RT 08 ( 7 KK)

JENIS KELAMIN
Laki- laki= 8 Perempuan = 15

Umur
< 5 Th = 2 5 - < 12 Th = 1 18 – 60 th= 17 > 60 th = 2

Pendidikan
SD= 3 SMP= 1 SMA= 9 D III= 1 D IV/ S1= 3
Belum sekolah= 4

Pekerjaan
IRT= 6 Pelajar= 1 Mahasiswa= 1 Wiraswasta= 2
Karyawan swasta= 2 Tdk bekerja/ Pensiun= 5 Mekanik= 1
Apoteker= 1

Ekonomi
< 1 Jt= 1 1 Jt – 3 Jt= 6

Menabung
Ya= 4 Tidak= 3

Perumahan
Milik sendiri= 7

Tipe Rumah
Permanen= 6 Semi permanen= 1

Lantai
Tegel= 7

Ventilasi
Ya= 7

Jendela
Ya= 7

Jendela dibuka
Ya= 7

Pencahayaan rumah
Terang= 6 Remang-remang= 1

Jarak Rumah
Bersatu= 2 Dekat= 5

Halaman
Ya= 5 Tidak= 2

Jika ya Kondisinya
Depan= 6

Pemanfaatan
Kebun= 1

Sumber air masak dan minum

PAM= 4 Sumur= 3
Sebelum diminum
Dimasak= 7

Air mandi dan mencuci

PDAM= 2 Sumur= 5

Sumber Air dgn Septi tank

< 10M= 6 > 10M= 1

Penampungan air sementara

Bak= 3 Gentong= 2 Lain-lain= 1

Kondisi penampungan
Terbuka= 3 Tertutup= 3

AIR dalam penampungan

Tidak berbau/berasa= 6

Ada Jentik
Tidak= 6

Membuang sampah
Ditimbun= 1 Lain-lain= 6 (TPA)

Penampungan sampah sementara

Ya= 7

Bila ada Keadaanya

Terbuka= 4 tertutup= 3

Jarak dengan rumah

Dekat < 5M= 7

Kebiasaan BAB/BAK
Jamban/WC= 7

Jenis Jamban
Leher Angsa= 7

Pembuangan air limbah

Resapan= 1 GOT= 6

Kondisi saluran
Lancar= 7

Kandang ternak
Ya= 1

Kondisi
Terawat= 1

Sarana Kesehatan terdekat

Puskes= 4 dr/perawat/bidan= 3

Kebiasaan minta tolong sakit

Puskes= 3 Dokter praktik= 3 Lain-lain= 1
Kebiasan sebelum ke pelayanan kes
Beli obat bebas= 7

Sumber pendanaan kes keluarga

Astek/ASKES= 3 Tidak ada= 4

Transportasi kelayanan kes

Motor pribadi= 7

Jarak rumah ke pusat pelayanan kes

1-2 km= 2 2-5 km= 5

Kel sakit 1 tahun terakhir

Ada= 1 tidak= 6

Jenis penyakit
Hipertensi= 1

Mengatasinya
Berobat ke RS= 1

Sakit saat ini

Ada= 2 tidak= 5

Mengatasi
Berobat ke RS= 2

Bila ada jenis penyakit

Flu= 1 Hipertensi= 1

Resiko tinggi
Ada= 4 Tidak ada= 1 Bayi=3 Lansia= 3

Pembinaan tenaga kes

Ya= 5 Tidak= 2

Penyuluhan/informasi kesehatan?
Individu= 2 Kelompok= 5

Kel menjadi kader

Ya= 1 tidak= 6

Jenis Kader
Posyandu Lansia= 1

Kader aktif
Ya= 1

Kader mendapat pelatihan

Sudah= 1

Jenis pelatihan
Senam Lansia= 1

Kel Meninggal 1Th terakhir

Tidak= 7

Balita= 2
Posyandu Setiap Bulan= 2
Imunisasi Ya= 2

Jenis Imunisasi
Polio= 1 Hepatitis= 1 BCG= 2

KMS
Ya= 2

Hasil penimbangan di KMS

Di daerah garis hijau= 2

Balita < 2 th, mendapat makanan pendamping asi

Ya= 1 Tidak= 1

Anak remaja sekolah

Ya= 2 Tidak= 2
Usia saat ini
6-10 th= 11 16-21th= 1

sarana pendidikan
SD= 1 SMP=1 SMA=1

Kegiatan anak diluar rumah

Olahraga= 1

ANAk sakit
Tidak= 7

Waktu luang anak

Musik/TV= 3 Rekreasi= 1

Kebiasaan anak
Lain-lain= 2

Usia > 60 th
YA= 2

Keluhan lansia
Ya= 2

Jenis Penyakit
Hipertensi= 2

Upaya dilakukan
Ke sarana kesehatan= 1 diobati senidiri= 1

Waktu senggang
Berkebun/pekerjaan rumah= 1 lain-lain= 1

Posyandu lansia
Ada= 2

Ikut posyandu= 2

ADL
Ya= 1 tidak= 1
Keadaan lingkungan
Tidak membahayakan= 2

Keg sosiak lansia

Ya= 2 Tidak= 1

Komunikasi
Koran/majalan= 1 TV= 3 Penyuluhan= 4 Sosial media= 2

Keadaan jalan sekitar

Dilewati mobil= 2 Dilewati sepeda motor= 7 Jalan-kaki= 2

Transportasi ke PKM
Sepeda= 4 Motor= 3

Sarana pendidikan
TK=1 SD=2 SMA=2

Keluarga ada yg ODGJ

Tidak= 1