POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. Erli Pekerjaan : Swasta

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Medayu Utara XVII/5 surabaya
Usia : 43 th

Planning
Database Clue and Cue Problem List Initial Dx
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Tn. E Laki-laki, 43 tahun Laki-laki 43 th - hipoglik Hipoglikemia -Inj dextrose  Keluhan  Menjelas
Keluhan Utama : Tidak bisa - Tidak emia 40% 3 kolf  Vital kan
bicara bisa intravena sign kepada
-Maintenance
RPS :
bicara
inf dextrose
 GDA pasien
- Lemas serial dan
Pasien dateng ke IGD RSU Haji 10% X kolf / Y
Surabaya di antar keluarga dengan - Low jam keluarga
keluhan tidak bisa bicara 6 jam intake tentang
SMRS, keluhan tidak bisa bicara - Riw penyakit
dirasakan ketika bangun tidur konsum - yang
disertai tidak dapat menggerakan si obat diderita
keempat anggota tubuh karena DM pasien.
lemas. Kemudian pasien - GDA  Menjelas
beristirahat, karena merasa tidak 34 kan
membaik kemudian dibawa ke kepada
IGD. 1 hari SMRS pasien ke pasien
puskesmas karena mengalami luka DM tipe 2 HbA1c -diit G
di ketiak kiri ± 1 minggu ini dan
- Polidip Ulkus?abses? DM tipe 2+ Kultur pus 25xBB/hari
dan
-GDP
mengeluarkan nanah. Di si ulkus DM Kultur -infus RL 14 - GD pre meal keluarga
puskesmas pasien dikatakan - Poliuri darah tpm/24 jam pasien
memiliki penyakit gula karena dari - Luka -metronidazol tentang
hasil pemeriksaan GDA tinggi diketiak 2x500mg IV rencana
(268). Sebelumnya pasien memang bernana -ceftriaxone diagnosis
merasa sering haus dan sering h tidak 2x1 gram  Menjelas
kencing terutama malam hari. sembuh -insulin basal kan
Pasien mendapatkan obat untuk seming 10 UI kepada
luka di ketiak dan obat DM tapi gu -????????????? pasien
tidak mengetahui nama obatnya. -OAD?
- Leukosi dan
Pada hari itu pasien hanya makan -rawat luka
2x dan juga mengkonsumsi obat tosis keluarga
DM. - GDA pasien
 puskes tentang
Keluhan lain : tidak sadar(-), mas rencanate
Pusing (-), nyeri kepala (-), 268 rapi
penglihatan kabur (-), pelo (-), - Riw ibu  Menjelask
riwayat trauma (-), demam (-),
DM an tentang
BAK berbusa warna kuning agak prognosis
putih 2 bulan ini, nyeri BAK (-), - suka
makan kepada
BAB normal. pasien dan
makana
n manis. keluarga
RPD : pasien
- Riwayat DM (+)
- Riwayat HT (-)
- Riwayat Jantung (-) - Urin AKI? ACKD?
berbusa Nefropathy ?
RPK : 2 bulan diabetic?
- DM (+) Ibu ini
- HT (-) - Nyeri
- Jantung (+) kakak ketok?
Riw. Makanan/Gizi : - BUN
Makan 3 kali sehari 43
Minum > 1 botol AQUA besar/hari
- Cr
Riw.sos eko :
- Aktifitas sehari – hari serum
sebagai karyawan di 6,7
restoran dan bertugas - GFR?
untuk mencicipi setiap
hidangan yang akan di
sajikan. - TD
- Pasien suka makan 140/90 HT stage 1 HT stage 1 - diit rendah TTV
makanan manis. garam <
Riw Penggunaan Obat: 6g/hari
- Obat DM dan obat untuk -captopril 3x
luka. 25mg

Pmx fisik umum :

a. Status generalis
- Keadaan umum : tampak
sakit ringan
- Kesadaran : EVM 456
 - Tekanan darah : 140/90
mmHg
- Frekuensi nadi : 78
kali/menit
- Frekuensi napas : 18
kali/menit dengan nasal
kanul
- Suhu : 36 ᵒC
- SaO2 96 %
- Keadaan gizi : kesan gizi
lebih
- TB : cm
- BB : kg
- IMT : (BB normal)
Kepala leher
- Kepala : tidak ada
Deformitas
- Rambut : warna hitam
- Mata : konjungtiva anemis
-/- cowong - , PBI 3 mm/3
mm, GBM simetris
- Mulut : mukosa bibir
pucat (-)
- Hidung : tidak ada
deformitas, secret (-)
- Tenggorok : faring tidak
hiperemis
- Leher : tidak ada
pembesaran KGB,
peningkatan JVP (-)

Thorax:
Cor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas jantung dbn
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)
Pulmo
I : bentuk dada normochest,
pergerakan dinding dada
simetris, pola nafas normal
P: gerak nafas simetris, nyeri
tekan -, krepitasi -, fremitus
taktil dbn di seluruh lapang
paru, ekspansi dinding dada
simetris.
P:
Son Son
Son Son
Son Son

A: ves ves
ves ves
ves ves

wh -, rh -

Abdomen
I: cembung, jejas (-)
A: BU (+) normal
P : nyeri tekan seluruh regio
regio abdomen (-)
P:

Tym Tym Tym

Tym Tym Tym
Tym Tym Tym
Batas hepar dbn
Limpa dbn
Ginjal dbn, nyeri ketok?

Ekstremitas
akral hangat +/+
+/+
oedem -/-
 -/-
CRT < 2 detik

Status Neurologis
Syaraf kranialis :
N.II,N.VII, N. XIII : dbn
Reflek Fisiologis :
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek patologis :
-/-
Tanda meningeal : kaku kuduk –
Parese : -
Laboratorium
Hematologi
Hb 12,2/dl
Leukosit 13.910/mm3
Trombosit 454.000 /mm3
Hematokrit 35,9 %

K/Na/Cl
Kalium 3,6 mmol/L
Natrium 141 mmol/L
Chlorida 112 mmol/L

Kimia Klinik
GDA 34 mg/dl

BUN 43 mg/dl
Creatinin 6,7 mg/dl
SGOT 12 U/L
SGPT 10 U/L

Gambaran EKG :
Normal