PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RAJA TOMBOLOTUTU
Jl. Trans Sulawesi No. 09 - Telp. /Faxs. (0454) 610085
Tinombo - 9 4 3 7 5

RAWAT INAP
NO. RM : NO. REG :
NAMA PASIEN : TGL . MASUK :
PEKERJAAN : TGL . KELUARGA :
UMUR : RUANGAN :
ALAMAT : KELAS :
DIAGNOSA :

No Uraian Pelayanan Jumlah Tarif Total

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

TOTAL

Bendahara Penerima Tinombo, 18 Desember 2017

PENYETOR

FITRIANY FATMAH, A.Md.Keb

NIP. 19770910 200801 2 012 NIP. 19772409 200501 2 014

Direktur RSUD Raja Tombolotutu

dr. RUSTAN MANGGA

NIP. 19751018 201101 1 001
ONG

610085

Total

esember 2017
ETOR

A.Md.Keb
200501 2 014
 REKAPITULASI KLAIM RAWAT INAP JAMPERSAL BULAN ....................................RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TA

NO Tanggal Nama Alamat PELAYANAN

Masuk Keluar Hari Rawat VISITE Konsul Penunjang Medik

Ruang Rawat
Biasa ICU Nama Dokter Biasa ICU Emergensi Antar Bagian R.O Elektro Medik
Direktur RSUD Raja Tombolotutu

dr. RUSTAN MANGGA

NIP. 19751018 201101 1 001
A TOMBOLOTUTU TAHUN 2017

TINDAKAN MEDIK O2

operetif/ Nama
ang Medik Non Operatif IGD TOTAL
Induk Operatif
Biasa ICU
Lab Obat Biasa ICU
 Kasir

FITRIANY
NIP. 19770910 200801 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
RAJA TOMBOLOTUTU
Jl. Trans Sulawesi No. 09 - Telp. /Faxs. (0454) 610085
Tinombo - 9 4 3 7 5

Tujuan Faskes Waktu Rujukan

No Tanggal Pelayanan Nama Peserta No Surat Pernyataan Diaknosa Penyakit Jarak Faskes Rujukan
Rujukan Ambulance

Direktur RSUD Raja Tombolotutu

 dr. Rustan Mangga
NIP. 19751018 201101 1 001
G

085

Tarif Jumlah Tagihan

kasir
 Fitriany
NIP. 19770910 200801 2 012