Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab

Ketua Komite PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan 1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam 1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan program kerja PMKP melaksanakan Program Peningkatan Mutu dan program peningkatan mutu dan
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi Keselamatan Pasien keselamatan pasien rumah sakit
pelaksanaan operasional PMKP secara efektif, 2. Meminta laporan pelaksanaan program 2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
 efisien dan bermutu
3. Mengumpulkan data indikator baik dari
Koordinator Peningkatan Mutu maupun dari
Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit
kerja terkait
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik
indikator mutu klinis RS maupun indikator mutu
manajerial RS serta indikator keselamatan pasien
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas
yang sudah ditetapkan oleh Direktur dengan
fokus utama pada penggunaan PPK, clinical
pathway dan indikator mutu kunci
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang
dikumpulkan dan diubah menjadi informasi
7. Melakukan validasi data PMKP secara internal
dan dilakukan secara periodik
8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien secara regular
melalui rapat staf
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan
memberikan pelatihan terhadap staf yang ikut
serta dalam program PMKP
Sekretaris Komite PMKP
Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite
PMKP
2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan
yang diperlukan
3. Membantu meminta laporan indikator kepada
unit kerja terkait
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan
anggota Komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja
di lingkungan RS Royal Prima terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
4. Memberikan pengarahan dalam hal
penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut rekomendasi dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
5. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS
Royal Prima Medan
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari
unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan RS Royal Prima terkait pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien dari unit-
kegiatan yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan
hasil pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada
Direktur RS Royal Prima Medan
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan
data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan
kinerja kerja staf di Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan
administratif di Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil
kegiatan administratif kepada Ketua
Komite Peningkatan Mutu dan
 indikator area klinis, manajerial dan indikator
sasaran keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan
Komite PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite
PMKP
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal Komite PMKP
9. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan
kesekretariatan lainnya
Ketua Sub Peningkatan Mutu
Uraian Tugas
1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan
mutu di RS Royal Prima
2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu
klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan clinical pathway
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan
indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan
indikator mutu secara periodik dengan standar
nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan
eksternal tentang pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja
di lingkungan dan pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
unit kerja di lingkungan RS Royal Prima
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal
kepada unit kerja di lingkungan RS Royal
Prima dan pihak luar melalui surat tertulis,
email, dan telepon
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu penjaminan mutu
dan pelaksanaan clinical pathways dari unit
kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit
kerja di lingkungan RS Royal Prima terkait
pelaksanaan pemantauan indikator mutu
serta pelaksanaan clinical pathway dan hal-
hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan
clinical pathway rumah sakit dari unit-unit
kerja di lingkungan RS Royal Prima
Keselamatan Pasien
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan
Program Indikator Mutu dan pelaksanaan
clinical pathway
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan
laporan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berhubungan dengan inovasi
mutu dan pelaksanaan clinical pathway dan
Manajemen resiko di rumah sakit
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-
kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data
dan informasi yang berhubungan dengan
mutu dan pelaksanaan clinical pathway
rumah sakit
 internal dan eksternal program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator
mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi
internal dengan data unit terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus
indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian
Perencanaan dan Informasi dalam mengunggah
hasil pencapaian indikator mutu yang telah
dinyatakan valid dan direkomendasi oleh
Direktur

Manajemen Risiko

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan monitoring perencanaan
risk manajemen
2. Melakukan monitoring pelaksanaan 1. Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit
1. Mengelola tim manajemen risiko RS
program 2. Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan
2. Melakukan pengawasan dan
3. Melakukan pendidikan / edukasi yang menjamin pelaksanaan risiko di rumah sakit
melaksanakan manajemen risiko di
staf tentang manajemen risiko 3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi
seluruh unit kerja rumah sakit
rumah sakit membahayakan pasien, staf, maupun pengunjung serta
3. Memberi masukan dan rekomendasi
4. Monitoring insiden/kecelakaan mendukung pelaksanaan manajemen risiko dirumah sakit
kepada Direktur rumah sakit dengan
karena fasilitas 4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko
tugas kegiatan manajemen risiko
5. Melakukan evaluasi dan revisi di rumah sakit
program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan
kepada pemilik RS tentang
 pencapaian program
7. Melakukan pengorganisasian dan
pengelolaan secara konsisten dan
terus menerus

Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun indikator mutu unit kerja
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit
kerja 1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit 1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja
kerja indikator mutu unit kerja 2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan 2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit laporan pemantauan mutu unit kerja
indikator mutu unit kerja kerja di lingkungan RS. Royal Prima 3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan Medan kegiatan yang berhubungan dengan mutu
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian 3. Meminta data dan informasi yang rumah sakit
indikator mutu unit kerja berhubungan dengan mutu unit kerja di 4. Bertanggung jawab dalam pemberian
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan lingkungan RS. Royal Prima Medan informasi yang berhubungan dengan
indikator mutu unit kerja ke unit terkait kegiatan mutu rumah sakit
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal
dan eksternal program PMKP

Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun indikator mutu area klinis dan manajerial 1. Meminta laporan pelaksanaan 1. Bertanggung jawab terhadap
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu area pemantauan indikator mutu area klinis pemantauan indikator area klinis dan
klinis dan manajerial dan manajerial manajerial
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu area 2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit 2. Bertanggung jawab terhadap
klinis dan manajerial kerja di lingkungan RS. Royal Prima penyusunan laporan pemantauan
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator Medan indikator area klinis dan manajerial
mutu area klinis dan manajerial 3. Meminta data dan informasi yang 3. Bertanggung jawab terhadap
 5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator mutu area klinis dan manajerial
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan
indikator mutu area klinis dan manajerial
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program PMKP
berhubungan dengan mutu manajerial di pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
lingkungan RS. Royal Prima Medan dengan mutu rumah sakit
4. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan
kegiatan mutu rumah sakit

Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan
Kebijakan Keselamatan Pasien RS sesuai
dengan standar akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutu dan 1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan
keselamatan pasien Program Keselamatan Pasien
1. Mengusulkan konsep atau perubahan
3. Membuat laporan tahunan / laporan 2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan
kebijakan keselamatan pasien
pelaksanaan program laporan pemantauan indikator Keselamatan
2. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi Pasien di Komite Peningkatan Mutu dan
indikator mutu keselamatan pasien dan
program melalui pertemuan berkala Keselamatan Pasien
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS 3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator pelaksanaan pemantauan program
di lingkungan RS Royal Prima terkait
keselamatan pasien Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan
pelaksanaan pemantauan indikator
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan mutu lainnya kepada Ketua Komite
keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang
indikator keselamatan pasien Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
berhubungan dengan keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan 4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan
4. Meminta data dan informasi yang
sosialisasi internal rumah sakit tentang data dan informasi yang berhubungan
berhubungan dengan keselamatan pasien
pencapaian indikator keselamatan pasien dengan keselamatan pasien rumah sakit
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil 5. Bertanggung jawab dalam pemberian
RS Royal Prima
pemantauan indikator keselamatan pasien dan informasi yang berhubungan dengan
pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait kegiatan keselamatan pasien rumah sakit
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian,
evaluasi dan upaya tindak lanjut atas Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel
 11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila
terjadi KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi tentang program
Patient Safety dan manajemen resiko dengan
unit terkait dalam pembuatan RCA dan
FMEA

Bidang Penerima Laporan Insiden

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Mengumpulkan, mencatat dan melaporkan
data insiden keselamatan pasien rumah sakit
kepada Ketua Sub Keselamatan Pasien RS
2. Membantu melengkapi data yang diperlukan
bagi Bidang Investigasi dalam menganalisis
inisden keselamatan pasien
3. Memantau pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
disetiap unit rumah sakit yang terkait
pelayanan pasien
1. Meminta arahan dari ketua untuk
1. Bertanggung jawab terhadap penyusunan
melaksanakan tugas
laporan Insiden Keselamatan Pasien
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit
2. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan
pemantauan insiden keselamatan pasien dan
terkait insiden keselamatan pasien (KTD,
kegiatan – kegiatan keselamatan pasien lainnya
KNC, KPC dan Sentinel)
kepada Ketua Komite PMKP
3. Meminta data dan informasi yang
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data
berhubungan dengan insiden keselamatan
dan informasi yang berhubungan dengan laporan
pasien dari unit – unit kerja di RS Royal
data keselamatan pasien
Prima Medan

