Pratibha Dube, M.D., Sukanya Mitra, M.D., Jasveer Singh, M.D., Richa Saroa,
M.D., Reeti Mehra, M.D.
Abstrak
Tujuan: Untuk mempelajari peran dexamethasone intravena (i.v.) sebagai
analgesik tambahan dalam analgesia persalinan.
Desain: Uji coba terkontrol acak double-blinded.
Pengaturan: Analgesia persalinan di rumah sakit pendidikan perawatan tersier.
Pasien: Delapan puluh pasien ibu melahirkan yang memberikan consent dengan
ASA I-II, usia >18 tahun, nulipara, gestasi tunggal, presentasi sefalik pada usia
kehamilan ≥36 minggu, yang di awal persalinan spontan (dilatasi serviks ≤5 cm)
meminta diberikan analgesia epidural.
Intervensi: Pasien diacak ke dalam dua kelompok. Kelompok Dexa menerima 8
mg dexamethasone i.v. dalam 50 ml saline normal sekitar 45 menit sebelum
prosedur. Pasien kelompok plasebo hanya menerima 50 ml saline normal. Semua
pasien menjalani analgesia persalinan epidural per protokol rumah sakit. Setelah
bolus awal, pasien diberi infus kontinu dari 5 ml/jam levobupivacaine 0,1%
dengan 2 µg/ml fentanyl, dengan pemberian bolus terkontrol-pasien 5 ml
kombinasi obat yang sama dengan interval lockout 12 menit jika diperlukan.
Pengukuran: Ukuran hasil primer: konsumsi rata-rata per jam dari kombinasi
levobupivacaine-fentanyl yang diberikan secara neuroaksial. Hasil sekunder dan
observasi: skor nyeri, kepuasan ibu, karakteristik blok sensorik dan motorik,
parameter hemodinamik ibu, denyut jantung janin, durasi tahap kedua persalinan,
cara persalinan, skor Apgar pada menit 1 dan 5, dan efek samping.
Hasil utama: Rata-rata konsumsi obat per jam secara signifikan lebih rendah pada
kelompok Dexa dibandingkan dengan kelompok Plasebo (10,34 ± 1,79 ml/jam vs
11,34 ± 1,83 ml/jam; perbedaan rata-rata 1,007, 95% CI 0,199–1,815; P = 0,015).
Jumlah rata-rata dosis bolus adalah 4 (kisaran interkuartil [IQR] 3–5,75) dan 5
(IQR 3-6) masing-masing pada kelompok Dexa dan Plasebo (P = 0,162). Tidak
ada perbedaan yang signifikan antarkelompok yang berkaitan dengan skor nyeri,
kepuasan dan hemodinamik ibu, cara persalinan, dan efek samping.
Kesimpulan: Dexamethasone i.v. secara signifikan menurunkan konsumsi obat
rata-rata setiap jam dari kombinasi levobupivacaine fentanyl melalui rute epidural,
menunjukkan efek hemat dosis obat epidural selama analgesia persalinan.
1. Pengantar
Nyeri persalinan biasanya merupakan nyeri paling parah yang pernah dialami
seorang wanita [1]. American College of Obstetricians and Gynecologists dan
American Society of Anesthesiologists (ASA) menyatakan, “Tidak ada keadaan
lain di mana hal ini dianggap dapat diterima bagi seorang individu untuk
mengalami nyeri hebat tanpa diobati, yang setuju untuk dilakukan intervensi yang
aman, sementara berada di bawah perawatan dokter. Selama tidak ada
kontraindikasi medis, permintaan ibu adalah indikasi medis yang cukup untuk
menghilangkan nyeri selama persalinan.” [2] Meskipun nyeri hebat pada ibu
melahirkan yang sehat tidak mengancam jiwa, peristiwa itu dapat menimbulkan
banyak konsekuensi neuropsikologis. Depresi pascanatal mungkin lebih umum
terjadi ketika analgesia tidak digunakan [3].
Saat ini sudah diketahui bahwa satu-satunya metode penghilang nyeri yang
efektif secara konsisten selama persalinan adalah analgesia epidural lumbal
menggunakan anestetik lokal saja atau bersama dengan adjuvan [4,5]. Adjuvan
atau obat analgesik tambahan membantu mengurangi dosis efektif anestesi lokal
yang digunakan dan juga meningkatkan kualitas analgesia [6], opioid merupakan
yang paling umum [7]. Beberapa adjuvan baru seperti clonidine dan neostigmine
telah digunakan untuk analgesia persalinan tetapi dikaitkan dengan efek samping
seperti hipotensi, bradikardia dan sedasi [8]. Karena efek samping ini, tambahan
ini mungkin kurang cocok pada wanita hamil.
