PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RAJA TOMBOLOTUTU
Jl. Trans Sulawesi No. 09 - Telp. /Faxs. (0454) 610085
Tinombo - 9 4 3 7 5
Tinombo, 1 November 2018

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Izin Belajar
Kepada Yth :
BUPATI PARIGI MOUTONG
Cq. SEKRETARIS DAERAH
Di
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Helmy, A.Md.Kep
NIP : 19740102 199303 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Tkt I, III/d
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan
Unit Kerja : RSUD
Alamat : Desa Tinombo Kec. Tinombo
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
No. Telp. HP : 082393502166
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan izin belajar pada :
Fakultas/Jurusan/Strata pendidikan : S.I Keperawatan
Tahun Akademik : 2018 – 2019
Perguruan Tinggi / Lembaga Pendidikan : STIK-IJ
Lokasi/Tempat Pendidikan : Kampus Parigi di Parigi
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampiran :
a. Surat pernyataan ;
b. Fotocopy SK 100 % legalisir ;
c. Fotocopy SK kenaikan pangkat terakhir legalisir ;
d. Fotocopy ijazasah terakhir legalisir ;
e. Fotocopy surat keterangan diterima atau lulus seleksi yang telah dilegalisir dari lembaga
pendidikan ;
f. Fotocopy SKP terakhir legalisir.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui
Kepala Sub Bagian Tata Usaha Hormat Saya

Suharwiyah, SH Helmy, A.Md.Kep

NIP. 19740515 199403 2 005 NIP. 19740102 199303 2 003