ABSTRAK

Latar belakang:
Anestesi spinal yang memicu hipotensi adalah umum dan berbahaya pada pasien usia lanjut.
Pembalikan refleks tumpul dari takikardia setelah hipotensi pada orang tua dengan atropin
membantu dalam pencegahan anestesi spinal yang menyebabkan hipotensi pada lansia.
Metodologi:
Dalam uji coba acak terkontrol, double-blind, 40 ASA PS I hingga II yang menjalani operasi
urologi menerima baik IV normal saline (plasebo) atau IV atropin 0,6 mg satu menit setelah
induksi anestesi spinal. Heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), kebutuhan untuk
mephentermine atau phenylephrine, dan efek samping intra / pasca operasi selama 6 jam.
Hasil:
Para pasien dengan profil demografi, parameter hemodinamik dasar, dan durasi operasi.
Dibandingkan dengan baseline, rata-rata HR dan MAP secara signifikan berkurang pada kelompok
plasebo sebagian besar waktu penelitian (p <0,05). Insiden hipotensi tinggi dengan plasebo (60%)
dibandingkan dengan kelompok atropin (5%). Dengan demikian, kebutuhan mephentermine untuk
manajemen hipotensi secara signifikan lebih tinggi (p <0,001) pada kelompok plasebo (60%)
daripada kelompok atropine (5%).
Kesimpulan:
Pemberian atropin intravena 0,6 mg, satu menit setelah induksi anestesi spinal pada pasien lanjut
usia, adalah metode yang aman dan efektif dalam pencegahan anestesi spinal yang menginduksi
hipotensi dan bradikardia.

PENGANTAR
Efek samping paling umum dan paling serius dari anestesi spinal adalah hipotensi (33%) dan
bradikardia (13%). Vasodilatasi sistemik yang diinduksi oleh blokade simpatis setelah anestesi
spinal (SA), menghasilkan penyatuan darah vena dan penurunan resistensi vaskular sistemik, telah
dianggap sebagai mekanisme dominan untuk hipotensi. Selain itu, takikardia refleks tumpul
berikut hipotensi pada orang tua juga memainkan peran penting dalam hipotensi persisten.
Fenomena ini dapat terjadi akibat blockade serabut simpatis cardioaccelerator pada T1 hingga T4,
dan kemungkinan "kebalikan" dari refleks Bainbridge. Refleks Bainbridge, juga disebut refleks
atrium, adalah peningkatan denyut jantung akibat distensi dari vena sistemik besar atau atrium
kanan. Refleks ini adalah yang pertama dijelaskan oleh ahli fisiologi Inggris Francis Arthur
Bainbridge pada tahun 1915, dan diyakini untuk mencegah penyatuan darah pada sistem vena.
Sensor tekanan khusus yang disebut baroreceptors yang terletak di kanan atrium jantung
mendeteksi peningkatan volume dan tekanan darah kembali ke jantung. Reseptor-reseptor ini
mentransmisikan informasi sepanjang saraf vagus ke sistem saraf pusat. Tanggapan ini
menghasilkan aktivasi jalur saraf simpatik yang berfungsi untuk meningkatkan kekuatan kontraksi
otot jantung dan meningkatkan denyut jantung (Takikardia). Caplan dkk menyatakan bahwa
dalam pengaturan anestesi spinal mengurangi pengisian atrium dan vagus yang menghasilkan
tingkat bradikardia dan hipotensi yang cukup, mengakibatkan serangan jantung. Penelitian ini
menganggap itu pengurangan refleks takikardia setelah hipotensi adalah komponen penting dalam
patogenesis hipotensi persisten pada pasien usia lanjut, di samping itu, untuk efek dilatasi vena
dan arteri, dan tidak ada hipotesis yang menyatakan bahwa efek ini dapat dikurangi dengan
atropin.
Penggunaan profilaksis atropine membantu dalam mencegah refleks tumpul, dengan demikian,
membantu meningkatkan denyut jantung dan curah jantung, dan akhirnya tekanan darah. Hasil
utama dari penelitian ini adalah untuk membandingkan denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata
setelah SA masuk dalam kelompok dan tidak diobati dengan atropin. Data sekunder dikumpulkan
adalah persyaratan vasopressor, dan efek kejadian yang merugikan lainnya setelah SA dalam
kelompok yang diobati dan tidak diobati dengan atropin.

