PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
JALAN MULTATULI NO 5. 5 TELP. (0252) 201312
RANGKASBTUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor: 904 /KIR/PKM-BJS/ IX /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. SARA DANI Dokter Puskesmas Banjarsari dengan
No. SIP. 503/59-SIPDU/BPMPPT/2015 dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
yang diucapkan waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti
seorang: laki-laki/perempuan

Nama : EKI APRIATNA

Umur : 19 TAHUN
Pekerjaan : -
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : KP. CIATEUL RT. 006 RW. 002 DESA. CIDAHU KECAMATAN
BANJARSARI KABUPATEN LEBAK BANTEN

Dengan surat tanggal 05 April 2010 No. 821.23/254/ KEPEG

CAKAP
menerangkan bahwa yang bersangkutan tersebut Untuk
TIDAK CAKAP

a. PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Yang termasuk dalam klase ……………………….. Biasa ………………………… dari lampiran keuring Regiemen
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 48 kg
Lingkar dada : -
Menarik nafas : Normal

Mata tajamnnya penglihatan sebelah kanan baik

Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri baik
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan baik Banjarsari, 11 September 2017
Dokter tersebut,
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan baik

1. Yang Bersangkutan - Putih

2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning
dr. Sara Dani
NIP. 197903042010012002

Perda No. 7 Tahun 2010

 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
JALAN MULTATULI NO 5. 5 TELP. (0252) 201312
RANGKASBTUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 574/KIR/PKM-BJS/IX/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. VERA ARIYANTI Dokter Puskesmas Banjarsari dengan
No. SIP. 503/67-SIP DU/DPMPTSP/2017 dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan
teliti seorang: perempuan/laki-laki.

Nama : SUPARMAN
Umur : 34 TAHUN
Pekerjaan : -
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : KP. CISAMPIH RT. 017 RW. 002 DESA. CISAMPIH KECAMATAN
BANJARSARI KABUPATEN LEBAK - BANTEN

Dengan surat tanggal 05 April 2010 No. 821.23/254/ KEPEG

menerangkan bahwa yang bersangkutan tersebut CAKAP Untuk
TIDAK CAKAP
a. PERSYARATAN PERPANJANGAN SIM C
b. …………………………………………………………………...……………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………...……………………………………………………………………….

Yang termasuk dalam klase ……………………..…Biasa…..………………………… dari lampiran keuring Regiemen

Tinggi badan : 162 cm
Berat badan : 54 kg
Lingkar dada : -
Menarik nafas : Normal

Mata tajamnnya penglihatan sebelah kanan baik

Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri baik
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan baik Banjarsari, 30 Agustus 2017
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan baik Dokter tersebut,

1. Yang Bersangkutan - Putih

2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning
dr. Vera Aryanti
NIP. 197309162010012002
Perda No. 7 Tahun 2010