KUESIONER PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Program Profesi Ners

pada Stase Keperawatan Komunitas

Disusun Oleh :

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2017
 KUESIONER PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Data Demografi
Nama Desa :
RW :
RT :
KODE RUMAH :

A. Struktur dan Sifat Keluarga

1. Kepala Keluarga

a. Nama Kepala Keluarga : e. Suku :

b. Jenis Kelamin : f. Pendidikan :
c. Umur : th g. Pekerjaan :
d. Agama : h. Alamat :

2. Susunan Anggota Keluarga

No. Nama Umur Jenis Hub. Agama Pekerjaan Lamanya Pendidikan Level BB TB
(th) Kelamin Dengan yang telah dilewati Pendidikan (kg) (kg)
Keluarga
1.
2.
3.
4.
5.

No. Nama Jaminan Status kesehatan Jenis Penyakit yang diderita Keluarga Keluarga
Kesehatan yang selama 6 bulan selama 6 bulan terakhir Beresiko Rawan
dimiliki terakhir
A. LINGKUNGAN FISIK
 PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
a. Petak c. Lain-lain, sebutkan................
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
3. Luas pekarangan:...............m2
4. Pemanfaatan pekarangan:………….
5. Luas bangunan :...............m2
6. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri
b. Kontrakan d. Lain - lain : .............
7. Jumlah orang yang tinggal dalam rumah:……………..orang
8. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
9. Pencahayaan rumah
a. Baik b. Kurang c. Cukup
10. Penerangan :
a. Lampu tempel b. Petromaks c. Listrik
11. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
12. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
13. Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
14. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah

 SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
 2. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali e. Sumur Pompa
b. Sungai f. Sumur Bor
c. Mata air g. Lain- lain, sebutkan : ...........
d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup b. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari
b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum:
a. Dimasak b. Tidak dimasak
9. Kualitas sumber air :
a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
b. Berasa e. Lain- lain, sebutkan : ..........................
c. Berwarna

B. PELAYANAN KESEHATAN
1. Sumber informasi kesehatan yang didapat keluarga berasal dari?
a. Surat kabar (koran) d. Kerabat/keluarga
b. Pelayanan kesehatan e. Lain-lain, sebutkan…………
c. Media Informasi (televisi, internet)
2. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada
3. Bila ada, jenis penyakitnya ;
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
4. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri
 d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
5. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada b. Tidak ada
6. Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
7. Bila ada, jenis penyakitnya :
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
8. Adakah anggota keluarga yang beresiko tinggi:
a. Ada b. Tidak
9. Bila ada sebutkan jenisnya:
a. Maternal d.Lansia
b. Bayi e. Penyakit Kronis
c. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out
10. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dari tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
a. Baik b. Tidak baik
12. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi
kesehatan ?
a. Tidak c. Ya, secaera kelompok
b. Ya, secara individu
13. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan
a. Ada b. Tidak
14. Jika ada, jenis kegiatan kader ?
a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KB
b. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain, sebutkan...............
15. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?
a. Ya b. Tidak
16. Jika tidak alasannya:
a. Tidak ada waktu c. Malas
b. Posyandu tidak aktif d.Lain-lain,sebutkan.....................
 17. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?
a. Sudah b. Belum
18. Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. deteksi ibu hamil beresiko
b. Sistem 5 meja dalam posyandu
c. Imunisasi
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
h. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
19. Apakah setiap persalinan ke pelayanan kesehatan ?
a. Ya b. tidak c. Kadang – kadang
20. Jika tidak alasannya ?
a. tidak mengetahui d. Lain-lain, sebutkan…..
b. tidak ada
c. tidak mau
21. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
22. Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis d. Kesulitan dalam persalinan
b. Kecelakaan e. Lain-lain, sebutkan……….

C. SOSIAL DAN EKONOMI

1. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk tunjangan kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah keluarga terlibat aktif dalam kegiatan mengenai kesehatan di lingkungan?
a. Ya b. Tidak
Jika tidak, alasannya…………..

D. TRANSPORTASI
1. Apakah keluarga memiliki kendaraan?
a.Ya b. Tidak
2. Apakah keluarga bersedia jika kendaraannya digunakan untuk membantu pelayanan
kesehatan?
a. Ya b. Tidak
 E. KESEHATAN MASYARAKAT
Kebutuhan Nutrisi
1. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak c. Dimasak
b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......

F. REKREASI
1. Apakah di lingkungan anda terdapat sarana rekreasi ?
a. Ada, sebutkan…………………
b. Tidak
2. Berapa jarak menuju sarana rekreasi tersebut ?
a. < 1 km
b. 1 – 5 km
c. > 5 km
3. Apakah jenis rekreasi yang biasa anda lakukan ?
a. menonton TV
b. Jalan-jalan
c. Kumpul bersama keluarga
d.lain-lain ……………

G. MASALAH PADA KELOMPOK DENGAN RESIKO TINGGI

 BAYI DAN BALITA
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur ................
3. Apakah permasalahan yang anda alami pada balita anda?
a. Kurang memperoleh informasi mengenai pertumbuhan dan perkembangan balita
b. Lupa imunisasi balita
c. Mengalami kebingungan ketika balita sakit
d. Lainnya:..

