurna

2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di  SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi 
tempat pelayanan peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal 
pemeliharaan alat

3. Peralatan dan sarana pelayanan yang  SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal 
digunakan menjamin keamanan pasien dan  pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu 
petugas  disterilkan.

7.4.1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas  Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan 

untuk menyusun rencana layanan medis dan  medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu 
rencana  layanan terpadu jika diperlukan  jika diperlukan penanganan secara tim.
penanganan secara tim.

2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan 
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur 
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan 
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan  Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan 
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan  rencana terapi/rencana asuhan 
kebijakan dan prosedur

86
 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi  Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil 
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan  evaluasi
kebijakan dan prosedur

5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan  Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
hasil tindak lanjut.

7.4.2 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan 
melibatkan pasien dalam menyusun rencana 
layanan

2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien 
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai 

3. Penyusunan rencana layanan tersebut 
mempertimbangkan kebutuhan biologis, 
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya 
pasien 

4. Bila memungkinkan dan tersedia,  SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban 
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk  pasien yang di dalamnya memuat hak untuk 
memilih tenaga/ profesi kesehatan  memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan 
(informed choice)

87
7.4.3 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk  Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota 
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga  tim terhadap kondisi pasien
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 

2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan  Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota 
tahapan waktu yang jelas  tim terhadap kondisi pasien, lihat pentahapan 
waktu yang direncanakan)

3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan Bukti pelaksanaan rencana layanan yang 
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan  didokumentasikan dalam rekam medis
sumber daya manusia

4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien  Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis 
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun  yang mungkin terjadi selama pelayanan
rencana layanan

5. Efek samping dan risiko pengobatan  Bukti pemberian informasi tentang efek samping 
diinformasikan  dan risiko pengobatan

6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan  Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam 
dalam rekam medis  rekam medis

7. Rencana layanan yang disusun juga memuat  Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien 
pendidikan/penyuluhan pasien. dan dituliskan dalam rekam medis

7.4.4 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi  Bukti pelaksanaan informed consent

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu 
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 
yang berisiko yang akan dilakukan Form informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh  SOP informed consent
persetujuan tersebut 
4. Pelaksanaan informed consent  Dokumen bukti pelaksanaan informed consent 
didokumentasikan. pada rekam medis

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, 

pelaksanaan informed consent. tindak lanjut

7.5.1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta  SOP rujukan 

jejaring fasilitas rujukan 

2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan  Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan 
kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan  kebutuhan pasien, lihat juga kelengkapan resume 
 layanan klinis pasien pada saat rujukan (buktikan pada 
waktu melakukan telusur rekam medis tertutup 
maupun terbuka)

3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/  SOP persiapan pasien rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk

88
 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas  Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang 
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk  menjadi tujuan rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 
menerima rujukan.

7.5.2 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan  Bukti penyampaian informasi tentang rujukan 

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga  pada pasien/keluarga
pasien

2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,  Dalam catatan pada rekam medis mencakup 
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus  informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, 
dilakukan  dan kapan rujukan harus dilakukan

3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas  Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan  rujukan
asuhan

7.5.3 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis  Bukti adanya  Resume klinis pasien yang dirujuk

pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 
rujukan bersama pasien.

2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi 
resume apakah memuat kondisi pasien

3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan- Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah 
tindakan lain yang telah dilakukan memuat prosedur atau tindakan klinis yang 
dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan

4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan  Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah 
pelayanan lebih lanjut  memuat kebutuhan tindak lanjut

7.5.4 1. Selama proses rujukan secara langsung semua  Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan 

pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor  Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan 
sesuai dengan kondisi pasien.  monitoring dan bukti pelaksanaannya

7.6.1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan  Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP 

klinis  pelayanan klinis

89
7.6.1

2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan 
mengacu pada pedoman  dan prosedur yang 
berlaku  

3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman  bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam 
dan prosedur yang berlaku  medis

4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana  bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam 
layanan medis

5. Layanan yang diberikan kepada pasien  bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur 
didokumentasikan rekam medis

6. Perubahan rencana layanan dilakukan  bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur 
berdasarkan perkembangan pasien. rekam medis

7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam  bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur 
medis rekam medis

8. Jika diperlukan tindakan medis,  Bukti pelaksanaan informed consent

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 
sebelum memberikan persetujuan mengenai 
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan 
dalam informed consent.