Dexamethasone, obat anti-inflamasi terkenal, juga telah diteliti efikasinya
sebagai analgesik tambahan. Sebuah metaanalisis baru-baru ini menyimpulkan
bahwa pasien yang diobati dengan dosis tunggal dexamethasone intravena (i.v.)
mengalami lebih sedikit nyeri pascaoperasi dan membutuhkan opioid
pascaoperasi yang lebih sedikit [9]. Dexa juga sedang diselidiki sebagai tambahan
i.v. untuk blokade neuraksial sentral [10]. Meskipun banyak penelitian telah
mengevaluasi bahwa dexamethasone adalah pilihan yang aman, efektif, dan
murah untuk mengurangi nyeri pascaoperasi ketika diberikan sesaat sebelum
operasi, terdapat kekurangan jumlah studi yang menilai penggunaan
intrapartumnya [11,12]. Dengan demikian, penelitian saat ini bertujuan untuk
mengevaluasi peran dexamethasone i.v. sebagai adjuvan untuk analgesia
neuraksial pada nyeri persalinan. Hipotesisnya adalah bahwa dexamethasone
i.v.yang digunakan sebagai tambahan akan meningkatkan analgesia persalinan
tanpa membahayakan keselamatan ibu dan bayi baru lahir.
2.2. Prosedur
Protokol rumah sakit standar diikuti untuk pemberian epidural. Pasien dibawa ke
ruang operaso Clean Labor Room. Skor Visual Analog Scale (VAS) awal diambil
(skala 0–10, 0 = tanpa nyeri dan 10 = nyeri terburuk yang dapat dibayangkan).
Akses i.v dibuat dan pasien telah diberikan 500 ml larutan Ringer Laktat. Monitor
rutin dipasang dan denyut jantung awal, tekanan darah noninvasif dan saturasi
oksigen dicatat. Dalam posisi duduk, punggung pasien dibersihkan dan dibungkus
dengan bahan pembersih antiseptik dan semua tindakan pencegahan universal
diambil. Menggunakan teknik midline dengan jarum ruang epidural 18G Tuohy
sekali pakai diidentifikasi oleh hilangnya resistensi terhadap teknik saline. Setelah
identifikasi ruang epidural, jarak antara ruang dan kulit dicatat dengan
menggunakan tanda pada jarum epidural. Kateter epidural 20 gauge sekali pakai
(Portex®, UK) diutas melalui jarum ke dalam ruang epidural dan 10 ml
levobupivacaine 1 mg/ml (0,1%) dengan 2 μg/ml fentanyl diberikan setelah
aspirasi negatif untuk darah dan cairan serebrospinal. Jika setelah 10 menit pasien
masih mengeluh nyeri, diberikan bolus 5 ml 0,1% levobupivacain dengan 2 μg/ml
fentanyl. Semua pasien menerima infus latar belakang kontinyu 5 ml/jam 0,1%
dari levobupivacaine dengan 2 μg/ml fentanyl. Para pasien diberikan tombol
tangan yang dikendalikan dengan remot dan terdapat penyediaan bolus pasien
yang dikontrol dari 5 ml obat yang sama dengan interval lockout 12 menit jika
diperlukan. Pemberian infus latar belakang kontinyu dipertahankan karena terkait
dengan peningkatan top up, lebih sedikit intervensi dokter dan kepuasan ibu yang
lebih baik [14]. Pasien diamati selama 20 menit dan dipantau terus-menerus untuk
denyut jantung, tekanan darah noninvasif, saturasi oksigen, tingkat blok sensorik,
skor nyeri, waktu untuk onset aksi (VAS <3) dan skor Bromage yang dimodifikasi
untuk kekuatan motorik di ruang operasi Clean Labor Room sebelum
memindahkan pasien ke ruang persalinan untuk pemantauan ibu dan janin selama
persalinan. Semua pasien dipantau untuk denyut jantung, tekanan darah
noninvasif, sensorik, blok motorik dan VAS setiap 1 jam sampai melahirkan.
Hasil akhir kehamilan dan neonatal dan kepuasan ibu secara keseluruhan juga
dinilai dan dicatat. Efek samping, jika ada, juga dicatat.
Dieksklusi (n=14)
Tidak memenuhi kriteria inklusi (n=10)
Menolak berpartisipasi (n=4)
Alasan lain (n=0)
Diacak (n=80)
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
Men Men Men Men Men
Waktu
4. Diskusi
Penelitian ini menunjukkan bahwa penggunaan 8 mg dexamethasone i.v. secara
signifikan menurunkan konsumsi obat rata-rata setiap jam dari kombinasi
levobupivacaine dan fentanyl melalui rute epidural, ketika digunakan pada pasien
bersalin untuk menghilangkan nyeri. Tingkat konsumsi bolus per jam karena itu
ditemukan kurang dalam kelompok Dexa. Sepengetahuan kami, ini merupakan
studi pertama yang menunjukkan manfaat analgesik dari dexamethasone intravena
untuk pasien yang menjalani persalinan.
Tabel 2 Hasil akhir primer dan sekunder pada kedua kelompok. Data disajikan
sebagai nilai rata-rata ± standar deviasi (SD) atau jumlah (%). N = jumlah pasien.