4. Kemana anda mencari informasi tentang balita?

a.Dokter
b.Buku
 c.Keluarga
d.Internet
e.Lainnya :
5. Apakah Anda mengetahui jadwal rutin untuk imunisasi balita?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika ya, sudah berapa kali Anda lupa untuk melakukan imunisasi tersebut?
a. 1-3 kali
b. 4-6 kali
c. 7-9 kali
d. >9 kali
7. Apakah balita Anda pernah mengalami hal seperti ini: (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Menangis berlebihan
b. Demam
c. Diare
d. Muntah-muntah
e. Kemerahan
f. lainnya
8. Apa yang Anda lakukan ketika balita Anda mengalami kondisi tersebut?
a. Pergi ke dokter
b. Mencari tahu di buku
c. Bertanya ke keluarga
d. Mencari tahu di internet
e. Lainya :
9. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
10. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun d. Tidak sempat
b. Tidak tahu manfaat e. Merasa tidak perlu
c. Tidak ada biaya f. Lain-lain, sebutkan .................
11. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang d. Lain-lain sebutkan ................
b. Tidak diberi petugas kesehatan
c. Merasa tidak perlu
13. Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI?
 a. ≤6 bulan b. ≥6 bulan
14. Apakah ibu memberikan ASI esklusif sampai anak usia 2 tahun
a. Ya b. Tidak
15. Jika tidak, alasannya .........................
a. Tidak mau c. Ibu tidak tahu
b. Tidak mampu d. Budaya /kebiasaan
16. Apakah balita mendapatkan imunisasi lengkap ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
17. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat c. Tidak mampu
b. Takut akibatnya/efek samping
18. Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
19. Jika tidak, alasannya ..................
a. Tidak tahu manfaat d. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat e. Tidak ada pelayanan dari tenaga
c. Tidak mampu kesehatan
20. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
21. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA d. DHF
b. Diare e. Lain-lain sebutkan ...
c. Campak
22. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Sarana pelayanan kesehatan
23. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
24. Jika ya, sebutkan ..........................

 USIA SEKOLAH
1. Pola makan anak
a. Teratur b. Tidak teratur
2. Apakah anak suka jajan sembarangan ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anak mencuci tangan sebelum makan ?
a. Ya b. Tidak
 4. Apakah anak mencuci tangan setelah dari toilet ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anak pernah menderita penyakit di bawah ini ? (lingkari pilihan dibawah)
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. Lain-lain, sebutkan ……
c. Campak
6. Jika pernah menderita penyakit di atas, kapan mengalaminya?

7. Apakah ada anak sakit saat ini ?

a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, jenisnya
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. Lain – lain, sebutkan…
c. Campak
9. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan e. Ke Puskesmas
b. Diobati sendiri f. Ke Rumah Sakit
c. Ke dukun g. Ke dokter
d. Ke bidan
10. Apakah anak tidur siang teratur ?
a. Ya b. Tidak

 REMAJA
No Pertanyaan Benar Salah
Pengetahuan Remaja Terhadap Penyakit HIV/AIDS
Penggunaan jarum suntik secara bersama-sama tanpa disterilkan
1
terlebih dahulu dan transfusi darah dapat menularkan HIV
2 Hubungan seksual dapat menjadi cara penularan HIV
Penderita HIV/AIDS dapat menularkan HIV melalui batuk, bersin,
3
dan air liur
4 HIV merupakan virus penyebab AIDS
HIV/AIDS merupakan penyakit yang menyerang sistem kekebalan
5
tubuh seseorang
Gejala awal infeksi HIV sama dengan gejala serangan penyakit
6
yang disebabkan oleh virus
Pengetahuan Remaja Terhadap Penyakit Menular Seksual
Penyakit menular seksual adalah infeksi atau penyakit yang
7
ditularkan melalui hubungan seksual
Penyakit menular seksual disebabkan oleh human
8
immunodeficiency virus
9 Pekerja Seks Komersial (PSK) tergolong kedalam resiko tinggi
 terkena Penyakit Menular Seksual
Penyakit Menular seksual dapat dicegah dengan menghindari
10
berganti pasangan
Bau busuk pada daerah kelamin, keluar cairan pekat yang menetes
11 diujung penis dan sara perih ketika buang air kecil merupakan
gejala infeksi menular seksual
Pengetahuan Remaja Terhadap Kesehatan Reproduksi
Membersihkan alat kelamin yang benar adalah cebok dari arah
12
belakang ke depan dengan air bersih
13 Perempuan wajib untuk disunat
Tujuan perawatan alat kelamin yaitu agar terhindar dari penyakit
14
infeksi yang disebabkan oleh virus, bakteri dan protozoa
Setelah membersihkan alat kelamin, harus dikeringkan terlebih
15
dahulu
16 Pertemuan sel sperma dan sel telur disebut pembuahan
Pengetahuan Remaja Terhadap Napza
Napza adalah kependekan dari narkotika, psikotropika, dan zat
17
adiktif
Remaja merupakan usia berisiko menjadi pengguna diakibatkan
18
rasa ingin tahu yang tinggi dari remaja
Pemakaian narkoba dapat beresiko tertular penyakit hepatitis dan
19
HIV
Keadaan akibat kelebihan dosis narkoba yang biasanya ditandai
20
dengan kejang-kejang dan mulut berbusa disebut overdosis (OD)

