FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Aris Susanto

NIM : 1708399
Tempat Praktik : Ruang Anggrek
Tanggal / Jam : Senin, 19 Maret 2018/07.00

I. Identitas
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Alamat : Demak
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 19/03/2018
Diagnosa Medis : DM Hiperglikemi
No. CM : 157015
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nn. H
Umur : 20 tahun
Alamat : Demak
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Anak pasien
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan mual, muntah sering.
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengatakan sudah 3 hari merasa mual, muntah sering tiap makan minum,
uluhati perih, lemes lalu pasien periksa di IGD RS Pantiwilasa Citarum dan
langsung di rawat di ruang Anggrek.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien mengatakan1 tahun yang lalu pernah dirawat dengan sakit DM

.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan.

III. Kebiasaan Sehari – hari (menurut Gordon)

1. Pola Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting
2. Pola Nutrisi
Sebelum di RS : Pasien mengatakan tidak suka makan makanan yang asin, pedas
dan mie instan, makan 3x sehari dan selalu habis.
Setelah di RS : Pasien mengatakan makan 3x sehari, habis setengah porsi.
3. Pola Aktifitas
Sebelum di RS : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien bisa
beraktivitas seperti bekerja.
Setelah di RS : Pasien mengatakan banyak berbaring di tempat tidur
Indeks Katz
No Macam ADL Sifat

Mandiri Tergantung

1 Makan √

2 Kontinen √

3 Berpindah √
 4 Bathing √

5 Toiletting √

6 Dressing √

4. Pola Eliminasi
Sebelum di RS : Pasien mengatakan selama di rumah BAB 1 sampai 2 kali sehari
konsistensinya lembek, BAK 4-6 kali sehari warnanya kuning jernih.
Setelah di RS : Pasien mengatakan sudah BAB 1 kali konsistensi lembek dan
BAK 3 kali warna kuning jernih.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum di RS : Pasien mengatakan tidur teratur , tidur malam jam 21.00 bangun
jam 06.00 tidurnya nyenyak.
Setelah di RS : Pasien mengatakan tidurnya kurang nyenyak karena kepanasan
tidur jam 20.00 dan kadang terbangun kalau ada perawat datang.
6. Pola Peran
Sebelum di RS : Pasien mengatakan hubungan baik dengan orang tua dan teman-
teman.
Setelah di RS : Pasien mengatakan selama sakit hubungan dengan keluarga tetap
baik.
7. Pola Kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan belum mengetahui tanda dan gejala kenaikan kadar gula darah.
8. Pola Kebersihan Diri
Sebelum di RS : Pasien mengatakan menjaga kebersihan dengan baik, di rumah
ataupun kebersihan diri sendiri.
Setelah di RS : Pasien mengatakan menjaga kebersihan dengan baik.
9. Pola Koping Stress
Sebelum di RS : Pasien mengatakan kalau merasa jenuh pergi jalan- jalan atau
nongkrong dengan teman- teman.
Setelah di RS : Pasien mengatakan kalau merasa jenuh di rumah sakit mainkan hp
dan ngobrol dengan anaknya.
 10. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan dan tidak memiliki gangguan reproduksi
sebelum sakit dan selama sakit.
11. Kepercayaan dan Keyakinan
Sebelum di RS : Pasien mengatakan beragama Islam dan sholat 5 waktu.
Setelah di RS : Pasien mengatakan walaupun sakit selalu tetap menjalankan sholat
5 waktu .

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : Nadi : 88x/mnt
Suhu : 37 0C
TD : 110/70 mm/Hg
RR : 20 x/mnt
BB : 54 Kg
4. Kepala : tidak ada lesi, kulit kepala bersih, rambut hitam, rambut bersih.
5. Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada gangguan penglihatan.
6. Hidung : simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada gangguan penciuman, tidak
ada massa, tidak ada sekret, tidak nyeri tekan, tidak ada perdarahan.
7. Telinga : simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran dan tidak terdapat
serumen.
8. Bibir dan Mulut : fungsi pengecapan baik, membran mukosa bibir kering, tidak ada
stomatitis.
9. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan dan nyeri
telan, tidak ada peningkatan JVP.
10. Payudara : simetris,tidak ada benjolan.

