Format Rekap Bulana

DATA NAMA - NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA

Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Bulan :
Tahun :

Umur Kunjungan per bulan

No Nama Alamat Diagnosa
(Th) JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT
1 2 3 4 5 6
 2018
Mengetahui, Petugas Kesehatan Jiwa
Kepala Puskesmas
Format Rekap Bulanan

NOV DES
 Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Kode Puskesmas :
Puskesmas : Banjarsari
Kecamatan : Banjarsari
Kabupaten / Kota : Lebak
Provinsi : Banten
Bulan : September
Tahun : 2019

KODE DIAGNOSIS KUNJUNGAN

ALAMAT
No. TGL
No TANGGAL NAMA KK UMUR LENGKAP, RT,RW, L/P
REGISTER LAHIR FISIK MENTAL Baru Lama
NO,

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

CIAWI
1 9/2/2019 SOMA 37 L F.20 √
HIDEUNG

2 NURHANI 17 KEUSIK L F.20 √

3 SARI 20 CILANGKAP P F.20 √

CIAWI
4 DIARA 29 P F.20 √
HIDEUNG

5 BADRI 16 CIKATILEUNG L F.20 √

6 ANDRI 22 CIPANCUR L F.20 √

6 ANDRI 22 CIPANCUR L F.20 √

7 7-Sep-19 GANDA 18 KERTA L F.20 √

 Format A (Pencatatan Harian)
Laporan Bulanan

TERAPI
Cara Keterangan
NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN Bayar

14 15 16 17 18
HALOPERIDOL
BPJS

HALOPERIDOL
THP BPJS

HALOPERIDOL
UMUM

HALOPERIDOL
THP UMUM

HALOPERIDOL
THP BPJS

HALOPERIDOL
UMUM
THP UMUM

HALOPERIDOL
THP UMUM
 REKAPITULASI LA

1Bln -1 th 1-3 th 3-5 t

No Kode Penyakit JENIS PENYAKIT
B L B L B
L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8

F00 Gangguan Mental Organik

1
F00 Demensia
2
F10 Gangguan Penggunaan Napza
3
Gangguan Penggunaan
F10
4 Alkohol

F11 Gangguan Penggunaan Zat

5
Schizofrenia dan gangguan Psikotik
F20
6 Kronik lain

F23 Gangguan Psikotik Akut

7
F31 Gangguan Bipolar
8
F32 Gangguan Depresif
9
F40 Gangguan Neurotik
10

F40 Gangguan Fobia

11
Gangguan Anxietas
F41.1
12 Menyeluruh
Gangguan Campuran
F41.2
13 Anxietas & Depresif

F43.2 Gangguan Penyesuaian

14

F50 Gangguan Makan

15

F50.0 Anoreksia nervosa

16
 F51 Gangguan Tidur Non Organik
17

F51.0 Insomsia non organik

18

F51.1 Hipersomnia non organik

19
F70 Retardasi Mental
20
F80-90 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak& Remaja
21
G40 Epilepsi
22
Jumlah Penyakit

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Ket ( YAYAN SURYANA, SKM)

REKAPITULASI LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN KASUS JIWA
Puskesmas : Banjarsari
Kabupaten/Kota : Lebak
Bulan : September
Tahun : 2019

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN/GOLONGAN UMUR

3-5 th 5-6 th 6-10 th 10-15 th 15 -20 th 20-45 th 45-59th
L B L B L B L B L B L B
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 2 10 9
 1

ahui, Banjarsari, 18 Oktober 20

a Puskesmas Petugas Kesehatan J

ANA, SKM) ( dr. Vera Ariyanty )

 Format B
Laporan Bulanan

45-59th 60-69 th >70 th Jumlah

L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27

1
Banjarsari, 18 Oktober 2019
Petugas Kesehatan Jiwa

( dr. Vera Ariyanty )

 Format Rujukan
Laporan Bulanan
DATA NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA YANG DIRUJUK
Puskesmas : Banjarsari
Kabupaten /Kota : Lebak
Bulan : September
Tahun : 2019
NO NAMA USIA ALAMAT DIAGNOSA TEMPAT RUJUK
1 2 3 4 5 6
1 GANDA 18 Th KERTA F.20 RS. ADJIDARMO
2 BADRI 26 Th CIKATILEUNG F.20 RS. ADJIDARMO
3 M. TOPIK 27 Th KEUSIK F.20 RS. KARTINI
4 SHOLEH 21 Th CUKANG BUNGAR F.20 RS. ADJIDARMO
5 CEPI 27 Th JALUPANG PASAR F.20 RS. ADJIDARMO
6 MAHENDRA 11 Th CIBATUR KEUISK F.20 RS. KARTINI
7 ANDRI 21 Th CIPANCUR F.20 RS. ADJIDARMO

Mengetahui, Banjarsari, 18 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Prog. Keswa

(YAYAN SURYANA, SKM ) ( dr. Vera Ariyanty )

 REKAPITULASI DATA KA

PUSKESMAS : Banjarsari
KABUPATEN/KOTA : Lebak
BULAN : September
TAHUN : 2019

Tahun
Nama Inisiator Cara Pemasungan Alasan Pemasungan
No JK Umur Awal Frekuensi Pemasungan
Pasien
pasung
Pasung (boleh lebih dari satu, beri tanda (X)

Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya Terus Sesekali dilepas bila
Isolasi menerus dilepas ada yg
jaga

1 Uwat P 65 2005 x x Tidak ada yang urus

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 ( YAYAN SURYANA, SKM )
NIP : 196702171989021001
ASI DATA KASUS PASUNG

Kelainan
Petugas
Pasung Alasan fisik
Pemasungan Pernah bebas Kapan yg
Pengobatan pasca bebas pasung Kembali pasung diakibatk
pasung dilepas Melepas
(Bln/Thn) kembali an cara
kan
pasung
Ya Tdk Bln/Thn PKM/RSU/ PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ
RSJ/lain

da yang urus x

Banjarsari, 18 oktober 2019

Petugas Pengelola Prog Keswa
 ( dr. Vera Ariyanty )
NIP : 197309162010012002
 LAMPIRAN PEMAKAIAN OBAT -OBATAN JENIS PSIKOTROPIKA
DAFTAR NAMA PENDERITA GANGGUAN JIWA YG DITANGANI DI PUSKESMAS RAWAT INAP BANJARSARI
TAHUN 2019

NO NAMA UMUR ALAMAT DIAGNOSA PEMAKAIAN OBAT

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Banjarsari, 18 Oktober 2019

Pengelola Program Keswa

dr. Vera Ariyanty

NIP. 197309162010012002