 KESEHATAN IBU HAMIL

1. Kehamilan (Gravida): ____ Jumlah Anak Lahir (Paritas): ____ Keguguran
(Abortus): ___
* Abortus untuk keguguran dengan usia kehamilan < 20 minggu
Disebut riwayat abortus (+) apabila ibu pernah mengalami keguguran atau bayi mati
dalam kandungan sebelumnya.
Kriteria:
1 = riwayat abortus (+)
0 = riwayat abortus (–)
Bila ibu pernah abortus pada kehamilan sebelumnya, penyebabnya
_______________________________________________________________
2. Usia Sekarang : ____ tahun
a. Usia ibu hamil yang diwawancarai berdasarkan tanggl lahir yang telah
ditanyakan sebelumnya
b. Terlalu muda (<20 tahun) =1
c. Terlalu tua (>35 tahun) =1
d. Tidak berisiko (20-35 tahun) = 0
3. Buku Kesehatan Ibu dan Anak: Ada (0) / Tidak (1)
Melihat di buku KIA atau bila dapat dilakukan pengukuran dengan izin Ibu
a. Tinggi Badan : _____cm
Tinggi Badan<145 cm dicurigai panggul sempit (skor = 1)
Tinggi badan ≥145 cm panggul normal (skor = 0))
b. Berat Badan : _________ kg
c. Kenaikan Berat Badan Selama Kehamilan Sekarang: _______ kg
 Selisih antara berat badan ibu hamil sekarang dengan berat badan ibu
sebelum hamil
Trimester 1: 1-2,5 kg Trimester 2: 6-7 kg Trimester 3: 12,5-
15 kg
Lebih =1 Lebih = 1 Lebih = 1
Kurang =1 Kurang= 1 Kurang= 1
Cukup =0 Cukup = 0 Cukup = 0
d. Lingkar Lengan Atas : _______ cm
KEP (<23,5 cm) = 1
Normal (>23,5 cm) =0
e. Tekanan Darah: _______ mmHg
Hipotensi : (1) Sistole: <120 Diastole: <80
Normotensi : (0) Sistole: 120-140 Diastole: 80-90
Hipertensi : (1) Sistole: >140 Diastole: >90

4. Penyakit sistemik yang diderita:

(Darah Tinggi=1 / Kencing Manis =2 / tidak ada =0)
a. Darah tinggi
b. Kencing manis

5. Keluhan yang dialami selama kehamilan sekarang:

KELUHAN IBU HAMIL SKORING

5.1. Mual dan muntah (bila Berlebihan=1 atau normal=0)

Mual: Sensasi tidak nyaman pada perut disertai rasa ingin

mengeluarkan isi perut melalui mulut
Muntah: Sensasi tidak nyaman di dalam perut yang dilanjutkan
dengan mengeluarkan makanan melalui mulut
Mual dan muntah berlebihan: Sensasi tidak nyaman di dalam
perut yang dilanjutkan dengan mengeluarkan makanan melalui
mulut yang terus menerussehingga mempengaruhi keadaan
umum dan dapat mengganggu aktifitas sehari-hari
Mual dan muntah (skor=0)
Mual dan muntah berlebihan (skor=1)

5.2. Pusing / sakit kepala (bila Ya=1 atau Tidak=0)

Rasa tidak nyaman (nggliyeng, seperti ditusuk-tusuk, berputar-
putar, migrain) pada daerah kepala pada saat kehamilan

5.3. Demam selama kehamilan (bila Ya=1 atau Tidak=0)

Keadaan dimana suhu tubuh meningkat >38◦c pada saat
kehamilan

5.4. Gangguan penglihatan(bila Ya=1 atau Tidak=0)

Keadaan berkurangnya kemampuan dari indra penglihatan
(mata) yaitu berkurangnya visus atau lapangan pandang mata
yang terjadi saat kehamilan

5.5. Bengkak di kaki(bila Ya=1 atau Tidak=0)

Keadaan membesarnya anggota tubuh bagian bawah yang
 disebabkan keadaan sistemik tubuh (bukan karena trauma), tidak
nyeri, tidak hilang dengan penekanan, dan terjadi saat kehamilan

5.6. Pucat(bila Ya=1 atau Tidak=0)

Perubahan warna kulit menjadi putih pudar

5.7. Perdarahan pervaginam(bila Ya=1 atau Tidak=0)

Keluarnya darah melalui vagina
5.8. Lainnya, Sebutkan

6. Pemeriksaan Kehamilan

Pemeriksaan Kehamilan/ANC
Jumlah Tempat (rumah
Jenis Usia Pemeriksaan
Ana kunjungan per sendiri/rumah
kelami anak Kehamilan oleh
k ke- trimester dukun/rumah bidan,
n (L/P) sekarang dokter/
puskesmas, RB, Rumah
I II III bidan/dukun
Sakit)

1. Bila tidak melakukan Pemeriksaan Kehamilan, alasan

____________________________________________________
2. Bila tidak rutin melakukan Pemeriksaan Kehamilan, alasan
____________________________________________________
Pemeriksaan selama kehamilan (antenatal care) dilakukan dengan tujuan untuk
memberi follow-up mengenai kesehatan ibu hamil dan menjadi aspek penting dalam
survey kesehatan ibu hamil.

Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan

pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil.
Sehingga mampu menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan pemberiaan ASI dan
kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar
0 = 4 atau lebih
1 = kurang dari 4
2=tidak pernah

Pemeriksaan kehamilan oleh

pemeriksaan kehamilan dilakukan dengan tenaga ahli mempunyai keahlian dan
sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan nasional.
0 = dokter/bidan
1 = dukun

Tempat pemeriksaan kehamilan

tempat pemeriksaan kehamilan dilakukan dan berpengaruh pada kelengkapan alat
yang digunakan untuk memeriksa
0 = tempat pelayanan kesehatan ( Rumah Sakit, Puskesmas)
 1 = rumah dukun/bidan
2=rumah sendiri

3. Imunisasi saat kehamilan (Ya / Tidak)

Bila Ya, Apa imunisasi atau jenis vaksin yang diberikan
_____________________________________________
Bila Ya, Kapan imunisasi kehamilan dilakukan _________________ (tanggal)
Imunisasi wajib bagi ibu hamil adalah imunisasi TT (tetanus toksoid)
0 = 2x (lengkap)
1 = <2x