Kelompok Kelompok Selisih rata-rata
Pengukuran hasil Nilai
Dexa Plasebo antarkelompok
akhir P
N = 40 N = 40 (95% CI)
Hasil akhir primer: 10,34 ± 1,79 11,34 ± 1,83 1,007 0,015
Konsumsi obat per (0,199-1,815) 0,162
jam (ml/jam)
Jumlah bolus 4 5
Median (IQR) (3-5,75) (3-6)
Hasil akhir sekunder
MOD
Normal 31 (77,5) 30 (75,0) 0,63
Forsep 3 (7,5) 4 (10,0) 0,74
Sesar 6 (15,0) 6 (15,0) 1,00
Waktu onset 13,30 ± 2,68 12,58 ± 2,65 0,23
analgesia (menit)
Kepuasan ibu 91,75 ± 3,93 90,63 ± 4,08 0,21
Efek samping
Pruritus 0 (0,0) 0 (0,0) 1,00
Mual 2 (5,0) 1 (2,5) 0,55
Muntah 2 (5,0) 2 (5,0) 1,00
Retensi urin 2 (5,0) 4 (10,0) 0,67
Demam 0 (0,0) 1 (2,5) 0,31
Hipotensi 0 (0,0) 1 (2,5) 0,31
Bradikardia janin 6 (15,0) 6 (15,0) 1,00
CI: interval kepercayaan; IQR: rentang interkuartil; MOD: metode persalinan.
Referensi
[1] Melzack R. The myth of painless childbirth (the John J. Bonica lecture). Pain
1984;19: 321–37.
[2] American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), Committee Opinion.
Pain relief during labor. Obstet Gynecol 2004;104:213.
[3] Soet JE, Brack GA, Dilorio C. Prevalence and predictors ofwomen's experience of
psychological trauma during childbirth. Birth 2003;30:36–46.
[4] Hawkins JL. Epidural analgesia for labor and delivery. N Engl J Med 2010;362:
1503–10.
[5] Pandya ST. Labor analgesia: recent advances. Indian J Anaesth 2010;54:400–8.
[6] Kumar P, Rudra A, Pan AK, Acharya A. Caudal additives in pediatrics: a
comparison among midazolam, ketamine, and neostigmine coadministered with
bupivacaine. Anesth Analg 2005;101(1):69–73.
[7] Robinson A, Lyons G,Wilson R, et al. Levobupivacaine for epidural analgesia in
labor: the sparing effect of epidural fentanyl. Anesth Analg 2001;92:410–2.
[8] Van de Velde M, Berends N, Kumar A, Devroe S, Devlieger R, Vandermeersch E,
et al. Effects of epidural clonidine and neostigmine following intrathecal labor
analgesia: a randomised, double-blind, plasebo-controlled trial. Int J Obstet
Anaesth 2009;18: 207–14.
[9] Waldron NH, Jones CA, Gan TJ, Allen TK, Habib AS. Impact of perioperative
dexamethasone on postoperative analgesia and side effects: systemic review and
meta analysis. Br J Anaesth 2013;110(2):191–200.
[10] Hong JY, Han SW, Kim WO, Kim EJ, Kil HK. Effect of dexamethasone in
combination with caudal analgesia on postoperative pain control in daycase
paediatric orchiopexy. Br J Anaesth 2010;105(4):506–10.
[11] Holte K, Kehlet H. Perioperative single-dose glucocorticoid administration:
pathophysiologic effects and clinical implications. J Am Coll Surg 2002;195:694–
712.
[12] Afman CE, Welge JA, Steward DL. Steroids for post-tonsillectomy pain
reduction: meta-analysis of randomized controlled trials. Otolaryngol Head Neck
Surg 2006; 134:181–6.
[13] Ross VH, Pan PH, OwenMD, SeidMH, Harris L, Clyne B, et al. Neostigmine
decreases bupivacaine use by patient-controlled epidural analgesia during labor: a
randomized controlled study. Anesth Analg 2009;109:524–31.
[14] Loubert C, Hinova A, Fernando R. Update on modern neuraxial analgesia in
labor: a review of the literature of the last 5 years. Anaesthesia 2011;66:191–212.
[15] Mohammed AA, Ibrahim WA, Safan TF. Dexamethasone as adjuvan to caudal
ropivacaine as analgesic for labor pain. Ain Shams J Anesthesiol 2012;5:1.
[16] Abdelmonem A, Rizk SN. Comparative study between intravenous and local
dexamethasone in perianal block. Egypt J Anaesth 2011;3:163–8.
[17] Mohtadi A, Nesioonpour S, Salari A, Akhondzade R, Masood B, AslaniMM. The
effect of single-dose administration of dexamethasone on postoperative pain in
patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiol Pain Med
2014;4(3):e17872.
[18] Turan A, Sessler DI. Steroids to ameliorate postoperative pain. Anesthesiology
2011; 115:457–9.
[19] De Oliveira Jr GS, Almeida MD, Benzon HT, McCarthy RJ. Perioperative single
dose systemic dexamethasone for postoperative pain: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Anesthesiology 2011;115:575–88.
[20] Convery P, Burke D, Donaldson L, et al. Comparison of 0.125% levobupivacaine
and 0.125% bupivacaine epidural infusions for labor analgesia. Br J Anaesth
1999; 82(Suppl. 1):163.