B.2.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A.1. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
2. Riwayat pemakaian obat-obatan
b. Riwayat kesehatan sekarang
3. Data Subjektif:
a. Dispneu
b. Mual - muntah
c. Ketidaknyamanan (lokasi, karakteristik, lamanya)
4. Data Objektif
a. Kulit, lesi, integritas terganggu
b. Bunyi napas
c. Kondisi mulut (sianosis pada bibir)
d. Penurunan eliminasi urine
5. Pemeriksaan fisik

a. Sistem Integumen: aPada penderita SLE cenderung mengalami kelainan kulit

eritema molar yang bersifat irreversibel

b. Kepala: Pada penderita SLE mengalami lesi pada kulit kepala dan kerontokan yang
sifatnya reversibel dan rambut yang hilang akan tumbuh kembali.

c. Muka: Pada penderita SLE tidak selalu terdapat pada muka/wajah

d. Telinga: Pada penderita SLE tidak selalu ditemukan lesi di telinga.

e. Mulut: Pada penderita SLE sekitar 20% terdapat lesi mukosa mulut.

f. Ekstrimitas: Pada penderita SLE sering dijumpai lesi vaskulitik pada jari-jari tangan
dan jari jari-jari kaki, juga sering merasakan nyeri sendi.

g. Paru – paru: Penderita SLE mengalami pleurisy, pleural effusion, pneumonitis,

interstilsiel fibrosis.

h. Leher : Penderita SLE tiroidnya mengalami abnormal, hyperparathyroidisme,

intolerance glukosa.

i. Jantung: Penderita SLE dapat mengalami perikarditis, myokarditis, endokarditis,

vaskulitis.
 j. Gastro Intestinal:Penderita SLE mengalami hepatomegaly / pembesaran hepar, nyeri
pada perut.

k. Muskuluskletal :Penderita mengalami arthralgias, symmetric polyarthritis, efusi dan

joint swelling.

l. Sensori : Penderita mengalami konjungtivitis, photophobia.

m. Neurologis: Penderita mengalami depresi, psychosis, neuropathies.

6. Kaji status nutrisi

7. Kaji adanya pengetahuan tentang penyakit, cara perawatannya dan sebaginya.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan lapisan kulit
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dispnea
c.Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
d.Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit.
e. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan imun.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Kerusakan integritas Tissue Integrity:
Skin Surveillance. Intervensi :
kulit b.d kerusakan Skin & Mucous 1. Monitor warna dan suhu kulit.
lapisan kulit Membranes 2. Monitor kulit dan membran mukosa
pada area yang memar atau mengalami
Tujuan : Setelah Skala penilaian kerusakan
dilakukan tindakan : 3. Monitor ruam dan abrasi pada kulit.
kepewatan diharapkan 1. Bisa 4. Monitor terjadinya infeksi khususnya
kerusakan kulit dikompromi. pada area edema.
berkurang/ 2. Signifikan 5. Dokumentasikan perubahan
hilang dengan criteria bisa membran mukosa dan kulit
hasil : dikompromi. 6. Instruksikan keluarga tentang tanda
3. Cukup bisa kerusakan kulit
1.Tidak ada eritema dikompromi.
pada kulit. 4. Agak bisa Skin Care: Topical Treatments
2.Tekstur dan ketebalan dikompromi. 1. Bersihkan kulit dengan sabun
jaringan normal. 5. Tidak bisa antibakteri
3.Perfusi jaringan dikompromi 2. Pijat disekitar area infeksi
normal. 3. Jaga kasur tetap bersih dan kering
4.Tidak ada tanda atau 4. Ajarkan toilet hygiene
gejala infeksi. 5. Gunakan antibiotik topical disekitar
5.Tidak ada lesi. luka.
 6.Tidak terjadi
nekrosis.