II. RIWAYAT KEBIDANAN

Kondisi
Usia Usia Panjang Jenis Ibu Saat Riwayat
Tanggal Berat Kondi
Ibu Kehamilan Badan Kela Persalinan Periksa
Hamil Persalinan Cara Badan si Bayi
Saat Saat Penolong Bayi min (perdarah Kehamila
Ke (DD/MM/ Persalinan Bayi Lahir Saat
Hamil Melahirka Lahir (L/P an n (berapa
YYYY) (Kg) Lahir*
ke- n (bulan) (cm) ) postpartu kali)
m)

*Pilihan kondisi bayi:

a. Segera menangis
b. Tidak menangis
c. Seluruh tubuh kemerahan
d. Anggota gerak kebiruan
e. Seluruh tubuh biru
f. Meninggal
Kehamilan ke-
 Disebut primigravida apabila bayi yang sedang dikandung merupakan anak pertama.
 Disebut multigravida apabila bayi yang sedang dikandung merupakan anak kedua
atau selanjutnya.
 Disebut grandemultigravida apabila bayi yang sedang dikandung merupakan anak
keempat atau selanjutnya.
Kriteria:
1 = primigravida/grandemultigravida
0 = multigravida

Usia ibu saat hamil ke-

Disebut ibu hamil dengan usia berisiko tinggi (+) apabila ibu hamil pada usia <20 tahun atau
>35 tahun
1. Ibu hamil pertama pada umur ≤ 20 tahun, rahim dan panggul belum tumbuh
mencapai ukuran dewasa. Akibatnya diragukan keselamatan dan
kesehatan janin dalam kandungan. Selain itu mental ibu belum cukup
dewasa. Bahaya yang mungkin terjadi: perdarahan, bayi lahir belum cukup umur.
2. Ibu yang hamil pertama pada umur ≥ 35 tahun. Pada usia tersebut mudah terjadi
penyakit pada ibu dan organ kandungan yang menua. Jalan lahir
juga tambah kaku. Ada kemungkinan lebih besar ibu hamil mendapatkan
 anak cacat, terjadi persalinan macet dan perdarahan. Bahaya yang terjadi antara lain:
hipertensi , preeklamsi , BBLR , kecacatan janin
Disebut ibu hamil dengan usia tidak berisiko apabila ibu hamil pada usia 20 - 35 thn
Kriteria:
terlalu muda (<20 thn ) =1
terlalu tua ( >35 thn ) = 1
tidak berisiko ( 20 - 35 thn ) = 0

Tanggal persalinan
Tanggal, bulan, dan tahun saat bayi dilahirkan
Periode rentang antara kehamilan responden kini dengan persalinan yang terakhir
Dengan kriteria
(Terlalu dekat = 1) < dari 2 tahun atau 24 bulan
(Optimal = 0) >= 24 bulan

Usia kehamilan saat melahirkan

Disebut cukup bulan apabila bayi lahir pada usia kehamilan 37-41 minggu. (bulan)
Disebut bayi tidak cukup bulan apabila bayi lahir pada usia <37 minggu (premature) atau
>41 minggu (serotinus)
Kriteria:
1 = bayi kurang bulan (premature)
1 = bayi serotinus
0 = bayi cukup bulan

Penolong persalinan
Disebut ibu hamil dengan penolong persalinan tenaga kesehatan yang berkompeten apabila
ibu ditolong oleh bidan atau dokter umum atau dokter spesialis obgyn.
Disebut ibu hamil dengan penolong persalinan selain tenaga kesehatan yang berkompeten
apabila ibu ditolong oleh selain bidan atau dokter umum atau dokter spesialis obgyn. Misal:
dukun, saudara, dll.
Kriteria:
1 = selain tenaga kesehatan yang berkompeten
0 = tenaga kesehatan yang berkompeten (bidan/dokter umum/dokter Sp.OG)

Cara persalinan
Cara persalinan dikatakan tidak normal apabila dilahirkan melalui operasi Caesar, ataupun
lahir normal namun menggunakan bantuan misal: forceps, vakum.
Cara persalinan dikatakan normal apabila dilahirkan pervaginam.
Kriteria:
1 = cara persalinan normal (-)
0 = cara persalinan normal (+)

Berat badan bayi lahir

Disebut bayi berat badan lahir normal apabila bayi lahir dengan berat badan 2500 - 4000 gr
Disebut bayi berat badan lahir tidak normal apabila bayi lahir dengan berat badan < 2500 gr
atau >4000 gr.
Kriteria:
1 = bayi berat badan lahir normal (-)
0 = bayi berat badan lahir normal (+)

Panjang badan bayi lahir

Disebut bayi panjang badan lahir normal apabila bayi lahir dengan panjang 48 cm - 52 cm
Disebut bayi panjang badan lahir tidak normal apabila bayi lahir dengan panjang kurang dari
48 cm atau lebih dari 52 cm
Kriteria:
1 = bayi panjang badan lahir normal (-)
0 = bayi panjang badan lahir normal (+)

Jenis kelamin
Perempuan/laki-laki

Kondisi bayi saat lahir

Kondisi bayi saat lahir disebut buruk apabila bayi mengalami komplikasi, missal: tidak
menangis, asfiksia, sianosis.
Kondisi bayi saat lahir disebut baik apabila bayi normal dan tidak mengalami komplikasi
apapun, missal: tubuh kemerahan, segera menangis.
Kriteria:
1 = kondisi bayi saat lahir buruk (+)
0 = kondisi bayi saat lahir buruk (-)

Kondisi ibu saat persalinan

Kondisi ibu saat persalinan disebut buruk apabila mengalami komplikasi, misal: perdarahan
post partum.
Kondisi ibu saat persalinan disebut baik apabila persalinan berjalan normal tanpa komplikasi
apapun.
Kriteria:
1 = kondisi ibu saat persalinan buruk (+)
0 = kondisi ibu saat persalinan buruk (-)