7.6.2 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko  Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi 

tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi yang biasa ditangani

2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan  Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat 
pasien gawat darurat (emergensi) darurat

3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan  Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko 
pasien berisiko tinggi  tinggi

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan  MOU kerjasama
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat 
darurat 24 jam

5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan  Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
universal) terhadap terjadinya infeksi yang 
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang 
diberikan baik bagi petugas maupun pasien 
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

90
7.6.3 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian  SK Kepala Puskesmas dan SOP  penggunaan dan 
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan  pemberian obat dan/atau cairan intravena
dan prosedur yang baku

2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai  Rekam medis pasien: pencatatan pemberian 
kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena

7.6.4 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan  Daftar indikator klinis yang digunakan untuk 

menilai pelaksanaan layanan klinis. pemantauan dan evaluasi layanan klinis

2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan 
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 
kualitatif

3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk  Data hasil monitoring dan evaluasi
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 
pelaksanaan layanan klinis  

4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang  Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis  Data tindak lanjut
tersebut untuk perbaikan layanan klinis

7.6.5 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien 
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama 
pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur untuk menangani dan  SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan tersebut 

3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak 
lanjut

4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan  Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan 
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. tindak lanjut keluhan

91
7.6.6 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan 
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan 
pelaksanaan layanan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan 
yang diberikan pada pasien dan kewajban 
perawat dan petugas kesehatan lain untuk 
mengingatkan pada dokter jika terjadi 
pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP 
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan 
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, 
atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib 
memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang 
menjamin kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan layanan

3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang 
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga 
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

7.6.7 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan  SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban 

pasien dan keluarganya tentang hak mereka  pasien yang didalamnya memuat hak untuk 
untuk menolak atau tidak melanjutkan  menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. 
pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak 
atau tidak melanjutkan pengobatan

2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan 
pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari 
keputusan mereka.

3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan 
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab 
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan 
pasien dan keluarganya tentang tersedianya 
alternatif pelayanan dan pengobatan.

92
7.7.1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi  SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang 
sesuai kebutuhan di Puskesmas dapat dilakukan di Puskesmas. 

2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan  SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai 
oleh tenaga kesehatan yang kompeten kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu  SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di 
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas Puskesmas

4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi  Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi 
petugas melakukan monitoring status fisiologi  pasien selama pemberian anestesi lokal dan  
pasien sedasi

5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi lokal 
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

7.7.2 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan  Catatan pada rekam medis yang membuktikan 

pembedahan minor melakukan kajian sebelum  pelaksanaan kajian sebelum dilakukan 
melaksanakan pembedahan pembedahan (asesmen pra bedah)

2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan  Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana 
pembedahan minor merencanakan asuhan  asuhan pembedahaan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.

3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan  Bukti penyampaian informasi/edukasi pada 
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,  pasien/keluarga sebelum pembedahan
komplikasi potensial, dan alternatif kepada 
pasien/keluarga pasien

4. Sebelum melakukan tindakan harus  SOP informed consent

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 
pasien

5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur  SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya 
yang ditetapkan dicatata dalam rekammedis

6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam  Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam 
rekam medis medis

7. Status fisiologi pasien dimonitor terus  Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi 
menerus selama dan segera setelah pembedahan pasien selama pembedahan dan setelah 
dan dituliskan dalam rekam medis pembedahan

93
7.8.1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan  Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada 
mencakup aspek penyuluhan kesehatan  pasien
pasien/keluarga pasien

2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan  Panduan penyuluhan pada pasien
mencakup informasi mengenai penyakit, 
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika 
di Puskesmas dan PHBS.

3. Tersedia metode dan media  Panduan penyuluhan pada pasien. Media 
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien  penyuluhan
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang 
tidak bisa membaca

4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas  Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian 
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga  informasi/edukasi pada pasien
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam 
proses layanan dan memahami konsekuensi 
layanan yang diberikan

7.9.1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien  SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan 

tersedia secara reguler pemberian makanan pada pasien rawat inap

2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,  Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan 
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua  sesuai prosedur
pasien rawat inap.

3. Pemesanan makanan didasarkan atas status  Bukti pelaksanaan SOAP gizi
gizi dan kebutuhan pasien

4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka  Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini dianggap 
makanan yang diberikan konsisten dengan  TDD.  Jika ada variasi, maka harus ada dokumen 
kondisi dan kebutuhan pasien tentang informasi adanya variasi menu pilihan 
(informed choice), dan bukti pelaksanaannya.  
Pemberian variasi menu juga didasarkan pada 
hasil SOAP gizi

5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang  Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan 
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut  diit pasien untuk pasien yang memerlukan 
menyediakan makanan bagi pasien.  pembatasan diit, bila keluarga menyediakan 
makanan

94
7.9.2 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku  SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan 
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan mencerminkan upaya mengurangi risiko 
terhadap kontaminsasi dan pembusukan