11. Dada
- Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
 A : bunyi jantung I dan II terdengar lupdup, bising negatif, tidak ada suara
tambahan
P : ictus cordis tidak teraba
P : suara pekak
- Paru
I : pengembangan paru kanan dan kiri simetris
A: suara dasar paru normal, terdengar vesikuler, tidak ada whezzing
P : bunyi paru sonor
P : tidak ada nyeri tekan, gerak fokal fremitus antara kanan dan kiri sama.
12. Abdomen
I : tidak ada asites, bentuk simetris, kontur kulit kencang, tidak ada benjolan/massa.
A : bising usus 16x/ menit
P : tidak ada pembesaran pada hati, tidak ada nyeri tekan, suara tympani.
P : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
13. Punggung
Tidak ada benjolan, tidak ada cidera servikal.
14. Genetalia dan Anus : -
15. Extremitas
Atas : tangan kanan dan kiri dapat melawan tahanan pemeriksa dengan
kekuatan maksimal, tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm, tidak ada luka pada
ekstremitas atas, dapat digerakan dan tidak ada edema.
Bawah : tidak ada luka, dan tidak ada edema pada ekstermitas bawah
5 5

5 5

16. Kulit : Kulit elastis, tidak kering.

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium :
Tanggal : 19 /03/2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,6 g/dl 11,7 – 15,5
 Hematokrit 35,8 % 35 – 47
Leukosit 9,8 10^9/L 3,6 – 11,0
Trombosit 153 10^9/L 150 – 400
KIMIA KLINIK

GDS 380 Mg/dl < 120

Kalium 3,75 Mmol/L 3,5 – 5,0
Natrium 138,0 Mmol/L 135,0 – 147,0

2. Therapi :
Nama Obat Dosis Rute Indikasi

novorapid 1 X 12 IU IV bolus Sebagai penurun

ondansentron 3 x 4mg IV bolus gula darah
Sebagai anti
sucralfat 3x1 sendok makan Per oral muntah
Sebagai pelapis
lambung

3. Radiologi :
Rongent Thoraks : cor tenang
EKG : Sinus rhitym

VI. Analisa Data

No DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS (Anoreksia ) mual Perubahan nutrisi
dan muntah kurang dari
klien mengatakan nafsu makan
kebutuhan tubuh
menurun
danhanyamampumenghabiskan2-
4sendok

DO
 Mual dan muntah

BB sebelum 57 kg

BB saat sakit 54 kg

Intake 1200 cc

Output 7000 cc

IMT:BB/TB

54/3,04 = 17,7

Kekurangan BB tingkat ringan

2. Ds: Lingkungan baru Gangguan pola

tidur
pasien mengatakan tidak bisa
tidur, pasien tidur sehari sekali
hanya 3 jam, pasien mengatakan
lingkungannya tidak nyaman,

pasien mengatakan sering

bangun pada malam hari.

DO :

Tampak hitam pada lingkar mata

pasien.
3. DS kurangnya informasi Kurangnya
pengetahuan
Klien dan keluarga mengatakan
tidak tahu tentang penyakit yang
diderita saat ini dan cemas

DO

Keluarga tampak kebingungan

VII. Prioritas Diagnosa
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,
mual dan muntah.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Lingkungan baru
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.
.

