PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : Bangka
Nama Provinsi : Kep Bangka Belitung

No. No. Nomor Identitas

Jenis Umur
Registrasi Registrasi TB Nama Pasien Kependudukan
Kelamin (Tahun)
Faskes Kab/Kota (NIK)
Provinsi Kabupaten/kota Kecamatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
SUGIANTO L 18 Kep Bangka Belitung Pangkal Pinang Pangkal Balam
NG A NYONG L 69 Kep Bangka Belitung Bangka Merawang
MUTIA KHANZA S P 22 Kep Bangka Belitung Pangkal Pinang Pangkal Balam
JAMILAH MAHMUD P 72 Kep Bangka Belitung Bangka Sungailiat
SUPARMAN L 60 Kep Bangka Belitung Bangka Belinyu
JAMHUR L 55 Kep Bangka Belitung Bangka Belinyu
SUPATMI P 57 Kep Bangka Belitung Bangka Sungailiat
ARINAH P 63 Kep Bangka Belitung Bangka Sungailiat
SUDIATI P 48 Kep Bangka Belitung Bangka Sungailiat
BUN SUN KIUN L 58 Kep Bangka Belitung Bangka Sungailiat
M JUNGKIR L 74 Kep Bangka Belitung Bangka Pemali
YENNY ARDILLAN STEVANY P 39 Kep Bangka Belitung Bangka Merawang
AINA NURMALA P 60 Kep Bangka Belitung Bangka Pemali
SAINUDA P 65 Kep Bangka Belitung Bangka Sungailiat
DARTINI P 62 Kep Bangka Belitung Bangka Belinyu
SUDARNU L 64 Kep Bangka Belitung Bangka Pemali
EDDI SUHAIMI L 51 Kep Bangka Belitung Bangka Belinyu
ROMLAH P 48 Kep Bangka Belitung Bangka Sungailiat
UMAR L 82 Kep Bangka Belitung Bangka Sungailiat
MAISAROH KURDI P 52 Kep Bangka Belitung Bangka Pemali
AHMAD TARMAN L 43 Kep Bangka Belitung Bangka Mendo Barat
WISNU ANDAYANA L 45 Kep Bangka Belitung Bangka Sungailiat
SUHARMI L 41 Kep Bangka Belitung Bangka Sungailiat
ASRI ANASTASARI P 12 Kep Bangka Belitung Bangka Riau Silip
SUTRISNO L 53 Kep Bangka Belitung Bangka Sungailiat
BUCE L 60 Kep Bangka Belitung Bangka Sungailiat
ASTUTY ANGREINY P 26 Kep Bangka Belitung Bangka Belinyu
HERTI NAWATI P 38 Kep Bangka Belitung Bangka Puding Besar
NABILA P 29 Kep Bangka Belitung Bangka Merawang
JASMADI P 55 Kep Bangka Belitung Bangka Rangkui
ABDUL HAMID L 45 Kep Bangka Belitung Bangka Puding Besar
HOKOP SIREGAR L 28 Kep Bangka Belitung Bangka Sungailiat
SUPRIYONO L 35 Kep Bangka Belitung Bangka Belinyu
ASNI P Kep Bangka Belitung Bangka Merawang
DELFIN FIROZEN L Kep Bangka Belitung Bangka Bukit Intan
DEVI ARYANI P Kep Bangka Belitung Bangka Merawang
HABIBI AMRULLAH L Kep Bangka Belitung Pangkal Pinang Rangkui
HARTATI P Kep Bangka Belitung Bangka Puding Besar
JUMADI L Kep Bangka Belitung Bangka Merawang
KRISNAWATI P Kep Bangka Belitung Bangka Belinyu
MUHAMMAD LUTFI L Kep Bangka Belitung Bangka
NUR HIDAYAH P Kep Bangka Belitung Bangka
PARYATINI P Kep Bangka Belitung Bangka Merawang
RUSLI L Kep Bangka Belitung Bangka Merawang
YORDANIA P Kep Bangka Belitung Bangka
NABILA P 7 Kep Bangka Belitung Bangka Sungailiat
RANGGA DWI A L 8 Kep Bangka Belitung Bangka Sungailiat
NAWRAH ZAHIRAH AMANY P 10 Kep Bangka Belitung Bangka Sungailiat
Dhea Aurelia P 11 Kep Bangka Belitung Bangka Sungailiat