2. Makanan disimpan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 

2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk  Catatan  pada rekam medis yang menunjukkan 
merencanakan, memberikan dan memonitor  kerjasama antar profesi yang menangani dalam 
pemberian asuhan gizi  perencanaan, pemberian, monitoring pemberian 
asuhan gizi, misal pada kasus DM atau hipertensi)

3. Respons pasien terhadap asuhan gizi  Bukti catatan dalam rekam medis yang 
dimonitor  menunjukkan dilakukannya monitorin 
pelaksanaan asuhan gizi

4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat  Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi 
dalam rekam medis dalam rekam medis

7.10.1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak  SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

lanjut pasien 

2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan  SK tentang penetapan penanggung jawab dalam 
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut pemulangan pasien

3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk  Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut 
pasien

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik  Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, 
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan  SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari 
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari  sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

5. Tersedia  prosedur dan alternatif penanganan  SOP alternatif penanganan pasien yang 
bagi pasien yang  memerlukan tindak lanjut  memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin 
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan dilakukan

95
7.10.2 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak  Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut 
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada  layanan ketika pemulangan pasien atau ketika 
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan  pasien dirujuk ke faskes yang lain
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan 
yang lain 

2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang  Dalam catatan rekam medis tertulis bukti 
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga  pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi 
pasien yang diberikan

3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur  Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut penyampaian informasi pada pasien/keluarga 
pasien (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui 
audit rekam medis)

7.10.3 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan  SOP tranportasi rujukan 

pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas 
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan 
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.

2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang  Bukti penyampain infromasi tentang pilihan 
dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,  tempat rujukan (informed choice)
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang 
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih 
sarana pelayanan yang diinginkan

3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP  SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang 
rujukan perlu/harus dirujuk

4. Dilakukan persetujuan rujukan dari  Bukti pelaksanaan informed consent rujukan
pasien/keluarga pasien

96
en (LKBP)

SKOR
SKOR MAKS % REKOMENDASI

10
10

10

10

10

10

10

0 70 0%

10

10

10

10

10

10

0 60 0%

97
 10

10

10

10

10

10

10

10

0 80 0%

98
 10

10

10

10

0 40 0%

10

10

10

0 30 0%

10

10

10

10

99
0 40 0%

10

10

10

0 30 0%

10

10

10

10

0 40 0%

100
 10

10

10

10

0 40 0%

10

10

10

0 30 0%

10

10

10

101
 10

10

0 50 0%

10

10

10

10

40 0%

102
 10

10

10

10

10

10

10

0 70 0%

10
10
10

10

10

0 50 0%

10

10

10

103
 10

0 40 0%

10

10

10

0 30 0%

10

10

10

10

0 40 0%

10

10

0 20 0%

10

104
 10

10

10

10

10

10

10

0 80 0%

10

10

10

10

10

0 50 0%

105
 10

10

0 20 0%

10

10

10

10

10

0 50 0%

10

10

10

10

0 40 0%

106
 10

10

10

0 30 0%

10

10

10

10

0 40 0%

107
 10

10

10

10

10

0 50 0%

10

10

10

10

10

10

10

108
0 70 0%

10

10

10

10

0 40 0%

10

10

10

10

10

109
0 50 0%

10

10

10

10

10

0 70 0%

10

10

10

10

10

0 50 0%

110
 10

10

10

0 30 0%

10

10

10

10

0 40 0%

0 1510 0%

111
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

EP DOKUMEN

8.1.1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium   SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang 

yang dapat dilakukan di Puskesmas tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur 
pelayanan laboratorium

2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang  Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan 
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan jam buka pelayanan

3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh  Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman 

4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium  Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan 
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan  interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
berpengalaman

8.1.2 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan  Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, 

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan  penerimaan spesimen, pengambilan dan 
dan  penyimpan spesimen penyimpanan spesimen

2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium  SOP pemeriksaan laboratorium

3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap  SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan 
pelaksanaan prosedur tersebut laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut 
pemantauan

4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu  SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, 
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di  SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada 
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam 
kerja)

6. Ada  kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan  SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, 
darah dan lainnya)

7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan  SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas 
laboratorium

104
 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat  SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP 
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan  pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung 
dan keselamatan kerja diri

9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya  SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP 
dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan  pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium

10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di  SOP pengelolaan reagen
laboratorium

11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap SOP pengelolaan limbah
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan 
prosedur

8.1.3 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang  SK tentang waktu penyampaian laporan hasil 

diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu 
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium 
untuk pasien urgen (cito)

2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan  SOP pemantauan waktu penyampaian hasil 
yang urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat 
darurat. Hasil pemantauan.

