Tools Assessment

NAMA : Sugirah RUANG : Ar – Royyan

ALAMAT : Gamping TANGGAL MASUK : 23 Oktober 2015
UMUR : 60 Tahun TANGGAL : 26 Oktober 2015
PENGKAJIAN
JENIS : Perempuan Mahasiswa : Neng Annis Fathia
KELAMIN
NO RM : 05-07-29 Tanda Tangan :

BASIC KEMAMPUAN
KEBUTHAN MEMENUHI
A. CONDITIONAL Panduan Pertanyaan / penilaian Data subjektif / objektif TERAPI KEBUTUHAN
YA/TDK YA/TDK
FACTOR
1. Sistem keluarga  Status pernikahan, jumlah anak
 Dengan siapa anda tinggal?
 Siapa yang Anda anggap keluarga?
 Apa peran Anda dalam keluarga?
 Apakah Anda memiliki riwayat
keluarga / masalah kesehatan medis?
 genogram

2. Sosiokultural  Etnis
dan spiritual  Apa bahasa utama Anda? Apakah
Anda memiliki kesulitan membaca atau
menulis?
 Apakah Anda memiliki agama /
keyakinan spiritual?
 Apakah Anda memiliki praktek spiritual
?
3. Status kesehatan  Alasan Anda saat mencari perawatan? .
 Diagnosis medis
 Apa yang paling khawatir tentang
kunjungan ini?
 Status Kesehatan (tingkat atas skala 1-
10 )
 Riwayat kesehatan masa lalu (termasuk
medis, mental, operasi; riwayat
keluarga )
 Obat (daftar semua resep, obat bebas,
herbal, vitamin, dll)
 Alergi
4. Faktor sistem Agen perawatan kesehatan, home care
kesehatan
5. Pola hidup Apa kegiatan yang biasa sehari-hari
Anda?
6. Faktor  Apakah kondisi lingkungan rumah
lingkungan atau tempat bekerja mempengaruhi
status kesehatan Anda saat ini?
 Apakah Anda khawatir tentang
rumah atau lingkungan lain terkait
dengan kondisi kesehatan Anda
saat ini? Jika ya, jelaskan
7. Sumber daya /  Apakah sumber Anda / keuangan
kemampuan / yang memadai untuk memenuhi
kekuatan kebutuhan untuk obat-obatan dan
perawatan yang diresepkan?
 Apa jenis asuransi (jika ada) yang
tersedia?
 Apa sumber bantuan yang saat ini
Anda gunakan untuk mengelola
kesehatan?
8. Stadium Tahap: Intrauterine, neonatal, bayi,
 perkembangan anak,remaja, dewasa.
KEMAMPUAN
KOMPONEN KEBUTHAN
MEMENUHI
B. Panduan Pertanyaan / penilaian Data subjektif / objektif TERAPI
KEBUTUHAN
KEKUATAN YA/TDK
YA/TDK
1. Kewaspadaan Kemampuan atau potensi yang dimiliki
2. Energi oleh pasien untuk memenuhi kebutuhan
3. Kontrol tubuh terapi , pilih yang sesuai dengan kondisi
4. Alasan pasien
5. Motivasi
6. Pengambilan
Keputusan
7. Pengetahuan
Teknis
8. Keterampilan
9. kesesuaian
tindakan
10. dapat melakukan
/ mengintegrasikan
UNIVERSAL KEMAMPUAN
SELF CARE KEBUTHAN
MEMENUHI
C. Panduan Pertanyaan / penilaian Data subjektif / objektif TERAPI
KEBUTUHAN
REQUISITE YA/TDK
YA/TDK
(USCR )
Udara  Apakah Anda memiliki masalah
pernafasan atau menggunakan
perangkat apapun untuk membantu
dalam bernapas? Apakah anda punya
masalah dengan sinus / gejala hidung?
 Ketika kamu memiliki infeksi saluran
nafas, berapa lama waktu yang
diperlukan untuk pulih dan apa
perkembangan biasa?
 Apakah Anda memiliki batuk , sering
pilek, paparan merokok atau iritasi
pernapasan lainnya?
  Apakah Anda mengalami nyeri dada?

