PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

PUSKESMAS RAWAT INAP BANJARSARI

JL.Raya Saketi- Maingping Km 23 Jalupang pasar – Banjarsari - Lebak

BERITA ACARA PENGIRIMAN LIMBAH MEDIS DAN B3

(BAHAN BERACUN DAN BERBAHAYA )

Nomor : / pkm-bjs / / /

Pada hari ini………….……….tanggal……………….………bulan tahun Du Ribu Tujuh belas, kami

puskesmas Rawat Inap Banjarsari mengirimkan Limbah Medis padat seberat …….. kg yang berasal
dari sisa pelayanan di Puskesmas Rawat Inap Banjarsari ke Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak untuk
selanjutnya oleh Dinas Kesehatan Kabupaten akan dikirim ke pihak ke 3 di RSUD Malingping untuk
dilakukan pengelolaan dan pemusnahan

Demikian berita acara pengiriman limbah medis dan limbah B3 ini dibuat sesuai dengan keadaan
sebenarnya

Mengetahui, Banjarsari,………………….……2017
Kepala Puskesmas Banjarsari Pengelola Kesling

Yayan Suryana SKM Hesa Firdaus Amd Kep

Nip. 19670217 198902 1001

Petugas yang menerima

(………………………………………….)