3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka  Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan 
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien laboratorium

105
8.1.4 1. Metode kolaboratif digunakan untuk  Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur 
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil  pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis  adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes 
untuk setiap tes pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan

3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan  dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan  yang kritis, disebutkan oleh siapa dan kepada siapa 
diagnostik harus dilaporkan  hasil harus dilaporkan

4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di  dalam SOP terseut ditetapkan apa yang dicatat dalam 
dalam rekam medis pasien  rekam medis pasien

5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan  Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, 
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring terhadap penyampaian hasil kritis, misalnya  melalui 
rapat

8.1.5 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang  SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain 

harus tersedia yang harus tersedia

2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan  SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak 
ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak  tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
tersedia

3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai  SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan 
dan distribusi yang ada pada kemasan

4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk  Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti 
 mengevaluasi semua reagensia agar memberikan  evaluasi dan tindak lanjut
hasil yang akurat dan presisi

5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara  Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada 
lengkap dan akurat reagensia

8.1.6 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai  SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil 

rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan pemeriksaan laboratorium

2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam  Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium 
catatan  klinis pada waktu hasil pemeriksaan  memuat rentang nilai normal
dilaporkan

106
 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar  Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar 
harus mencantumkan rentang nilai memuat rentang nilai normal

4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala  Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, 
seperlunya  hasil evaluasi dan tindak lanjut

8.1.7 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian  SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

mutu pelayanan laboratorium

2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat  SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi dan 
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten  validasi instrumen
sesuai prosedur 

3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi  Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
atau validasi, dan masih berlaku

4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan  Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan 
tindakan perbaikan perbaikan

5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap  Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME.
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten  

6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien  SOP rujukan laboratorium
bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di 
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa 
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan 
kebutuhan pasien

7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya  Bukti pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal dan eksternal

8.1.8 1. Terdapat program keselamatan/keamanan  Kerangka acuan program keselamatan/keamanan 

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang  laboratorium, bukti pelaksanaan program
potensial  di laboratorium dan di area lain yang 
mendapat pelayanan laboratorium.

2. Program ini adalah bagian dari program  Kerangka acuan program keselamatan/keamanan 
keselamatan di Puskesmas laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan 
Pasien di Puskesmas

107
 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan  SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan 
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola  insiden, bukti laporan.
program keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden 
keselamatan  

4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang  SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan 
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya bahan berbahaya

5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut  Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi 
risiko keselamatan di laboratorium risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko

6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk  SOP orientasi prosedur dan praktik 
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja  keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan 
program orientasi

7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan  Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk 
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan  prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru (jika 
berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru. ada)

8.2.1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai  Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan 

dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan  dan penggunaan obat
obat

2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan  SOP penyediaan dan penggunaan obat 
penggunaan obat

3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab  SK Penanggung jawab pelayanan obat

4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin  SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin 
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada  ketersediaan obat

5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari  SK tentang pelayanan obat 24 jam
dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang 
memberikan pelayanan gawat darurat 

6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas Formularium obat

7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan  Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat 
obat dibandingkan dengan formularium terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak 
lanjut

8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian  Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan 
peresepan dengan formularium. dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

108
8.2.2 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak  SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi 
memberikan resep  resep

2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan  SK tentang persyaratan petugas yang berhak 
obat dengan persyaratan yang jelas menyediakan obat

3. Apabila persyaratan petugas yang diberi  Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi 
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat  kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai 
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan  persyaratan
khusus 

4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,  SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan 
pemesanan, dan pengelolaan obat obat

5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya  SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat 
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu 
stok/kendali

109
 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan  Bukti pelaksanaan pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota secara teratur 

7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan  SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika 
dan narkotika) 

8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat- SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri 
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh  oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)
pasien/ keluarga pasien 

9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika  Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian 
dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan  penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain: 
dikendalikan secara ketat lemari narkotika terkunci dengan dua kunci, 
pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan 
memberikan)

8.2.3 1. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat  SOP penyimpanan obat

2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan

3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan  SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara 
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)

4. Pemberian obat disertai dengan informasi  SOP pemberian informasi penggunaan obat
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang 
dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien

5. Petugas memberikan penjelasan tentang  Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat 
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek  atau efek yang tidak diharapkan
yang tidak diharapkan

6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang  Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat 
penyimpanan obat di rumah  di rumah

7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat  SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
yang kedaluwarsa/rusak

8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan  Bukti pelaksanaan penanganan obat 
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak

8.2.4 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat SOP pelaporan efek samping obat

110
8.2.4

2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam 
medis

3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,  SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek 
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping  samping obat, KTD,
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan 
pemberian obat

4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti  Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat 
dan didokumentasikan dan KTD

8.2.5 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan  SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian 

melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC  obat dan KNC

2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan  Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan prosedur baku

3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung  SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
jawab mengambil tindakan untuk pelaporan 
diidentifikasi 

4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat  Laporan dan bukti perbaikan
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses 
pengelolaan dan pelayanan obat.