Bidang Investigasi

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan investigasi 1. Bertanggungjawab terhadap penyusunan
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas
terhadap insiden keselamatan laporan Investigasi Insiden Keselamatan
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan
pasien Pasien
RS. Royal Prima Medan terkait pelaksanaan investigasi
2. Melakukan analisis untuk 2. Bertanggung jawab melaporkan hasil
terhadap insiden keselamatan pasien dan hal – hal lainnya
mencari akar masalah dari pelaksanaan Investigasi Insiden Keselamatan
yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit
insiden keselamatan pasien Pasien kepada Ketua Komite PMKP
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
3. Mengusulkan tindak lanjut dari 3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan
pelaksanaan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien
hasil analisis insiden data dan informasi yang berhubungan
rumah sakit dari unit – unit kerja di lingkungan RS. Royal
keselamatan pasien dengan Investigasi Insiden Keselamatan
 4. Melaporkan hasil investigasi
dan analisis kepada Ketua
Komite PMKP
Prima Medan Pasien
4. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan
kegiatan Investigasi Insiden Keselamatan
Pasien

Bidang Kajian Keselamatan Pasien

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menelaah kejadian insiden
keselamatan pasien
2. Melakukan analisis untuk
mencari akar masalah dari
Insiden Keselamatan Pasien
3. Mengusulkan tindak lanjut dari
hasil analisis serta melakukan
evaluasi pelaksanaannya
4. Melaporkan hasil analisis
kepada Ketua Komite PMKP
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas
2. Meminta laporan dan data – data yang terkait dalam
pelaksanaan analisis terhadap insiden keselamatan pasien
dari unit kerja
3. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di
lingkungan RS. Royal Prima Medan terkait pelaksanaan
analisis insiden keselamatan pasien dan hal – hal lainnya
yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah
sakit
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
pelaksanaan analisis terhadap insiden keselamatan pasien
di lingkungan RS. Royal Prima Medan
1. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan analisa insiden keselamatan pasien
dan kegiatan – kegiatan keselamatan pasien
lainnya kepada Ketua Komite PMKP
2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data
dan informasi yang berhubungan dengan analisa
insiden keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi
yang berhubungan dengan kegiatan analisa
keselamatan pasien rumah sakit

Bidang Pendidikan dan Pelatihan

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyiapkan materi pendidikan
berkelanjutan keselamatan pasien bagi
karyawan RS Royal Prima
2. Menyiapkan undangan, absensi, serta
proposal kegiatan pendidikan
keselamatan pasien bagi karyawan RS
Royal Prima
1. Meminta arahan dari ketua untuk
melaksanakan pendidikan keselamatan
pasien di RS Royal Prima
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit
kerja di lingkungan RS. Royal Prima
Medan terkait pelaksanaan Diklat
Keselamatan Pasien
3. Meminta data dan informasi yang
1. Terlaksananya pendidikan dan edukasi berkelanjutan
untuk mencegah terjadinya insiden terhadap pasien di
rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan Diklat
Keselamatan Pasien
3. Bertanggungjawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan Diklat keselamatan
 berhubungan dengan pelaksanaan Diklat
Keselamatan Pasien
4. Mengatur jadwal Diklat KPRS
pasien rumah sakit
4. Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan Diklat keselamatan pasien dan kegiatan-
kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua
Komite PMKP

Indikator Mutu

1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)

No Indikator Judul Indikator
1 Asesmen pasien Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pasien rawat inap
2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (darah rutin dan kimia darah) rawat inap
3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto rawat inap
4 Prosedur Bedah Kelengkapan Informed Consent
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI) diberikan aspirin dalam 24 jam pasien
masuk di rumah sakit (IIL)
5 Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya
Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients having an acute
myocardial infaction (AMI)
Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
6 Kesalahan penulisan resep di rawat inap
(KNC)
Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi
umum
8 Penggunaan Darah dan Produk Darah Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan keluarga setelah selesai pelayanan
1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih
2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
4. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
5. Kejadian Phlebitis