Mengetahui,
Kabid P2PL Dinas Kesehatan Kab Bangka

Anggia Murni, S.KM., M.KM

NIP. 19770104 199903 2 003
 Alamat

Tipe
Nama fasyankes Dirujuk Oleh
Diagnosis TB
Kelurahan Alamat Lengkap

10 11 12 13 14
Gabek JL BAONG GABEK DUA RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Merawang MERAWANG RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Selindung SELINDUNG PKP RSUD Depati Bahrin IP A17.0
Rambak RAMBAK RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Belinyu BELINYU RSUD Depati Bahrin IP A16.5
Belinyu DSN GUNUNG MUDA RT 005 BELINYU RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Sinar Baru SINAR BARU RSUD Depati Bahrin IP A15.0
Parit Padang PARIT PADANG RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Bukit Betung LUBUK KELIK RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Rebo JL JELITIK RT 06 SUNGAILIAT RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Pemali PEMALI RSUD Depati Bahrin IP A15.6
Riding Panjang JL AIR DUYUNG RIDING PANJANG MERAWANG RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Air Ruay JL LOMBOK AIR RUAY RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Sungailiat NELAYAN I SUNGAILIAT RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Gunung Pelawan DS LUBUK LESUNG RT 004/004XGUNUNG PELAWAN BELINYU RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Karya Makmur JL KARYA MAKMUR PEMALI RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Air Jukung JL YOS SUDARSO AIR JUKUNG RT 27/10 BELINYU RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Jelutung SINAR JAYA RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Nelayan NELAYAN II SUNGAILIAT RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Sempan JL PUSAKA DS SEMPAN RT 004 RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Kemuja DS KEMUJA RT 10/004 MENDO BARAT RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Air Ruay JL SEMUJUR AIR RUAY RSUD Depati Bahrin IP A15.5
Sri Menanti JL CENDRAWASIH SRI MENANTI RSUD Depati Bahrin IP A16.5
Cit GG SEA DSN CIT RIAU SILIP RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Sungailiat JL JEND SUDIRMAN NO 181 GG SALAK RT 01 RSUD Depati Bahrin IP A15.6
Nelayan LING NELAYANN 2 SUNGAILIAT RSUD Depati Bahrin IP A15.0
Air Jukung JL TANJUNG GUDANG AIR JUKUNG RT 29/11 RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Labu DUSUN LABU LAUT 9 RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Merawang MERAWANG DUSUN 2 RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Rangkui JL GAJAH MADA 1 GG ADVOKAT 11 NO 16 RT 009/003 KERAMATA RANGKUI PKP RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Puding Besar JL SINAR JAYA PUDING BESAR RSUD Depati Bahrin IP A16.2
Bukit Betung BUKIT BETUNG PTB BLOK AF 04 RT 011 SUNGAILIAT RSUD Depati Bahrin IP A18.0
Air Jukung JL JEND SUDIRMAN RT 13/4 AIR JUKUNG BELINYU RSUD Depati Bahrin IP A16.0
Air Anyir AIR ANYIR RSUP Ir Soekarno IP A169
Sampur DS.SAMPUR RSUP Ir Soekarno IP A161
Air Anyir DESA AIR ANYIR RSUP Ir Soekarno IP A169
Asam JL. SOLIHIN GP, KEL. ASAM, KEC. RANGKUI RSUP Ir Soekarno IP A169
Kota Waringin JL.RAYA DESA KOTA WARINGIT PUDING BESAR RSUP Ir Soekarno IP A169
Air Anyir DSN.MUDEL.AIR ANYIR RSUP Ir Soekarno IP A169
Riding Panjang DUSUN TEBING TINGGI DESA RIDING PANJANG RSUP Ir Soekarno IP A169
JL. KH CHOLID SAMID NO 178 RAWABANGUN RSUP Ir Soekarno IP A169
DUSUN MUKTI TAMA, FAJAR INDAH (TRANS 3) RSUP Ir Soekarno IP A169
Air Anyir JL.DUSUN TEMBERAN AIR ANYIR RSUP Ir Soekarno IP A169
Air Anyir DESA AIR ANYIR RSUP Ir Soekarno IP A169
JL. KAMPUNG MELAYU, RT03/01 RSUP Ir Soekarno IP A161
Kampung Pasir KOMP. PASIR RS Medika Stannia IP TB Anak
Jelutung JL.RAYA SINAR BARU RS Medika Stannia IP TB Anak
Jelutung SINAR JAYA Klinik Al Husni IP TB Anak
Matras HAKOK Klinik Al Husni IP TB Anak
 Pemeriksaan Contoh Uji
Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3
Klasifikasi Klasifikasi
Klasifikasi Berdasarkan Berdasarkan Skoring TB Hasil Tanggal Mulai Hasil
Sumber
Berdasarkan Riwayat Status HIV Anak pemeriksaan Pengobatan Paduan OAT Hasil Hasil
Obat No No
Lokasi Anatomi Pengobatan pada Saat (0-13) foto toraks (HH/BB/TTTT) Tes Mikrosko Mikrosko
Sebelumnya Didiagnosis Mikroskopis Biakan Reg Lab pis
Reg Lab
pis
Cepat