111
8.2.6 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana  SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit 
akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk  kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi 

2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat  SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit 
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari  pelayanan
kehilangan atau pencurian

3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat  SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit 
waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan  kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut.
atau bila kedaluwarsa atau rusak

8.3.1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar  SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan 

nasional, undang-undang dan peraturan yang  radiodiagnostik
berlaku.

2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara  SOP pelayanan radiodiagnostik
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi 
kebutuhan pasien.

8.3.2 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur Kerangka acuan program dan SOP pengamanan 
risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa  radiasi
terjadi di dalam atau di luar unit kerja 

2. Program keamanan merupakan bagian dari  Kerangka acuan program dan dokumen program 
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib  keselamatan di Puskesmas
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau 
bila ada kejadian

3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan  Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan 
memenuhi standar terkait, undang-undang dan  peraturan perundangan penggunaan peralatan 
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik

4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur  SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan 
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan  infeksius dan berbahaya
berbahaya.

5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi  SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, 
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus  SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi 
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge  risiko radiasi
radiasi dan yang sejenis)

112
 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi  SOP program orientasi, pelaksanaan program 
orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan  orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. 
Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik  SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan 
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan  berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak 
bahan berbahaya  lanjut

8.3.3 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan  SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan 

diagnostik  radiodiagnostik

2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman  SK tentang persyaratan penanggung jawab dan 
yang memadai melaksanakan pemeriksaan  petugas pemeriksaan radiodiagnostik, pola 
radiodiagnostik ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan 
persyaratan

3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang  SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi 
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. hasil pemeriksaan radiodiagnostik

4. Petugas yang kompeten yang memadai,  SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan 
memverifikasi dan membuat laporan hasil  membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
pemeriksaan

5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk  Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola 
memenuhi kebutuhan pasien  ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai

113
8.3.4 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan  SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan  Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan 
diukur, dimonitor, dan ditindaklanjuti tindak lanjut monitoring

3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam  Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil 
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien  pemeriksaan laboratorium

8.3.5 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan  Program/Kerangka acuan atau panduan program 

dilaksanakan   pemeliharan peralatan radiologi

2. Program termasuk inventarisasi peralatan  Dalam program pemeliharaan ada kegiatan 
inventarisasi peralatan

3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan Dalam progra pemeliharaan ada  jadwal dan kegiatan  
inspeksi dan testing

4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan  Dalam program pemeliharaan ada kegiatan kalibrasi 
peralatan  dan perawatan peralatan

5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut  Dalam program pemeliharaan ada kegiatan 
monitoring dan tindak lanjut, 

6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua  Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, perawatan, 
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan dan kalibrasi peralatan

8.3.6 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan  SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang 

penting ditetapkan  harus disediakan

2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain 
tersedia

3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi  SOP dan Bukti penyimpanan dan distribusi 
sesuai dengan pedoman  perbekalan

4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk  SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, 
akurasi dan hasilnya. hasil monitoring, dan tindak lanjut

5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan  Bukti Pemberian label pada semua perbekalan
akurat 

8.3.7 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang  SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan 

yang kompeten  radiodiagnostik

114
8.3.7

2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas  SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
yang kompeten.

3. Penanggung jawab pelayanan radiologi  Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, 
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan  pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak 
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. lanjut

4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan  Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik
pengawasan administrasi ditetapkan dan 
dilaksanakan.

5. Penanggung jawab pelayanan radiologi  Program pengendalian mutu pelayanan 
mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan  radiodiagnostik, bukti pelaksanaan pengendalian, 
dan dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut

6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me- Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, 
review pelayanan radiologi yang disediakan tindak lanjut hasil pemantauan dan review

8.3.8 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan  Dokumen Program pengendalian mutu

radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode  Program pengendalian mutu memuat validasi metoda 
tes. tes

3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan  Program pengendalian mutu memuat pengawasan 
harian hasil pemeriksaan. harian hasil pemeriksaan

4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat  Program pengendalian mutu memuat perbaikan 
bila ditemukan kekurangan. cepat bila ditemukan masalah

5. Program kontrol mutu termasuk  Program pengendalian mutu memuat 
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah  pendokumentasian kegiatan perbaikan,  langkah 
perbaikan. perbaikan dan hasil-hasilnya

8.4.1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan  SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan 

terminologi lain yang konsisten dan sistematis terminologi yang digunakan

2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan  Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi 
terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal  di Puskesmas
10 besar penyakit)