Riwayat pemeriksaan kehamilan

Disebut riwayat pemeriksaan kehamilan baik apabila ibu sudah melakukan pemeriksaan
kehamilan lebih dari 4x
Disebut riwayat pemeriksaan kehamilan cukup apabila ibu sudah melakukan pemeriksaan
kehamilan 4x
Disebut riwayat pemeriksaan kehamilan kurang apabila ibu melakukan pemeriksaan
kehamilan <4x.
Kriteria:
1= kurang = < 4x periksa/ 3 trismester
0 = cukup = 4x/lebih periksa/ 3 trismester

Riwayat Komplikasi

Bila ibu pernah melahirkan sebelumnya ada atau tidak komplikasi (Ya = 1; Tidak = 0)

Bila ada, riwayat komplikasi persalinan yang pernah dialami(diisi saja)

a. Normal dengan intervensi (forceps, vakum)

b. Operasi Caesar, alasan
_________________________________________________
c. Sungsang
d. Ketuban pecah dini
e. Bayi terlilit tali pusat

Riwayat persalinan dikatakan normal apabila selama ini melahirkan secara pervaginam
Riwayat persalinan dikatakan tidak normal apabila selama ini menggunakan operasi Caesar
dan persalinan normal dengan bantuan (induksi), missal: forceps, vakum.

III. GIZI SELAMA KEHAMILAN

1. Berapa kali mengkonsumsi sayur atau buah dalam sehari?
a. Tidak pernah (2)
b. 1-2 kali (1)
c. > 2 kali (0)
 d. lainnya ______________ (3)
2. Apakah Ibu mengkonsumsi susu? Ya (0) / Tidak (1)
Bila ya, susu apa sebutkan ______________________________
Bila tidak, alasan _____________________________________
baik susu untuk kehamilan, susu sapi, maupun susu kacang kedelai).
3. Apakah pernah diberi suplemen tablet zat besi? Ya (0) / Tidak (1)
Bila ya, tanggal berapa mendapat tablet besi ____________
Bila ya, apakah selalu dikonsumsi (Ya/Tidak)
Bila Tidak Mengkonsumsi, alasan _________________
4. Apakah ibu mengkonsumsi obat-obatan selama hamil? (Ya / Tidak)
Bila ya, Obat-obatan apa sebutkan _______________________________
5. Apakah Ibu mengkonsumsi jamu atau obat herbal selama kehamilan? Ya (1) / Tidak
(0)
Bila Ya, jamu apa sebutkan ________________________
Alasan konsumsi jamu _____________________________
6. Apakah ibu merokok? Ya (1) / Tidak (0)
7. Apakah di rumah ada yang merokok? Ya (1) / Tidak (0)
Bila Ya, siapa, sebutkan ______________________

IV. PENGETAHUAN IBU TERHADAP KEHAMILAN

1. Apakah pernah mendapatkan penyuluhan gizi untuk ibu hamil? Ya (0) / Tidak (1)
mendapatkan edukasi ataupun pengetahuan mengenai pola makan, jenis makanan yg
perlu dikonsumsi bumil, pedoman umum gizi seimbang, dsb
2. Apakah mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan berikut? (Ya / Tidak) bila ya,
lingkari yang ibu ketahui
 Keluar air ketuban dari jalan lahir
 Perdarahan pada hamil muda maupun hamil tua
 Bengkak di kaki, tangan atau wajah disertai sakit kepala dan/atau kejang
 Demam atau panas tinggi
 Air ketuban keluar sebelum waktunya
 Bayi di kandungan gerakan berkurang atau tidak bergerak
 Muntah terus dan tidak mau makan
 Lainnya __________________________

Skoring : 2 = tidak tahu sama sekali

1= mengetahui ≤ 4 tanda
0 = mengetahui >4 tanda
3. Apakah ibu mengetahui tanda bayi akan lahir? (Ya/ Tidak) bila ya, lingkari yang ibu
tahu
 Perut mulas secara teratur
 Mulasnya sering dan lama
 Keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir
 Lainnya ___________________
Skoring : 2 = tidak tahu sama sekali
1 = mengetahui ≤ 2 tanda
0 = mengetahui >2 tanda
4. Apakah ibu mengetahui tanda bahaya dan penyakit saat nifas? (Ya/ Tidak) bila ya,
lingkari yang ibu tahu
 Pendarahan lewat jalan lahir
  Keluar cairan berbau dari jalan lahir
 Demam
 Bengkak di muka, tangan atau kaki disertai sakit kepala atau kejang
 Nyeri atau panas di daerah tungkai
 Payudara bengkak, berwarna kemerahan, dan sakit
 Putting lecet
 Depresi (menangis tanpa sebab, tidak peduli bayinya)

Skoring : 2= tidak tahu sama sekali

1 = mengetahui ≤ 4 tanda
0 = mengetahui >4 tanda
5. Apakah ibu mengetahui tentang senam untuk kehamilan? Y Ya (0) / Tidak (1)
a. Bila ya, apakah pernah mengikutinya? Ya (0) / Tidak (1)
b. Bila ya, dimana?________________ diselenggarakan oleh
________________
Minggu 3-5 di bidan (???)
6. Apakah ibu tetap bekerja saat hamil? (Ya (1) / Tidak (0))
Bila Ya, pekerjaan apa
___________________________________________________
7. Apakah selama bekerja ibu menggunakan alat pelindung diri (masker/sepatu boot)?
Ya (0) / Tidak (1)
Bila ya, sebutkan
_______________________________________________________
8. Apakah Ibu Mengetahui Tentang Jaminan Persalinan (JAMPERSAL)?