Air Cairan (termasuk jumlah dan jenis)

apa yang Anda minum / masuk dalam
24 jam ?
Makanan  Berapa kali Anda makan dalam
sehari dan jenis makanan apa ?
 Jelaskan nafsu makan Anda.
 Apakah Anda pada, atau Anda
berada di dalam masa lalu, yang
secara khusus resep diet?
 Apakah Anda mengalami kesulitan
dengan makan, mengunyah, atau
menelan?
 Apakah Anda mengalami kenaikan
berat badan / penurunan berat badan
akhir-akhir ini ?
 Apakah Anda mempunyai masalah
dengan kulit Anda (kering, bengkak,
lesi atau gatal)?
 Bila Anda memiliki luka, Anda
sembuh dengan cepat?
Eliminasi  Berapa kali dalam sehari Anda buang
air kecil?
 Apa warna urin?
 Apakah Anda mengalami masalah
dengan buang air kecil, seperti nyeri,
terbakar, inkontinensia, retensi, atau
frekuensi?
 Apakah pasien mengguakan alat bantu
yang digunakan untuk buang air kecil
(pispot ,urinal, kateter atau
 cystostomy)?
 Jelaskan pola BAB normal Anda,
frekweni, warna, konsistensi
 Apakah alat bantu apapun yang
digunakan untuk eliminasi usus (BAB)
seperti pencahar, supositoria, enema,
atau colostomy / ileostomi?
 Diarrhea, sakit
 Pria-testis sakit atau massa, penis
discharge atau hernia?
 Perempuan-Pernahkah Anda
memperhatikan keputihan atau bau
cairan vagina?
 Usia menstruasi
Aktifitas / istirahat  Apakah Anda memiliki masalah tidur? 
Jika ya jelaskan
 Jelaskan pola yang biasa Anda tidur
(jumlah / kapan)
 Apakah Anda menggunakan cara untuk
membantu mempermudah tidur /
istirahat? (misalnya obat, membaca ,
meditasi, dll)
 Jelaskan tingkat aktivitas Anda
 Apakah Anda berolahraga? jenis
olahraga , frekuensi dan duration
 Apakah Anda mengalami salah satu
dari berikut selama latihan/aktifitas ?
sesak nafas, nyeri dada, palpitasi, sakit
kaki, atau nyeri pada otot atau sendi
 Apakah Anda memerlukan bantuan
untuk kegiatan sehari-hari berikut ini?
Makan, mandi, ke toilet, mobilitas tidur,
berpakaian, berdandan, masak,
mobilitas, pekerjaan rumah, belanja
Sendiri / interaksi  Berapa banyak interaksi yang Anda
sosial miliki dengan anggota keluarga?
 Berapa banyak waktu sehari yang Anda
habiskan sendirian?
 Bagaimana Anda menangani konflik?
 Apakah Anda memiliki teman dekat
selain anggota keluarga?
 Apakah Anda berpartisipasi dalam
kelompok-kelompok sosial?
 Apakah Anda memiliki gangguan
sensorik? Misalnya gangguan
pendengaran, penglihatan ?
Pencegahan bahaya  Apakah Anda mengetahui adanya faktor
risiko yang Anda miliki untuk
penyakit?
 Apakah Anda saat ini up to date pada
usia yang tepat imunisasi?
 Apakah Anda secara rutin terlibat
dalam perawatan kesehatan preventif?
yaitu payudara sendiri ujian, ujian
testis, kolonoskopi, lainnya
 Apakah saat ini Anda merokok atau
mengkonsumsi zat adiktif berbahaya ?
 Apakah Anda mencoba untuk berhenti
merokok atau menggunakan zat adiktif
?
Normalitas  Bagaimana Anda menggambarkan
keadaan saat Anda ?
 Apakah Anda memiliki perasaan terus-
menerus dari depresi, kecemasan,
kemarahan,bunuh diri? Apakah saat ini
Anda menderita masalah dengan
memori,fungsi intelektual / baik
psikologis ?
  Jika ya, apa / kapan mulai apa yang
anda lakukan untuk mengatasi hal
tersebut ?
 Bagaimana menilai tingkat stres Anda
saat ini? (1-10: 10 = terburuk)
 Bagaimana Anda mengelola stres
Anda?
 Apakah Anda merasa memerlukan
bantuan mengelola stres Anda?
 Apakah Anda mengantisipasi
perubahan besar dalam hidup di masa
depan?Misalnya, pernikahan,
perceraian, kelahiran anak, dll
Developmental KEMAMPUAN
Self Care KEBUTHAN
MEMENUHI
D. Panduan Pertanyaan / penilaian Data subjektif / objektif TERAPI
KEBUTUHAN
Requisites YA/TDK
YA/TDK
(DSCR)
Tahap perkembangan pasien saat ini
(Sesuai teori Erikson, Sullivan, Kolberg,
atau Piaget)