3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang  Pembakuan singkatan yang digunakan
digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar 
nasional atau lokal

115
8.4.2 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas  SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
terhadap informasi medis

2. Akses petugas terhadap informasi  yang 
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan 
tanggung jawab

3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan  Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses 
sesuai dengan kebijakan dan prosedur terhadap rekam medis

4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 
keamanan informasi

8.4.3 1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi setiap  SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

pasien dengan metoda identifikasi yang baku

2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan  SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem 
dokumentasi memudahkan petugas untuk  pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam 
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun  medis
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada 
pasien

3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas  SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan 
rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai  penyimpanan dan masa retensi rekam medis. SOP 
peraturan perundangan yang berlaku. penyimpanan rekam medis

8.4.4 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,  SK tentang  isi rekam medis

hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang 
diberikan

2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan  Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan 
dan ketepatan isi rekam medis  ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya

3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam  SOP kerahasiaan rekam medis
medis

8.5.1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara  Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik 

rutin. Puskesmas: jadwal pelaksanaan dan bukti 
pelaksanaan

116
8.5.1

2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem  Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan  
lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh  instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, dan 
petugas yang diberi tanggung jawab tindak lanjut

3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah  SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, 
listrik/api apabila terjadi kebakaran pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi 
kebakaran

4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,  SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan 
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan

5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan  Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, 
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan  perbaikan alat
jadwal yang ditetapkan

6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan  Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, 
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan  pemeliharaan, dan perbaikan
dan perbaikan yang telah dilakukan.

8.5.2 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,  SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan 

pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan  dan penggunaan bahan berbahaya
berbahaya

2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian  SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah 
dan pembuangan limbah berbahaya berbahaya

3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut  Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan 
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur  prosedur penanganan bahan berbahaya, dan tindak 
penanganan bahan berbahaya lanjut

4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut  Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan 
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur  prosedur penanganan limbah berbahaya, dan tindak 
penanganan limbah berbahaya lanjut

8.5.3 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan  Rencana program keamanan lingkungan fisik 

fisik yang aman Puskesmas

2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam  SK penanggung jawab pengelolaan keamanan 
perencanaan dan pelaksanaan program untuk  lingkungan fisik Puskesmas
menjamin lingkungan fisik yang aman

3. Program tersebut mencakup perencanaan,  Rencana program keamanan lingkungan fisik 
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,  Puskesmas memuat:  perencanaan, pelaksanaan, 
pemantauan, dan evaluasi  pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan 
evaluasi 

117
 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut  Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak 
terhadap pelaksanaan program tersebut. lanjut

8.6.1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk  SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat 

memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat  yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang 
yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan  membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap 
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat- pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan 
alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk  khusus untuk peletakannya 
peletakannya 

2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu  SOP sterilisasi
disterilkan

3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan  Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan 
prosedur secara berkala prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK 
petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, 
hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,  SOP tentang penanganan bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas 
yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut 
dapat dipenuhi

8.6.2 1.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang ada di  Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

Puskesmas 

2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur  SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan 
dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara  kalibrasi
teratur, dan ada buktinya

3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan, testing, dan  SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara 
perawatan secara rutin rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan Dokumentasi hasil pemantauan

5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian  SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu 
pelayanan

118
8.7.1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di  Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga 
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan  yang memberi pelayanan klinis
kualifikasi.

2. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk  SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan 
memberikan pelayanan yang sesuai dengan  kewenangan
kewenangan

3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup  SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi 
sertifikasi dan lisensi dan lisensi

4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga  Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan 
klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi kompetensi, bukti pelaksanaan

8.7.2 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang  SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan 

memberikan pelayanan klinis secara berkala klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut

2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil  Bukti analisis, bukti tindak lanjut
evaluasi

3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan  SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan 
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu  klinis dalam peningkatan mutu klinis
pelayanan klinis

8.7.3 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan  Bukti penyediaan informasi tentang peluang 

dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang  pendidikan dan pelatihan
memberikan pelayanan klinis

2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi  Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk 
tenaga kesehatan  untuk memanfaatkan peluang  pendidikan dan pelatihan
tersebut

3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti  SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan 
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi  pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan  Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan 
oleh tenaga kesehatan.