VIII. Rencana Keperawatan

No TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI TTD

DP
1 Setelah dilakukan NIC I : Manajemen nutrisi Aris
tindakan keperawatan a. Kaji kemampuan klien a.supaya kebutuhan
selama 3 X 24 Jam untuk memenuhi nutrisi pasien terpenuhi
diharapkan masalah kebutuhan nutrisi
perubahan nutriusi kurang b. Informasikan kepada b. supaya kebutuhan
dari kebutuhan tubuh klien / keluarga faktor nutrisi pasien terpenuhi
dapat teratasi dengan yang dapat .
kriteria hasil NOC I menimbulkan mual dan
Status Nutrisi : makanan muntah
dan cairan adekuat yang c. Lakukan / tawarkan oral c. mulut yang bersih
dibuktikan dengan : higiene sebelum makan meningkatkan nafsu
d. Informasikan kepada makan
a. Tidak terjadi kram
klien untuk menghindari d. supaya kebutuhan
perut
mengunyah makanan nutrisi pasien terpenuhi
b. Nafsu makan
pada bagian mulut yang
meningkat
sakit / luka
c. Tidak ada luka,
e. Monitor asupan nutrisi, e.supaya kebutuhan
inflamasi pada rongga
dan intake -output nutrisi pasien terpenuhi
mulut
cairan f. supaya kebutuhan
d. Bising usus dalam
f. Kolaborasi dengan nutrisi pasien
batas normal 5-35 x
medis dan ahli gizi terpenuhi
/mnt
untuk :
 e. Berat badan  Program therapi,
meningkat diet,
1. Klien mandiri pemeriksaan
dan mampu laborat
mengidentifika  Pemasangan
si kebutuhan NGT
nutrisi  Pemberian
nutrisi parenteral
NIC II : Dukungan
kenaikan BB g. supaya kebutuhan
g. Monitor BB klien nutrisi pasien
sesuai indikasi terpenuhi
h. Sediakan makanan h. supaya kebutuhan
sesuai dengan nutrisi pasien
kesukaan klien & terpenuhi
program diit i. supaya kebutuhan
i. Bantu klien dalam nutrisi pasien
makan dan libatkan terpenuhi
keluarga dalam
pemberian makanan
2. Setelahdilakukantindakan Peningkatan kualitas tidur Aris
keperawatan2 x 24 jam a. Kaji pola tidur klien a. supaya kualitas
diharapkan masalah b. Jelaskan pentingnya istirahat tidur pasien
gangguan pola tidur dapat tidur yang adekuat terpenuhi
teratasi dengan kriteria kepada klien dan b. supaya kualitas
hasil, NOC I : Tingkat keluarga istirahat tidur pasien
kenyamanantidurterpenuh c. Identifikasi penyebab terpenuhi
i, dibuktikandengan gangguan tidur, Fisik: c. supaya kualitas
nyeri, sering Bak, sesak istirahat tidur pasien
a. Jumlah jam
nafas, batuk, demam, terpenuhi
tidurtidakterganggu
mual dll. d. supaya kualitas
b. Perasaansegarsetelaht
d. Psikis: cemas, stress, istirahat tidur pasien
idur
lingkungan dll. terpenuhi
c. Tidakadamasalahden
 ganpola, e. Fasilitasi klien untuk e. supaya kualitas
kualitasdanrutinitasti tidur yang adekuat : istirahat tidur pasien
dur rubah posisi tidur terpenuhi
d. Terjagadenganwaktu sesuai kondisi, berikan
yang sesuai. benda-benda yang
familier pada anak
Peningkatkan koping
f. Diskusikan pilihan f. supaya kualitas
yang realistis terhadap istirahat tidur pasien
terapi/ tindakan yang terpenuhi
akan dilakukan
g. Dorong klien untuk g. supaya kualitas
memiliki harapan yg istirahat tidur pasien
realistis untuk terpenuhi.
mengatasi perasaan
putus asa
h. Dorong klien untuk h. supaya kualitas
mengidentifikasi istirahat tidur pasien
kekuatan dan terpenuhi.
kemampuan yang ada
pada diri klien.
i. Libatkan dukungan dari i. supaya kualitas
keluarga dan orang istirahat tidur pasien
yang terdekat. terpenuhi.
j. Ajurkan klien untuk j. supaya kualitas
berdoa sesuai dengan istirahat tidur pasien
kepercayaan yang terpenuhi.
dianut.
Manajemen lingkungan:
kenyamanan
k. Ciptakan lingkungan k. supaya kualitas
yang tenang, bersih, istirahat tidur pasien
nyaman dan terpenuhi.
 minimalkan gangguan
l. Hindari suara keras l. supaya kualitas
dan penggunaan lampu istirahat tidur pasien
saat tidur malam terpenuhi.
m. Hindari tindakan m. supaya kualitas
keperawatan pada istirahat tidur pasien
waktu klien tidur terpenuhi.
n. Batasi jumlah n. supaya kualitas
pengunjung. istirahat tidur pasien
terpenuhi.