Ya (0) / Tidak (1)

Program Jaminan Persalian (Jampersal) adalah jaminan pembiayaan persalinan yang
meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk
pelayanan KB pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir. Jampersal
diperuntukkan bagi seluruh ibu hamil yang belum memiliki jaminan persalinan (tidak
tertanggung di dalam kepesertaan ASKES, Jamkesmas, Jamkesda, Jamsostek dan
asuransi lainnya) dan tidak mengenal batas wilayah, artinya peserta berhak
mendapatkan pelayanan dimanapun berada dengan menunjukkan Kartu Tanda
Penduduk (KTP) / Identitas diri lainnya.
9. Apakah Sudah Mempersiapkan Rencana persalinan? (Ya / Tidak)
Bila Tidak, alasan ____________________________________________________
Bial Ya, pilih salah satu:
a. Rumah Sakit (0)
b. Klinik Bersalin (0)
c. Puskesmas (0)
d. Rumah bidan (1)
e. Rumah dukun (1)
f. Rumah dengan bidan (2)
g. Rumah dengan dukun (2)

Rencana persalinan yang mencakup tempat persalinan, fasilitas, pembiayaan, jarak

tempuh dari rumah ibu.
10. Apakah ibu mempersiapkan secara khusus dana untuk persalinan? Ya (0) / Tidak (1)
Bila Tidak, alasan ____________________________________________________

V. IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
 1. Ada  2. Tidak
 2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
 1. Dukun 2. Tenaga kesehatan
3. Nifas hari ...................
 1. 2 – 24 jam pertama 2. 24 jam - 6 hari 3. 6 hari – 6 minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
 1. Merah 2 Kekuningan 3.Putih
5. Kontraksi uterus ?
 1. Keras 2.Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
 1. Ya 2.Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
 1. Ya 2. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
 1. Biarkan 2. Dipompa 3. Diurut 4. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan fase nifas :
1. Ya 2. Tidak
10. Bila ya, informasi apa yang ibu dapat :
1. Kebersihan diri 4. Perawatan payudara
2. Perawatan alat kelamin 5. Cara memandikan bayi
3. Perawatan tali pusat
11. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
 1. Ya 2. Tidak
12. Jika ya, sebutkan
1. Febris purpuralis
2. Mastitis
3. Engorgement
4. Trombophlebitis
5. Preeklamsi
6. Eklamsi
7. Perdarahan
8. Infeksi
9. Lain – lain, sebutkan........

K. KELUARGA BERENCANA ( KB )
2. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : ....................................................................................
13. Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom d. Pil
b. Suntik e. IUD
c. Norplant f. Kontap
15. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil d. Takut efek samping
b. Dilarang suami e. Alasan penyakit
c. Ingin punya anak
 16. Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya b. Tidak
17. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok d. Ingin punya anak
b. Dilarang agama e. Takut akibatnya
c. Dilarang suami
18. Apakah ada keluhan ?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing d. Obesitas
b. Haid terganggu e. Keputihan
c. Mual f. Lain – lain, sebutkan..
20. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti c. Tetap menggunakan alat
b. Ganti alat kontrasepsi kontrasepsi yang sama
21. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung b. Tidak mendukung

L. PRE MENOPAUSE
1. Pengetahuan
No Pernyataan Benar Salah
1. Menopause merupakan tahapan dalam kehidupan
seorang wanita yang ditandai berhentinya masa
haid selama 12 bulan berturut-turut
2. Usia menopause bervariasi antara 45-50 tahun
tetapi sudah dimulai sejak wanita berusia 40 tahun
3. Olah raga yang cukup mengonsumsi makanan
berserat merupakan bentuk pencegahan dari
menopause
4. Ketidakteraturan haid meningkatkan kecemasan
bahwa daya tarik seksual dan fisiknya berkurang
5. Menopause suatu masa kritis dalam hidup wanita
karena terjadi banyak perubahan pada tubuh
6. Perubahan fisik dan psikologis merupakan
perubahan yang timbul pada masa menopause
7. Yang merupakan dampak dari menopause adalah
gangguan depresi dan perubahan suasana hati
8. Perubahan psikologis yang sering terjadi pada
wanita menopause yaitu mudah tersinggung
9. Gejala penurunan kesehatan pada wanita
menopause ditandai dengan sakit kepala dan
jantung berdebar-debar.
10. Pengobatan pada wanita menopause merupakan
salah satu bagian dari pencegahan dari menopause
Sikap
No Pernyataan Benar Tidak
1. Memasuki masa menopause wanita akan
kehilangan perhatian suami dan keluarga
2. Menopause merupakan penyakit yang sangat
menakutkan yang perlu dihindari
3. Wanita menopause akan mengalami perubahan
fisik dan psikologis akibat perubahan hormone
4. Wanita menopause akan mengeluarkan keringat
yang berlebihan di malam hari
5. Memasuki masa menopause kulit wanita menjadi
kendur karena kadar lemak bawah kulit berkurang

Kesiapan menghadapi menopause

No Pernyataan Iya Tidak
1. Setiap hari saya mengkonsumsi sayuran untuk
mengurangi keluhan menghadapi menopause
2. Saya sering minum kopi supaya badan lebih segar
3. Biasanya saya tidur larut malam yaitu diatas jam 10
malam
4. Saya tetap mengerjakan pekerjaan rumah tangga
sendiri, meskipun akhir-akhir ini saya merasa
mudah lelah
5. Menurut saya berpikir positif dapat mencegah
keluhan-keluhan sebelum menopause yang bersifat
psikologis

M. ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1. Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, usia berapa
a. 65 – 70 tahun b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya b. Tidak