METODE
Institutional review board (IRB) di Rumah Sakit Tribhuvan University Teaching (TUTH)
menyetujui prospektif ini, acak, studi buta ganda terkontrol. Informasi lisan dan persetujuan
tertulis diperoleh dari setiap pasien untuk terdaftar dalam penelitian. Ukuran sampel didasarkan
pada jumlah selama tahun sebelumnya di mana pasien berusia lebih dari 60 tahun menjalani
operasi urologi dengan anestesi spinal di Departemen Anestesiologi di TUTH. Kriteria inklusi
adalah usia lebih dari 60 tahun, dijadwalkan untuk operasi urologi dengan anestesi tulang
belakang, dan American Society of Anesthesiologist fisik status Status Fisik (ASA PS) I – II.
Pasien dengan aritmia atau kelainan konduksi, hipertensi (tekanan darah sistolik lebih dari 140
mm Hg atau tekanan darah diastolic lebih dari 90 mm Hg), angina tidak stabil atau kardiomiopati,
pasien yang menggunakan β-adrenergic blocker atau obat apa pun yang mungkin mengubah
respon normal untuk mempelajari obat yang digunakan pada penelitian. Setelah pasien evaluasi
pra-anestesi diacak dari salah satu dari dua kelompok, menggunakan komputer dihasilkan tabel
nomor acak, untuk menerima normal saline (Grup N) atau atropin 0,6 mg (Grup A). Semua obat
itu dibuat dalam volume 2,5 ml dalam jarum suntik dan mereka berikan kepada pasien satu menit
setelah induksi anestesi spinal sesuai alokasi kelompok. Pasien premedikasi dengan midazolam
7,5 mg per oral dua jam sebelum operasi. Dalam persiapan preanesthetic ruangan, setiap pasien
mendapatkan normal saline (NS) 10 ml / kg 20 menit sebelum induksi anestesi spinal. Di ruang
operasi, pasien dipantau untuk detak jantung, tekanan darah non-invasif, saturasi oksigen arteri
dan elektrokardiogram sampai selesai operasi. B lok subarachnoid dilakukan di ruang L3-L4
dengan 2,5 ml 0,5% bupivakain hiperbarik dengan pasien dalam posisi duduk , dan kemudian
pasien segera ditempatkan di posisi terlentang. Setelah satu menit, salah satu obat penelitian
disuntikkan secara intravena. MAP dan HR dicatat pada 0 (baseline), 1, 5, 10, 20, 30, 40, 50 dan
60 menit berikutnya pemberian obat dalam penelitian. Hipotensi bermakna secara klinis
didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik <90 mm Hg dan diobati dengan mephentermine 6 mg
IV dan diulang sesuai kebutuhan. Phenylepherine 50 mcg IV diberikan sebagai obat penyelamatan
jika lebih dari 30 mg inj. mephentermine diperlukan untuk mengembalikan tekanan darah sistolik
hingga lebih dari 90 mmHg. Bradikardia (HR <50 bpm) adalah diobati dengan atropin 0,6 mg IV.
Takikardia (HR> 140 / menit) diobati dengan bolus intermiten esmolol 10 mg IV sesuai kebutuhan.
Hipertensi (SBP lebih dari 160 mmHg atau DBP lebih dari 100 mmHg) juga diobati dengan bolus
esmolol 10 mg IV sesuai kebutuhan. Jumlah vasopressor (mephentermine atau phenylephrine)
diberikan, tingkat sensorik anestesi dicapai pada 15 menit, dan efek samping klinis seperti angina
atau kebingungan tercatat hingga 6 jam setelah prosedur selesai. Untuk analisis Paket Statistik
Data untuk Ilmu Sosial (SPSS) 17 digunakan. Nilai P <0,05 dianggap sebagai statistic penting.