3. Tujuan : Defisiensi NIC I : Pengetahuan Aris

pengetahuan teratasi proses penyakit
setelah dilakukan 1.agar pasien lebih
1. Berikan penilaian
tindakan keperawatan paham akan
tentang tingkat
selama 1x30 menit penyakitnya
pengetahuan pasien
dengan kriteria hasil:
tentang proses
NOC 1 : Pengetahuan penyakit yang spesifik
manajemen diabetes 2. Jelaskan patofisiologi
2.supaya pasien
terpenuhi dibuktikan dari penyakit dan
mengetahui tentang
dengan: bagaimana hal ini
penyakitnya
berhubungan dengan
1. Mengetahui faktor
anatomi dan fisiologi,
– faktor penyebab
dengan cara yang
dan faktor yang
tepat.
berkontribusi
3. Gambarkan tanda dan
2. Mengetahui peran 3.agar pasien
gejala yang biasa
diet dalam mengetahui tanda
muncul pada penyakit,
mengontrol kadar dan gejala yang
dengan cara yang
glukosa darah. muncul
tepat
4.supaya pasien
3. Mengetahui 4. Gambarkan proses
 penggunaan obat penyakit, dengan cara memahami proses
yang benar dari yang tepat penyakitnya
obat yang 5. Identifikasi
diresepkan. kemungkinan 5.agar pasien mampu
penyebab, dengan mengetahui
4. Mengetahui
cara yang tepat penyebab
manfaat
6. Sediakan informasi penyakitnya
manajemen
pada pasien tentang 6.supaya pasien
penyakit.
kondisi, dengan cara memahami dengan
yang tepat baik tentang kondisi
7. Hindari harapan yang penyakitnya
kosong 7.agar pasien lebih
8. Sediakan bagi fokus dalam proses
keluarga informasi pemulihan
tentang kemajuan 8.supaya keluarga
pasien dengan cara pasien mengetahui
yang tepat kondisi pasien
9. Diskusikan perubahan 9.supaya pasien
gaya hidup yang mengetahui dan
mungkin diperlukan memperbaiki gaya
untuk mencegah hidup
komplikasi di masa
yang akan datang dan
atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan 10.agar pasien
terapi atau mengetahui program
penanganan pengobatan dan
11. Dukung pasien untuk program
mengeksplorasi atau perawatannya
mendapatkan second 11.agar pasien
opinion dengan cara mendapatkan
yang tepat atau banyak informasi
 diindikasikan tentang pengobatan
12. Eksplorasi dan penanganan
kemungkinan sumber penyakitnya
atau dukungan, 12.supaya pasien lebih
dengan cara yang mendapat perhatian
tepat dan dukungan
13. Rujuk pasien pada 13.supaya pasien
grup atau agensi di mendapatkan
komunitas lokal, dukungan dari
dengan cara yang lingkungan
tepat
14. Instruksikan pasien 14.agar pasien lebih
mengenai tanda dan proaktif jika terjadi
gejala untuk perubahan kondisi
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat
NIC II : Peningkatan
kesadaran kesehatan

1. Pertimbangkan
1.supaya pasien
pengalaman pasien
lebih
terkait sistem
memahami
perawatan
semua
kesehatan termasuk
informasi
promosi kesehatan,
tentang
perlindungan
penyakitnya
kesehatan,
pencegahan
penyakit,
perawatan
kesehatan dan
2.supaya pasien
 pemeliharaan. paham tentang
penyakit dan
2. Berikan pendidikan
cara
kesehatan satu per
mengatasinya
satu
atau konseling jika
3.agar pasien
memungkinkan
lebih aktif
3. Motivasi individu
untuk mengajukan
pertanyaan dan
meminta 4.supaya pasien
penjelasan lebih mudah

4. Sediakan materi memahami

informasi materi

kesehatan tertulis
yang mudah
dipahami. 5.agar pasien
lebih mengerti
5. Evaluasi
pemahaman pasien
dengan meminta
pasien mengulangi
kembali
menggunakan kata-
6.agar pasien
kata sendiri atau
mendapat
memperagakan
program diit
keterampilan.
secara tepat
6. Kolaborasi dengan
ahli gizi terkait diet
DM.
IX. Implementasi / Catatan Perkembangan

No Hari / IMPLEMENTASI RESPON TTD

DP Tanggal
1. Senin, 19 Maret 1. Mengkaji status nutrisi DS : Pasien Aris
2018 dan kebiasaan makan. mengatakan
08.00 masih mual dan
hanya makan 3
sendok karena
selalu ingin
muntah sehabis
makan.
DO : Pasien
tampak lemas dan
kurang napsu
makan.
Aris
2. Mengukur berat badan. DS : -
DO : BB pasien
54 kg.