2 Pola nafas tidak efektif Respiratory Oxygen therapy

b.d dispnea status : Intervensi :
ventilation 1. Bersihkan mulut dan hidung
Tujuan : setelah dan secret trachea
dilakukan tindakan Skala penilaian 2. Pertahankan jalan nafas yang
keperawatan NOC : paten
diharapkan pola nafas 1. Berada 3. Atur peralatan oksigenasi
efektif dengan criteria pada batas 4. Monitor aliran oksigen
hasil : normal 5. Pertahankan posisi pasien
1 RR dengan batas 2.
normal Signifikan Vital sign monitoring
2. Irama nafas normal berada pada Intervensi :
3.Tidak ada dispnea batas normal 1. Monitor TD, nadi, suhu da RR
4.Suara perkusi normal 3. Cukup 2. Monitor frekuensi dan irama
5.Tidak ada traktil berada pada pernafasan
fremitus batas normal 3. Monitor suhu, warna dan
6.Kapasitas vital 4. Agak kelembaban kulit
normal berada pada
batas normal
5. Tidak
berada pada
batas normal

3 Kekurangan volume Fluid balace Fluid management

cairan b.d kehilangan Intervensi :
cairan aktif Skala penilaian 1. Timbang popok jika diperlukan
NOC : 2. Pertahankan intake dan output
Tujuan : setalah 1. Bisa 3. Monitor status hidrasi
dilakukan tindakan dikompromi 4. Monitor TTV
keperawatan 2. Signifikan 5. Dorong kluarga untuk membantu
diharapkan terjadi bisa pasien makan
keseimbangan cairan dikompromi
dengan criteria hasil : 3. Cukup bisa
1.TD normal dikompromi
2. Keseimbangan 4. Agak bisa
masukan dan haluaran dikompromi
selama 24 jam 5. Tidak bisa
3.Berat badan dikompromi
seimbang
4.Turgor kulit normal
5.Membrane mukosa
normal
6.Turgor kulit baik
4 Gangguan citra tubuh Skala penilaian: Self Esteem Enhancement
b.d penyakit. 1. Tidak pernah Intervensi :
2. Jarang 1. Dorong kontak mata pada saat
Tujuan : setalah 3. Kadang- berkomunikasi dengan orang lain
dilakukan tindakan kadang 2. Dorong pasien untuk menguatkan
keperawatan 4. Sering identitas
diharapkan akan timbul 5. Selalu 3. Buatlah pernyataan positiv kepada
rasa percaya diri pasien
dengan criteria hasil : 4. Ajarkan keluarga untuk mengakui
1. Dapat menerima prestasi anaknya
kekurangan pada diri 5. Monitor tingkatan kepercayaan diri
sendiri setiap waktu.
2.Dapat membuka
komunikasi
3.Menerima kritik yang
membangun
4. Dapat
mempertahankan
kontak mata
5. Dapat merasakan
akan kelayakan diri
6. Dapat
mempertahankan
postur tubuh dengan
tegak

5 Resiko infeksi b.d Immune status Imunisation / vaccination administration

penurunan imun Skala penilaian Intervensi :
NOC : 1.Ajarkan orang tua untuk mengikuti
Tujuan : Setelah 1.Tidak pernah jadwal vaksinasi
dilakukan tindakan menujukan 2.Ajarkan keluarga untuk melakukan
kepewatan diharapkan 2.Jarang vaksinasi seperti kolera, influenza, rabies,
tidak terjadi infeksi menunjukan demam typhoid, tifus, TBC.
dengan criteria hasil : 3.Kadang 3.Sediakan informasi mengenai imunisasi
a. Status menunjukan 4.Pantau pasien setelah mendapat
gastrointestinal normal 4.Sering imunisasi
b. Status respirasi menunjukan 5.Identifikasi kontra indikasi dari
normal 5.Selalu pemberian imunisasi seperti panas.
c. Suhu tubuh normal menunjukan
d. Integritas kulit
normal
e.Tidak menunjukan
kelemahan
f.Menunjukan
kekebalan tubuh