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
P B K1 L
P B K1 L
EP B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
EP B K1 L
EP B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B K1 L
P B 7 Oat Anak L
P B 7 Oat Anak L
P B 7 Oat Anak L
P B 7 Oat Anak L
aan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-D
Bulan ke 5 Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Hasil Hasil Tanggal

No No Hasil DM
Mikrosk Mikrosk (HH/BB/TTTT) Tanggal dianjurkan Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
Reg Lab Reg Lab
opis opis

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
 TB.03 FASKES
INDONESIA/2015

TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Kegiatan TB-DM

Dipindah ke Kode ICD X/ Kode

Keterangan Asal Poli
Terapi DM TB.03 RO Sebab Sakit Fasyankes

42 43 44 45 46 47
A16.2
A16.2
A17.0
A16.2
A16.5
A16.2
A15.0
A16.2
A16.2
A16.2
A15.6
A16.2
A16.2
A16.2
A16.2
A16.2
A16.2
A16.2
A16.2
A16.2
A16.2
A15.5
A16.5
A16.2
A15.6
A15.0
A16.2
 A16.2
A16.2
A16.2
A16.2
A18.0
A16.0
A169
A161
A169
A169
A169
A169
A169
A169
A169
A169
A169
A161
TB Anak
TB Anak
TB Anak
TB Anak
 Kode ICD X
NO KD_PENYAKIT
1 A15
2 A15.0
3 A15.1
4 A15.2
5 A15.3
6 A15.4
7 A15.5
8 A15.6
9 A15.7
10 A15.8
11 A15.9
12 A16
13 A16.0
14 A16.1
15 A16.2
16 A16.3
17 A16.4
18 A16.5
19 A16.7
20 A16.8
21 A16.9
22 A17+
23 A17.0+
24 A17.1+
25 A17.8+
26 A17.9+
27 A18
28 A18.0+
29 A18.1+
30 A18.2
31 A18.3
32 A18.4
33 A18.5+
34 A18.6+
35 A18.7+
36 A18.8+
37 A19
38 A19.0
39 A19.1
40 A19.2
41 A19.8
42 A19.9

Page 1
 Kode ICD X
PENYAKIT
Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histological
Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture
Tuberculosis of lung, confirmed by culture only
Tuberculosis of lung, confirmed histologically
Tuberculosis of lung, confirmed by unspecified means
Tuberculosis of intrathoracic lymph nodes, confirmed bacteriologically and histologically
Tuberculosis of larynx, trachea and bronchus, confirmed bacteriologically and histologically
Tuberculous pleurisy, confirmed bacteriologically and histologically
Primary respiratory tuberculosis, confirmed bacteriologically and histologically
Other respiratory tuberculosis, confirmed bacteriologically and histologically
Respiratory tuberculosis unspecified, confirmed bacteriologically and histologically
Respiratory tuberculosis, not confirmed bacteriologically or histologically
TBC Klinis
Tuberculosis of lung, bacteriological and histological examination not done
Tuberculosis of lung, without mention of bacteriological or histological confirmation
Tuberculosis of intrathoracic lymph nodes, without mention of bacteriological or histological confirmation
Tuberculosis of larynx, trachea and bronchus, without mention of bacteriological or histological confirmation
Tuberculous pleurisy, without mention of bacteriological or histological confirmation
Primary respiratory tuberculosis without mention of bacteriological or histological confirmation
Other respiratory tuberculosis, without mention of bacteriological or histological confirmation
Respiratory tuberculosis unspecified, without mention of bacteriological or histological confirmation
Tuberculosis of nervous system
Meningitis Tuberkulosis
Meningeal tuberculoma (G07*)
Other tuberculosis of nervous system
Tuberculosis of nervous system, unspecified (G99.8*)
Tuberkulosis organ lainnya
Tuberculosis of bones and joints
Tuberculosis of genitourinary system
Tuberculous peripheral lymphadenopathy
Tuberculosis of intestines, peritoneum and mesenteric glands
Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue
Tuberculosis of eye
Tuberculosis of ear
Tuberculosis of adrenal glands (E35.1*)
Tuberculosis of other specified organs
Tuberkulosis miliaris
Acute miliary tuberculosis of a single specified site
Acute miliary tuberculosis of multiple sites
Acute miliary tuberculosis, unspecified
Other miliary tuberculosis
Miliary tuberculosis, unspecified