3. Melakukan observasi DS : Pasien Aris

adanya mual dan mengatakan
muntah. masih merasa
mual dan ingin
muntah setelah
makan.
DO : Pasien
hanya makan 3
sendok makan Aris
4. Libatkan keluarga
 pasien dalam memantau saja.
waktu makan, jumlah
nutrisi. DS : Keluarga
pasien
mengatakan selalu
memantau waktu
makan dan jumlah
makanan yang
dikonsumsi
pasien.
DO : Keluarga
pasien tampak
mengerti dan
antusias saat
5. Kolaborasi pemberian dijelaskan
insulin atau obat oral pentingnya Aris
sesuai indikasi. pemantauan
asupan pasien.
DS : Pasien
mengatakan tidak
terlalu sakit saat
disuntik insulin.
DO : Pasien
mendapat terapai
insulin 4 iu, obat
masuk, tidak
tumpah.
2. Senin, 19 Maret 1. Melakukan pengkajian DS : Pasien mengatakan Aris
2018 pola tidur klien tidurnya belum bisa
08.00 nyenyak.
DO : Pasien tampak
gelisah susah tidur.
2. Memberikan fasilitas DS : - Aris
 klien untuk tidur yang DO : Pasien tampak lebih
adekuat : merubah posisi nyaman.
tidur sesuai kondisi.
3. Melibatkan dukungan
dari keluarga dan orang
yang terdekat. DS : - Aris
DO : Keluarga pasien
tampak mengerti
4. Memberikan lingkungan pentingnya dukungan
yang tenang, bersih, keluarga untuk pasien.
nyaman dan minimalkan DS : Pasien mengatakan Aris
gangguan lebih nyaman.
DO : Pasien tampak lebih
rileks.
3. Senin, 19 Maret 1. Memberikan pendidikan DS : Pasien mengatakan Aris
2018 kesehatan terkait penyakit mengerti dengan materi
09.00 DM dan diet DM yang diberikan.
DO : Pasien tampak
antusias mengikuti
pendidikan kesehatan.

X. Evaluasi hari 1

Tgl / Jam DP EVALUASI TTD

Senin, 19 1 S : Pasien mengatakan masih sedikit mual dan sudah tidak Aris
Maret muntah. Pasien mengatakan hanya makan 3 sendok makan saja.
2018 O : Pasien tampak lemas.
13.30 Hasil TTV :
Nadi : 88x/mnt
Suhu : 37 0C
TD : 110/70 mm/Hg
RR : 20 x/mnt
BB : 54 kg.
 A : Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi a – i

2. S : Pasien mengatakan masih belum bisa tidur nyenyak. Aris

O : Pasien masih tampak gelisah karena tidak bisa tidur
nyenyak.
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/mnt
Suhu : 37 0C
RR : 20 x/mnt
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi.
3. P : Lanjutkan intervensi a – n Aris
S : Pasien mengatakan mengerti dengan semua yang telah
disampaikan terkait pendidikan kesehatan DM
O : Pasien tampak antusias dan paham dalam mengikuti
pendidikan kesehatan DM.
A : Masalah defisiensi pengetahuan teratasi.
P : Pertahankan intervensi.
XI. Evaluasi datang hari ke-2

Tgl / Jam DP EVALUASI TTD

Selasa, 20 1 S : Pasien mengatakan masih sedikit mual dan sudah tidak Aris
Maret muntah. Pasien mengatakan hanya makan 3 sendok makan saja.
2018 O : Pasien tampak lemas.
13.30 Hasil TTV :
Nadi : 87x/mnt
Suhu : 37 0C
TD : 120/70 mm/Hg
RR : 20 x/mnt
BB : 54 kg.
A : Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi a – i

2. S : Pasien mengatakan masih belum bisa tidur nyenyak. Aris

O : Pasien masih tampak gelisah karena tidak bisa tidur
nyenyak.
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 87x/mnt
Suhu : 37 0C
RR : 20 x/mnt
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi a – n
XII. Implementasi / Catatan Perkembangan hari ke- 2

No Hari / IMPLEMENTASI RESPON TTD

DP Tanggal
1. Selasa, 20 Maret 1. Mengkaji status nutrisi DS : Pasien
2018 dan kebiasaan makan. mengatakan
08.00 masih mual dan
hanya makan 5
sendok karena
selalu ingin
muntah sehabis
makan.
DO : Pasien
tampak lemas dan
kurang napsu
makan.

2. Mengukur berat badan. DS : -

DO : BB pasien
54 kg.