2. Indikator Area Manajerial

No Indikator Judul Indikator
Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
1 Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai formularium
pasien
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang- Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah sakit (RL. 5) ke Dinas Kesehatan
2
undangan Kota Medan
3 Manajemen Risiko Kejadian tertusuk jarum suntik
4 Manajemen penggunaan sumber daya Utilisasi ruang VIP
5 Harapan dan Kepuasan Pasien Kepuasan pasien rawat inap
6 Harapan dan Kepuasan Staf Kepuasan staf
7 Demografi pasien dan Diagnosis Klinis Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat inap dan rawat jalan
8 Manajemen Keuangan Cost Recovery Rate
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
9 Edukasi Handhygiene
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No Indikator Judul Indikator
1 Ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien rawat inap saat pemasangan gelang
2 Peningkatan komunikasi yang efektif Verbal order yang di tanda tangani dokter dan perawat dalam 24 jam
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai High alert yang masih ditemukan tanpa label high alert
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi
5 Pengurangan Infeksi terkait pelayanan kesehatan Angka kepatuhan perawat dalam melakukan handhygiene
6 Pengurangan Risiko Jatuh Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap
4. Indikator International Library
No Indikator Judul Indikator
Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients having an acute
myocardial infaction (AMI)
1 Acute Myocardial Infarction (AMI)
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI) diberikan aspirin dalam 24 jam pasien
masuk di rumah sakit (IIL)
Patients that have hospital acquired (nosocomial) pressure ulcer (s) (category/stage II)
2 Nursing Sensitive Care (NSC) on the day of the prevalence study
Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus grade II
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for rehabilitation services
3 Stroke (STK)
Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
4 Children’s Asthma Care (CAC) Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids during hospitalitation
 Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid selama perawatan di rumah sakit
Adult smoking cessation advice/counseling given to the patients who smoke cigarettes
and who are hospitalized for pneumonia
5 Pneumonia (PN)
Konseling/nasehat penghentian merokok pada orang dewasa diberikan kepada pasien –
pasien yang merokok dan yang dirawat karena pneumonia

Hasil Indikator Mutu Indikator Area Klinis

Pencapaian
No Indikator Standar JUN- JUL- AGS- SEP- OKT- NOV- DES- JAN- FEB- MAR- APR- MEI-
16 16 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17
Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam
1 100% 99,25% 99,64% 99,38% 99,75% 99,79% 99,65% 100% 100% 100% 96,31% 98,50% 99,38%
pada pasien rawat inap
Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium rawat ≤140
2 97% 97,50% 98% 98,90% 98,93% 99,56% 99,80% 100% 99,20% 99,50% 100% 100%
inap menit
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
3 ≤3 jam 54% 64% 72,50% 78% 78% 87% 86,70% 85% 83% 86% 85% 92%
rawat inap
4 Kelengkapan informed consent 100% 100% 100% 100% 100% 98% 100% 100% 100% 95% 96% 100% 100%
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI)
5 diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
di rumah sakit (IIL)
6 Kesalahan penulisan resep di rawat inap 0% 0,85% 0,74% 0,72% 0,75% 0,70% 0,68% 0,65% 0,62% 0,60% 0,50% 0,53% 0,49%
Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk
7 pasien pra operasi elektif dengan anestesi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
umum
8 Reaksi transfusi darah yang dilaporkan 100% 100% 100% 100% 75% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Kelengkapan pengisian formulir edukasi
9 100% 95% 95,05% 95,88% 94,88% 95% 95% 97% 100% 98% 99% 98% 98%
pasien dan keluarga setelah selesai pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
10 2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
4. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
(VAP)
5. Kejadian Phlebitis ≤ 1,5% 0,93% 3.25% 0,93% 2,27% 3,58% 3,85% 3,00% 7,22% 3,12% 2,27% 2,13% 1,90%