PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NANGGELA
Jl. RA. Kartini No. 59 Desa Nanggela Kec. Greged Kode Pos 45172
Email : pkmnanggela@gmail.com
Telp. (0231) 884 5 113
CIREBON

Nomer : 445/ -PKM NGL/VII/2018 Nanggela, 06 Juli 2018

Lamp : 1 (satu) Bendel
Perihal : Permohonan Kerja Sama
Kepada,
Yth Kepala Kantor BPJS
Cabang Cirebon
Di tempat

Sehubungan dengan adanya pemekaran Puskesmas Kamarang, kami pimpinan

Puskemas Nanggela Kecamatan Greged mengajukan permohonan untuk bekerja sama

dengan BPJS sebagai Faskes Tingkat I Cabang Kabupaten Cirebon. Adapun untuk

menjadi pertimbangan kami lampirkan :

1. Ijin operasional

2. SIP Bidan

3. SIPA Apoteker

4. Self Assesment

5. Surat pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program jaminan

kesehatan nasional.

Demikian surat permohonan dari kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Nanggela

ERNA MARLIANI, A.Md.Keb

Penata
NIP. 19720915 199203 2 002