Apakah ada gangguan perkembangan

pasien

HEALTH
DEVIATION KEBUTHAN
KEMAMPUAN
MEMENUHI
E. SELF CARE Panduan Pertanyaan / penilaian Data subjektif / objektif TERAPI
KEBUTUHAN
YA/TDK
REQUISITES YA/TDK
(HDSCR)
 Apa yang anda lakukan bila mengalami
kondisi : penyakit, injury, cacat,
disabilitas, diagnosa medis /pengobatan :
a. Mencari bantuan medis yang tepat
b. Menyadari efek dari kondisi
c. Melakukan langkah-langkah keluar
diresepkan
d. Menyadari efek merusak dari kondisi
e. Memodifikasi konsep diri untuk
menerima keadaan kesehatan
f. Belajar untuk hidup dengan kondisi

F. PEMERIKSAAN
FISIK
KEMAMPUAN
SISTEM KEBUTUHAN
MEMENUHI
PEMERIKSAAN FISIK TEMUAN TERAPI
KEBUTUHAN
TERKAIT USCR YA/TDK
YA/TDK
Pencegahan bahaya / Kebersihan tangan, alergi, kebersihan dan
Survey lingkungan keamanan lingkungan
Normalitas / Kesadaran , interaksi, orietasi ( orang,
Neurologi waktu, tempat ), berbicara, penglihatan,
pendengaran, level kenyamanan,
kecemasan , kelelahan, kesimetrisan
wajah, ukuran pupil, reaksi pupil
terhadap cahaya, TD, RR, HR, SB,
Saturasi O2, skala nyeri

Pemenuhan Udara / Irama pernafasan, kedalaman, symetris

Pernafasan dan dada, pengguanaan O2/alat bantu nafas,
Kardiovaskuler tube / drain, suction, Irama jantung, bunyi
jantung, bunyi nafas, pulsa nadi perifer,
capilary refill, cyanosis
Pemenuhan air / Mode intake cairan (peroral, enteral, IV),
Kulit tube, drain, warna kulit, suhu,
 kelembaban, turgor, lesi kulit, lokasi titik
tekan kulit : oksiput, skapula, sakrum,
gluteus, siku, tumit, adanya udema
Pemenuhan Intake makanan, nafsu makan, mual,
makanan dan tidak mau makan, BB, mutah, abdomen,
eliminasi / Abdomen bekas luka insisi abdomen, abdomen
kaku/keras, tube, drain, bising usus
Pemenuhan aktifitas- Mobilitas, kekuatan dan simetrisitas otot,
istirahat / ROM, restrain, fisoterapi, TENS
Ekstremitas
Kesendirian – Kehadiran keluarga , teman
Interaksi sosial
KEMAMPUAN
PEMERIKSAAN KEBUTUHAN
MEMENUHI
G. HASIL NILAI NORMAL TERAPI
KEBUTUHAN
PENUNJANG YA/TDK
YA/TDK
LABORATORIUM Pemeriksaan Hematologi
Hematokrit : 26%
Trombosit : 61 µl