I.

Berangkat dari :
(tempat Kedudukan) :
Ke :
Pada Tanggal :

Tanda tangan disini

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan

(Tempat kedududkan) bahwaperjalanan tersebut atas perintah dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pejabat