119
8.7.4 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan  Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan 
pelayanan klinis  mempunyai uraian tugas dan  kewenangan klinis
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas 

2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang  SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia 
memenuhi persyaratan untuk menjalankan  tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti 
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan  pemberian kewenangan khusus pada petugas
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu 
untuk diberi kewenangan khusus

3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi  Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas 
kewenangan khusus, dilakukan penilaian  terhadap  yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan 
kewenangan khusus yang diberikan

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan 
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap  pemberian kewenangan pada petugas pemberi 
tenaga kesehatan pelayanan klinis, dan tindak lanjut

120
linis

SKOR
SKOR MAKS % REKOMENDASI

10

10

10

10

0 40 0%

10

10

10

10

10

10

10

121
 10

10

10

10

0 110 0%

10

10

10

0 30 0%

122
 10

10

10

10

10

0 50 0%

10

10

10

10

10

0 50 0%

10

10

123
 10

10

0 40 0%

10

10

10

10

10

10

10

0 70 0%

10

10

124
 10

10

10

10

10

0 70 0%

10

10

10

10

10

10

10

10

125
0 80 0%

10

10

10

10

10

126
 10

10

10

10

0 90 0%

10

10

10

10

10

10

10

10

0 80 0%

10

127
 10

10

10

0 40 0%

10

10

10

10

0 40 0%

128
 10

10

10

0 30 0%

10

10

0 20 0%

10

10

10

10

10

129
 10

10

0 70 0%

10

10

10

10

10

0 50 0%

130
 10

10

10

0 30 0%

10

10

10

10

10

10

0 60 0%

10

10

10

10

10

0 50 0%

10

131
 10

10

10

10

10

0 60 0%

10

10

10

10

10

0 50 0%

10

10

10

0 30 0%

132
 10

10

10

10

0 40 0%

10

10

10

0 30 0%

10

10

10

0 30 0%

10

133
 10

10

10

10

10

0 60 0%

10

10

10

10

0 40 0%

10

10

10

134
 10

0 40 0%

10

10

10

10

0 40 0%

10

10

10

10

10

0 50 0%

135
 10

10

10

10

0 40 0%

10

10

10

0 30 0%

10

10

10

10

0 40 0%

136
 10

10

10

10

0 40 0%

0 1720 0%

137
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PM

EP DOKUMEN
9.1.1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam  SK  tentang kewajiban tenaga klinis dalam 
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan  peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
klinis dan upaya peningkatan keselamatan 
pasien.

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis  Pemilihan dan penetapan prioritas indikator 
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria 
Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber 
daya yang tersedia dan standar pencapaian

3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan  Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan 
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. pelaporan berkala indikator mutu klinis

4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis  Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  bukti tindak lanjut
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi  Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan 
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),  kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial 
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera 
(KNC).

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam 
pelayanan klinis.

7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan  Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, 
analisis dan tindak lanjut. KNC
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam  Panduan Manajemen risiko klinis, bukti 
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan  identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko 
ditindaklanjuti. pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk 
satu kasus)

9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya  Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya  Kerangka acuan, Perencanaan Program 
kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya  keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti 
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,  evaluasi, dan tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

130
9.1.2 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku  Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas 
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam  dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan 
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya  evaluasi, dan tindak lanjut
keselamatan dan budaya perbaikan yang 
berkelanjutan.

2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 
diterapkan dalam pelayanan klinis 

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan  Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan 
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam  peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan 
penyusunan indikator untuk menilai perilaku  indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, 
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide  kegiatan perbaikan mutu melalui proses 
perbaikan PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan 
dalam pertemuan-pertemuan

9.1.3 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk  Rencana peningkatan mutu dan keselamatan 

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan  pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian 
upaya keselamatan pasien. ketersediaan sumber daya

2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu  Kerangka acuan, Perencanaan Program 
layanan klinis dan keselamatan pasien yang  peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, 
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak 
lanjut

3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai Rencana peningkatan mutu dan keselamatan 
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti 
evaluasi dan tindak lanjut

9.2.1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses  Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk 

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki   diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas.
dengan kriteria yang ditetapkan 

2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan  Dokumentasi penggalangan komitmen, 
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan  Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang 
keselamatan secara berkesinambungan  mutu klinis dan keselamatan pasien yang 
ditingkatkan dalam organisasi dilaksanakan secara periodik

3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 
keselamatan dalam layanan klinis 

131
 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga 
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan  klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan 
diperbaiki yang akan diperbaiki

5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  Rencana perbaikan pelayanan klinis yang 
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan  prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun 
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang  rencanan
jelas

6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  Rencana perbaikan pelayanan klinis yang 
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan  prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

9.2.2 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan  Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan 

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan  klinis
proses pelayanan

2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan  SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan 
yang jelas  adanya acuan referensi yang jelas

3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam  SK tentang penetapan dokumen eksternal yang 
penyusunan standar menjadi acuan dalam penyusunan standar 
pelayanan klinis

4. Ditetapkan prosedur penyusunan  SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan klinis

5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis  Dokumentasi proses penyusunan Pedoman 
sesuai dengan prosedur Praktik Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas

9.3.1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan SK tentang indikator mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati bersama

2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan  SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.