Page 2
 Kode ICD X
LOKASI ANATOMI TIPE DIAGNOSIS

Paru Terkonfirmasi bakteriologis

Paru Terkonfirmasi bakteriologis
Paru Terdiagnosis Klinis
Paru Terdiagnosis Klinis
Ekstraparu Terkonfirmasi bakteriologis
Ekstraparu Terkonfirmasi bakteriologis
Ekstraparu Terkonfirmasi bakteriologis
Paru Terkonfirmasi bakteriologis
Ekstraparu Terkonfirmasi bakteriologis
Ekstraparu Terkonfirmasi bakteriologis

Page 3
Kode ICD X

Paru Terkonfirmasi bakteriologis

Ekstraparu Terdiagnosis Klinis

Page 4
Petunjuk pengisian register TB.03 fasyankes

(5) Jenis Kelamin diisi dengan:

Tulis L: untuk jenis kelamin laki-laki
Tulis P: untuk jenis kelamin perempuan
(13) Dirujuk Oleh diisi dengan:
Tulis IP/K: untuk Inisiatif Pasien/ Keluarga
Tulis AM/K: untuk Anggota Masyarakat/Kader
Tulis FK: untuk Fasilitas Kesehatan
Tulis DPM: untuk Dokter Praktek Mandiri
Tulis PL: untuk Poli Lain
Tulis LL: TB
(14) Tipe Diagnosis untuk
diisiLain-lain
dengan:

Tulis TB: untuk terkonfirmasi bakteriologis

TulisTB
Tulis TP: untuk TK:Paru
untuk terdiagnosis klinis
Tulis TEP: untuk TB Ekstraparu
Tulis TP: untuk TB Paru
Tulis TEP: untuk TB Ekstraparu
(16) Klarifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:
Tulis B: untuk Baru
Tulis K: untuk Kambuh
Tulis DSG: untuk Diobati Setelah Gagal
Tulis DSPB: untuk Diobati Setelah Putus Berobat
Tulis LL: untuk Lain-lain
Tulis TD: untuk Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tidak Diketahui
(17) Klasifikasi Berdasarkan Status HIV pada saat didiagnosis
Tulis Pos: untuk Positif
Tulis Neg: untuk Negatif
(21) PaduanTulis
OATTD: untuk
diisi Tidak Diketahui
dengan:

Tulis Kat 1: untuk kategori 1

Tulis Kat 2: untuk kategori 2
Tulis
(22) Sumber obatKat Anak:
diisi untuk kategori anak
dengan:

Tulis PR: untuk Program P2TB

Tulis BS: Biaya sendiri
Tulis AS: Asuransi
Tulis L:
(23,27,29,31,33) Lain-lain
Hasil BTA diisi dengan:

Tulis Pos: untuk hasil Positif

Tulis Neg: untuk hasil Negatif
Tulis
(24) Hasil Tes TDL:diisi
Cepat untuk tidak dilakukan pemeriksaan
dengan:

Tulis Neg: MTB NOT DETECTED

Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Tulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
Tulis Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
Tulis INVALID: Invalid
Tulis ERROR: Error
Tulis NO RESULT: No Result
(25) Hasil Biakan diisi dengan:
Tulis Neg: tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis jumlah koloni: untuk jumlah koloni 1-19
 Tulis 1+: 20-100 koloni
Tulis 2+: >100-200 koloni
Tulis 3+: >200-500 koloni
Tulis 4+: >500 koloni
Tulis NTM: bila ditemukan kuman non Tuberkulosis
TulisPengobatan
(35) Hasil Akhir kontaminasi: bila terjadi kontaminasi
Hasil diisi dengan:
Tulis S: untuk sembuh
Tulis PL: untuk Pengobatan Lengkap
Tulis G: untuk Gagal
Tulis M: untuk Meninggal
Tulis LF: untuk Lost to follow up
Tulis
(38) Hasil Tes TD:
diisi untuk tidak dievaluasi
dengan:

Tulis R: untuk hasil tes HIV Reaktif

Tulis I: untuk hasil tes HIV Indeterminate
Tulis NR:
(39,40) Layanan PDPuntuk
untukhasil
PPKtes HIV
dan ARTNon Reaktif
diisi dengan:

Tulis Ya: jika pasien mendapat PPK/ART

Tulis
(41) DM diisi Tidak: jika pasien tidak mendapat PPK/ART
dengan:

Tulis Ya: jika memiliki riwayat DM atau hasil tes DM positif

(42) Terapi Tulis Tidak:
DM diisi jika tidak memiliki riwayat DM atau hasil tes DM negatif
dengan:

Tulis OHO: jika minum obat oral

Tulis Inj. Insulin: jika mendapat suntikan insulin
(43) Dipindah ke TB.03 RO diisi dengan menuliskan tanda rumput (√) jika pasien terdiagnosis sebagai pasien TB RO.
i pasien TB RO.