4. Jika ya, apa jenis penyakitnya

a. DM g. PPOM
b. Rheumatik h. TB Paru
c. Hipertensi i. Penyakit Liver
d. Osteoporosis j. Asma
e. Stroke k. Penyakit kulit
f. Penyakit jantung l. Lain–lain,sebutkan…
5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. berobat ke dukun
c. diobati sendiri, sebutkan…………
d. tidak diobati
6. Apakah ada kelompok lansia ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian d. Wira usaha
b. Arisan e. lain – lain, sebutkan ……
c. Olah raga
8. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis c. Lain – lain, sebutkan …
b. Tidak tahu manfaatnya
9. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ………
12. Apakah ada kader Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, apakah kader aktif ?
a. Ya

b. Tida

14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?

a. Ya

b. Tidak
15. Bila ya, kemana ?
a. Posyandu e. Dokter
b. Bidan/perawat f. Dukun
c. Puskesmas g. lain – lain sebutkan……
d. Rumah sakit
16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri c. Dengan bantuan penuh
b. Dengan bantuan minimal
17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
 a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain – lain, sebutkan …
18. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri

Self Care Management Pada Hipertensi

No. Pernyataan Tidak Selalu
Pernah
1. Saya makan makanan rendah 1 2 3 4 5 6 7
lemak setiap hari
2. Saya makan makanan rendah 1 2 3 4 5 6 7
garam setiap hari
3. Saya makan sedikitnya lima buah- 1 2 3 4 5 6 7
buahan dan sayuran setiap hari
4. Saya berolahraga sedikitnya 30 1 2 3 4 5 6 7
menit setiap hari
5. Saya berusaha menjaga diri saya 1 2 3 4 5 6 7
tetap tenang ketika ada masalah
6. Saya selalu berusaha menjaga berat 1 2 3 4 5 6 7
badan saya tetap normal, dan tidak
mengalami kegemukan
7. Saya minum alkohol (seperti bir, 1 2 3 4 5 6 7
minuman keras) setiap hari
8. Saya merokok 1 2 3 4 5 6 7
9. Saya periksa kedokter sesuai 1 2 3 4 5 6 7
anjuran dokter
10. Saya minum obat penurun tekanan 1 2 3 4 5 6 7
darah sesuai dosis
Kemandirian Lansia (KATZ Indeks)
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Anda mampu makan secara mandiri atau tanpa
bantuan?
2. Apakah Anda minum secara mandiri atau tanpa dibantu
orang lain?
3. Apakah Anda mampu berpindah dari suatu kursi ke tempat
tidur secara mandiri atau tanpa dibantu orang lain?
4. Apakah Anda mampu mencuci muka, menggosok gigi,
menyisir dengan mandiri atau tanpa dibantu orang lain?
5. Apakah Anda mampu membuka pakaian secara mandiri
atau tanpa dibantu orang lain?
6. Apakah Anda mampu mandi secara mandiri atau tanpa
dibantu orang lain?
7. Apakah Anda mampu berjalan dijalanan yang datar tanpa
 dibantu orang lain?
8. Apakah Anda mampu naik dan turun tangga secara
mandiri atau tanpa dibantu orang lain?
9. Apakah Anda mampu mengenakan pakaian secara mandiri
atau tanpa dibantu orang lain?
10. Apakah Anda mampu Buang Air Besar (BAB) secara
mandiri atau tanpa dibantu orang lain?
11. Apakah Anda memiliki keluhan Buang Air Besar (BAB)?
12. Apakah Anda mampu Buang Air Kecil (BAK) secara
mandiri atau tanpa dibantu orang lain?
13. Apakah Anda memiliki keluhan Buang Air Kecil (BAK) ?
14. Apakah Anda melakukan olah raa secara teratur dengan
mandiri atau tanpa bantuan orang lain?
15. Apakah Anda mengisi waktu luang dengan berjalan jalan
secara mandiri atau tanpa bantuan orang lain?
Tingkat Depresi Lansia
No Pertanyaan Iya Tidak
1. Apakah Anda puas dengan kehidupan anda?
2. Apakah Anda mengurangi banyak aktivitas dan hobi anda?
3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda terasa hampa?
4. Apakah Anda sering merasa bosan?
5. Apakah Anda bersemangat setiap waktu?
6. Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi
pada Anda?
7. Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar waktu
Anda?
8. Apakah Anda merasa tidak berdaya?
9. Apakah Anda lebih senang tinggal di rumah daripada
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10. Apakah Anda merasa memiliki masalah daya ingat jika
dibandingkan dengan kebanyakan orang?
11. Apakah kehidupan Anda saat ini menyenangkan?
12. Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda
saat ini?
13. Apakah Anda merasa penuh semangat?
14. Apakah Anda merasa keadaan Anda tidak ada harapan?
15. Apakah Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik
keadaannya daripada Anda?
Sumber : kuisioner Sheikh, J.I. & Yesavag, J.A. : Geriatric Depression Scale-15 (1986, dalam Mauk, 2010)

N. KUISIONER TB PARU

PERILAKU
Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Anda berusaha mencari informasi tentang perawatan Tb Paru?
2. Apakah Anda menutup mulut pada waktu batuk dan bersin?
3. Apakah Anda meludah pada tempat tertentu yang sudah diberi
desinfektan?
4. Apakah Anda diberi tahu untuk menghindari udara dingin?
5. Apakah Anda tidak mengusahakan sinar matahari agar masuk ke tempat
tidur?
6. Apakah anda makan makanan bergizi ?