3. Melakukan observasi DS : Pasien

adanya mual dan mengatakan
muntah. masih merasa
mual dan ingin
muntah setelah
makan.
DO : Pasien
 hanya makan 3
sendok makan
4. Libatkan keluarga
saja.
pasien dalam memantau
waktu makan, jumlah
DS : Keluarga
nutrisi.
pasien
mengatakan selalu
memantau waktu
makan dan jumlah
makanan yang
dikonsumsi
pasien.
DO : Keluarga
pasien tampak
mengerti dan
antusias saat
dijelaskan
5. Kolaborasi pemberian
pentingnya
insulin atau obat oral
pemantauan
sesuai indikasi.
asupan pasien.
DS : Pasien
mengatakan tidak
terlalu sakit saat
disuntik insulin.
DO : Pasien
mendapat terapai
insulin 4 iu, obat
masuk, tidak
tumpah.
2. Selasa, 20 Maret 1. Melakukan pengkajian DS : Pasien mengatakan
2018 pola tidur klien tidurnya belum bisa
09.00 nyenyak.
DO : Pasien tampak
 gelisah susah tidur.
2. Memberikan fasilitas DS : -
klien untuk tidur yang DO : Pasien tampak lebih
adekuat : merubah posisi nyaman.
tidur sesuai kondisi.

3. Melibatkan dukungan DS : -
dari keluarga dan orang DO : Keluarga pasien
yang terdekat. tampak mengerti
pentingnya dukungan
keluarga untuk pasien.
DS : Pasien mengatakan
4. Memberikan lingkungan lebih nyaman.
yang tenang, bersih, DO : Pasien tampak lebih
nyaman dan minimalkan rileks.
gangguan

XIII. Evaluasi pulang hari ke-2

Tgl / Jam DP EVALUASI TTD

Selasa, 20 1 S : Pasien mengatakan masih sedikit mual dan sudah tidak Aris
Maret muntah. Pasien mengatakan hanya makan 5 sendok dari yang
2018 diberikan dari RS.
13.30 O : Pasien tampak lemas.
Hasil TTV :
Nadi : 88x/mnt
Suhu : 37 0C
TD : 110/70 mm/Hg
RR : 20 x/mnt
BB : 54 kg.
A : Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi a – i

2. S : Pasien mengatakan sudah bisa tidur nyenyak. Aris

O : Pasien masih tampak rileks dan segar.
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 87x/mnt
Suhu : 37 0C
RR : 20 x/mnt
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi.
P : Pertahankan intervensi.

XIV. Evaluasi datang hari ke-3

Tgl / Jam DP EVALUASI TTD

Rabu, 21 1 S : Pasien mengatakan masih sedikit mual dan sudah tidak Aris
Maret muntah. Pasien mengatakan hanya makan setengah porsi dari
2018 yang diberikan dari RS.
13.30 O : Pasien tampak lebih segar dari hari sebelumnya.
Hasil TTV :
Nadi : 89x/mnt
Suhu : 37 0C
TD : 120/70 mm/Hg
RR : 20 x/mnt
BB : 55 kg.
A : Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi a – i

XV. Implementasi / Catatan Perkembangan hari ke- 3

No Hari / IMPLEMENTASI RESPON TTD

DP Tanggal
1. Rabu, 21 Maret 1. Mengkaji status DS : Pasien Aris
2018 nutrisi dan kebiasaan mengatakan
08.00 makan. masih mual dan
hanya makan 3
sendok karena
selalu ingin
muntah sehabis
makan.
DO : Pasien
tampak lemas dan
kurang napsu
makan.

2. Mengukur berat
DS : -
badan.
DO : BB pasien
55 kg.

DS : Pasien
3. Melakukan
mengatakan
observasi adanya
masih merasa
mual dan muntah.
mual dan ingin
muntah setelah
makan.
DO : Pasien
makan 1 porsi
habis.
4. Melibatkan
keluarga pasien DS : Keluarga
dalam memantau pasien
waktu makan, mengatakan selalu
jumlah nutrisi. memantau waktu
makan dan jumlah
 makanan yang
dikonsumsi
pasien.
DO : Keluarga
pasien tampak
mengerti dan
antusias saat
dijelaskan
pentingnya
pemantauan
5. Melakukan asupan pasien.
kolaborasi DS : Pasien
pemberian insulin mengatakan tidak
atau obat oral sesuai terlalu sakit saat
indikasi. disuntik insulin.
DO : Pasien
mendapat terapai
insulin 4 iu, obat
masuk, tidak
tumpah.

XVI. Evaluasi pulang hari ke-3

Tgl / Jam DP EVALUASI TTD
Rabu, 21 1 S : Pasien mengatakan masih sedikit mual dan sudah tidak Aris
Maret muntah. Pasien mengatakan hanya makan ¾ porsi dari yang
2018 diberikan dari RS.
13.30 O : Pasien tampak lebih segar dari hari sebelumnya.
Hasil TTV :
Nadi : 90x/mnt
Suhu : 37 0C
TD : 110/70 mm/Hg
RR : 20 x/mnt
BB : 55 kg.
A : Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi a – i