3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis  Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan  mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan 
penunjang diagnosis, penggunaan obat  penunjang diagnosis, penggunaan obat 
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, 
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran 
mutu layanan klinis

132
 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, 
indikator keselamatan pasien sebagaimana  bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran 
tertulis dalam Pokok Pikiran mutu layanan klinis

9.3.2 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan  Penetapan target yang akan dicapai dari tiap 

keselamatan pasien yang akan dicapai  indikator mutu klinis dan keselamatan pasien

2. Target tersebut ditetapkan dengan  Adanya target pencapaian mutu klinis yang 
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis  rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai 
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana  pertimbangan
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang 
dimiliki

3. Proses penetapan target tersebut melibatkan  Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi 
tenaga profesi kesehatan yang terkait layanan klinis dalam menetapkan tingkat 
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang 
prioritas akan diperbaiki

9.3.3 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan 

pasien dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien secara periodik

2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan 
pasien didokumentasikan  klinis

3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan 
pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien

9.4.1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab  SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan 

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan  pasien, memuat kewajiban semua pihak yang 
keselamatan pasien  terlibat dalam upaya peningkatan mutu 
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan 
uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi 
masing-masing dalam tim

133
 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis  SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan 
dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan  klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, 
baik program kerja tim.

3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung  Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing 
jawab tim  anggota tim

4. Ada rencana dan program peningkatan mutu  Rencana dan program tim peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien yang  layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti 
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang  pelaksanaan program kerja, monitoring, dan 
disusun evaluasi

9.4.2 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan  Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan 

keselamatan dikumpulkan secara teratur keselamatan pasien yang disusun secara periodik

2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan  Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil 
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis  monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan 
dan masalah keselamatan pasien  pasien

3. Dilakukan analisis penyebab masalah   Bukti analisis penyebab masalah 

4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu  Rencana program perbaikan mutu layanan klinis 
yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan analisis 
masalah mutu/kinerja

5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan  Rencana program perbaikan mutu layanan klinis 
keselamatan pasien disusun dengan  dan keselamatan pasien
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 
ketersediaan sumber daya 

6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk  Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap 
melaksanakan kegiatan perbaikan yang  kegiatan yang direncanakan dalam program 
direncanakan perbaikan mutu

7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk   SK tentang petugas yang berkewajiban 
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan  Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti 
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan  analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring 
keselamatan pasien pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien

9.4.3 1. Petugas mencatat peningkatan setelah  Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan 

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan  peningkatan mutu layanan klinis dan 
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien

134
9.4.3

2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian  Bukti evaluasi  penilaian dengan menggunakan 
dengan menggunakan indikator-indikator mutu  indikator mutu layanan klinis dan keselamatan 
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk  pasien
menilai adanya perbaikan

3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk  Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur 
perubahan standar/prosedur pelayanan. jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

4. Dilakukan pendokumentasian terhadap  Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan 
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien

9.4.4 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi  SK dan SOP penyampaian informasi hasil 

informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan  peningkatan mutu layanan klinis dan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien

2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu  Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien  klinis dan keselamatan pasien, laporan 
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada  pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-
semua petugas kesehatan yang memberikan  hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan 
pelayanan klinis keselamatan pasien

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
sosialisasi dan komunikasi tersebut pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses 
dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan 
pasien

4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu  Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas  layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota

135
Pasien (PMKP)

SKOR
SKOR MAKS % REKOMENDASI

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

0 100 0%

136
 10

10

10

0 30 0%

10

10

10

0 30 0%

10

10

10

137
 10

10

10

10

0 70 0%

10

10

10

10

10

0 50 0%

10

10

10

138
 10

0 40 0%

10

10

10

0 30 0%

10

10

10

0 30 0%

10

139
 10

10

10

0 40 0%

10

10

10

10

10

10

10

10

0 80 0%

10

140
 10

10

10

0 40 0%

10

10

10

10

0 40 0%

0 580 0%

141
 BAB SKOR SKOR MAKS % DASAR MADYA UTAMA
BAB I                    -                    590  0% 75% 75% 80%
BAB II                    -                 1,210  0% 75% 75% 80%
BAB III                    -                    320  0% 20% 40% 60%
BAB IV                   40                  530  8% 60% 75% 80%
BAB V                 300               1,010  30% 60% 75% 80%
BAB VI                   35                  290  12% 20% 40% 60%
BAB VII                    -                 1,510  0% 60% 60% 80%
BAB VIII                    -                 1,720  0% 20% 60% 80%
BAB IX                    -                    580  0% 20% 40% 60%
                375  7,760
PARIPURNA
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%