 VARIABEL TB
Pertanyaan Ya Tidak
1. Screening TB :
Pernahkah bapak/ibu mendapat pemeriksaan TB dari puskesmas?
2. Pencegahan TB
 Pernahkah bapak/ibu mendapat penyuluhan mengenai bahaya TB?
 Pernahkah bapak/ibu mendapat penyuluhan mengenai pencegahan
penularan TB?
 Pernahkah bapak/ibu mendapat penyuluhan mengenai apa yang harus
dilakukan jika keluarga mengalami gejala TB?
3. Penatalaksanaan untuk non TB
 Pernahkah bapak/ibu mendapat penyuluhan mengenai apa yang harus
keluarga lakukan saat mengetahui ada anggota keluarga yang terkena
TB?
 Pernah bapak/ibu mendapat penyuluhan tentang pengobatan TB?
4. Penatalaksanaan pasien dengan TB
 Apakah klien mendapat obat TB secara gratis?
 Apakah klien mendapat pengawasan dalam mengkonsumsi obat TB?
 Apakah klien mendapat pelatihan perawatan diri TB?

O. PENCEGAHAN PENYAKIT PNEUMONIA PADA BALITA

A. Pengetahuan
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah ibu pernah mendengar a. Pernah, darimana? ……….
istilah pneumonia (sesak napas) ? b. Tidak pernah (lanjut ke item
pertanyaan sarana kesehatan)
2 Menurut ibu apakah pneumonia itu ? a. Demam, napas cepat/sesak disertai
batuk
b. Penyakit demam dan batuk biasa
c. Tidak tahu
3 Bagaimana gejala pneumonia yang a. Batuk yang disertai demam dan napas
ibu ketahui? sesak/cepat
b. Batuk berhari-hari
c. Tidak tahu
4 Menurut ibu apa yang menjadi a. Bakteri, virus
penyebab pneumonia? b. Penyebab lain seperti : jamur
c. Tidak tahu
5 Menurut ibu apa yang terjadi jika a. Membahayakan hidup anak karena
pneumonia tidak segera di obati? dapat menyebabkan kematian
b. Terjadi komplikasi dan penyakit lama
sembuh
c. Tidak tahu
6 Menurut ibu apa yang terjadi jika a. Akan mempermudah terjadinya
batuk atau influenza pada anak tidak pneumonia (sesak napas)
segera diobati? b. Akan memperoleh penyakit lain
c. Tidak tahu
7 Menurut ibu bagaimana cara a. Melalui kontak langsung, udara napas,
penularan penyakit pneumonia ? batuk dan bersin-bersin dari penderita
lain
b. Kontak atau bersentuhan dengan anak
yang demam
c. Tidak tahu
 B. Sarana Kesehatan
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah di lingkungan tempat a. Ada, yakni …
tinggal ibu terdapat sarana b. Tidak ada
pelayanan kesehatan (yakni
puskesmas, rumah sakit, polindes,
prakter dokter/bidan swasta)?
2 Jika ada, bagaimana menurut ibu a. Dekat dan mudah dijangkau
jarak yang ditempuh ke sarana b. Sedang atau agak sulit dijangkau
pelayanan kesehatan tersebut? c. Jauh dan sulit dijangkau

C. Dukungan Petugas Kesehatan

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah ibu pernah mendapatkan a. Pernah, dimana ? Berapa kali?
penyuluhan dari petugas kesehatan b. Tidak pernah
mengenai penyakit pneumonia serta
pencegahannya, baik pada saat
membawa anak berobat ke
puskesmas maupun di luar
puskesmas seperti posyandu, dan
lain-lain?
2 Jika ada siapa yang memberikan a. Dokter
penyuluhan tersebut b. Perawat
c. Bidan

D. Pencegahan Penyakit Pneumonia pada Balita

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anak ibu telah mendapatkan a. Ya, yakni imunisasi BCG, DPT, Polio,
imunisasi dasar yang lengkap ? Hepatitis B, dan Campak
b. Tidak lengkap
c. Tidak pernah
2 Apakah ketika melahirkan tubuh ibu a. Tidak pernah
dan bayi dihangatkan dengan b. Kadang-kadang
menempatkan arang perapian di c. Ya
bawah tempat tidur selama sebulan?
3 Apakah anak ibu mendapat ASI a. Ya
sampai umur 2 tahun? b. Tidak sampai umur 2 tahun
c. Tidak pernah
4 Apakah ibu selalu menjauhkan anak a. Ya
dari orang yang sedang merokok b. Kadang-kadang
baik anggota keluarga sendiri c. Tidak pernah
maupun orang lain ?
5 Apakah ibu menggunakan anti a. Ya
nyamuk bakar saat anak sedang b. Kadang-kadang
tidur? c. Tidak pernah
6 Apakah ibu selalu menjauhkan anak a. Ya
dari orang yang batuk? b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
7 Apakah ibu membuka jendela setiap a. Ya
pagi dan siang hari supaya ada b. Kadang-kadang
pergantian udara dan kebutuhan c. Tidak pernah
oksigen?
8 Apakah ibu selalu membawa anak a. Ya
ke dapur bila sedang memasak b. Kadang-kadang
menggunakan kayu bakar atau c. Tidak pernah
kompor?
9 Apakah tindakan yang ibu lakukan
a. Membawa anak berobat ke sarana
bila terdapat gejala pneumonia kesehatan yakni puskesmas, rumah
(batuk disertai demam dan napas sakit, dokter/bidan swasta
cepat/sesak) pada anak?
b. Mengobati sendiri di rumah
c. Membawa anak ke pengobatan
tradisional/dukun dan dibiarkan saja
sampai sembuh
10 Apakah ibu selalu berkumpul a. Ya
dengan anggota keluarga untuk b. Kadang-kadang
menghangatkan tubuh di dekat c. Tidak pernah
tungku perapian setiap hari?