HASIL
Semua empat puluh pasien yang terdaftar menyelesaikan penelitian. Demografis data (Usia, Berat,
ASA PS, dan Diagnosis) pada kedua kelompok sebanding seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1.
Tidak ada perbedaan mengenai demografi dan jenis operasi di kedua kelompok. Jenis-jenis operasi
adalah reseksi transurethral di bawah anestesi spinal untuk pembesaran prostat jinak (BEP) atau
karsinoma kandung kemih. Dibandingkan dengan baseline, rerata denyut jantung meningkat di
Grup A pada 1, 5, 10, 15, 20 dan 30 menit (Tabel 2). Denyut jantung maksimum di Grup A adalah
89.30 ± 14.62 bpm pada lima menit. Sebaliknya, HR menurun secara signifikan di Grup N pada
30, 40, 50 dan 60 menit dengan HR minimum rata-rata 65,40 ± 11,34 bpm. Di grup N, 40% pasien
diperlukan atropin untuk pengobatan bradikardia, yang secara statistic signifikan (p = 0,01) (Tabel
4). Dibandingkan dengan baseline, MAP tidak berubah secara signifikan di Grup A kecuali pada
satu menit (Tabel 3). Namun, dalam grup N, MAP secara signifikan menurunkan semua waktu
yang diukur kecuali pada satu menit (Tabel 3) dan pengobatan diperlukan dalam 40% kasus (Tabel
4). Membandingkan kelompok, denyut jantung secara signifikan lebih tinggi dalam kelompok
atropin dibandingkan dengan kelompok plasebo pada 1, 5, 10 dan 15 menit. Sedangkan pada 20,
30, 40, 50 dan 60 menit HR secara signifikan lebih rendah pada kelompok plasebo (Gambar 1).
Membandingkan kelompok, MAP secara signifikan tinggi di kelompok atropin dibandingkan
dengan kelompok plasebo pada satu menit. Sedangkan pada 5, 10, 15, 20, 30, 40, 50 dan 60 menit
MAP lebih rendah pada kelompok plasebo dibandingkan dengan kelompok atropin (Gambar 2).
Intraoperatif, 60% pasien mengalami hipotensi (p = 0,01) dan 40% timbul bradikardia (p = 0,01)
dalam kelompok plasebo, yang semuanya membutuhkan pengobatan; ini signifikan secara statistik
dibandingkan dengan kelompok atropine (Tabel 4). Tak satu pun dari pasien di kedua kelompok
timbul efek samping klinis lain seperti angina atau kebingungan selama enam jam mereka diamati
pasca operasi. Tidak ada sisi lain efek terdeteksi di salah satu kelompok.

DISKUSI
Efek samping yang paling umum dan serius dari anestesi spinal adalah hipotensi dan bradikardia
dan menurut survei 40.000-550.000 anestesi spinal menunjukkan kejadian henti jantung dari 0,04–
1 / 10.000. Risiko faktor untuk hipotensi adalah tinggi blok simpatis T5 atau lebih tinggi, usia 40
tahun atau lebih, tekanan darah sistolik dasar kurang dari 120 mmHg, dan tusukan subarachnoid
di atas L3 – L4. Faktor risiko untuk pengembangan bradikardia termasuk denyut jantung baseline
kurang dari 60 bpm, ASA PS I, gunakan bloker β-adrenergik, interval PR berkepanjangan pada
elektrokardiogram, dan blok tinggi T5 atau lebih tinggi. Saat ini berbagai teknik untuk pencegahan
hipotensi dan bradikardia yang termasuk pra atau saat-loading cairan IV, vasopressor, dan metode
fisik seperti meja miring, pengikat kaki, dan perangkat kompresi. Namun, ulasan Cochrane
menyimpulkan bahwa tidak satu pun dari ini teknik sendiri efektif dan menyarankan bahwa
penelitian masa depan diarahkan untuk mengidentifikasi suatu kombinasi intervensi yang lebih
andal mencegah hemodinamik. Penelitian ini menunjukkan hipotensi terkait dengan anestesi
spinal untuk operasi urologi bisa dikurangi dengan kombinasi preloading dengan normal saline 10
ml / kg dan pretreatment dengan IV atropin. Atropin adalah ester dari asam aromatik yang
dikombinasikan dengan dasar organik. Ini secara kompetitif memblokir mengikat asetilkolin
reseptor kolinergik dan di jantung mencegah muskarinik aktivasi reseptor oleh asetilkolin,
meningkatkan detak jantung. Temuan penelitian serupa dengan berbagai penelitian lainnya. IV
atropin setelah infus kristaloid pada pasien menjalani SA dapat meningkatkan HR dengan sangat
cepat dalam dosis terpisah cara dan menurunkan kejadian signifikan hipotensi juga dengan cara
yang tergantung dosis. PUN Nze menunjukkan insiden dan keparahan hipotensi berkurang pada
ibu yang menjalani operasi sesar di bawah anestesi spinal dengan penggunaan intravena profilaksis
atropine bolus. Jadi atropin intravena mungkin suplemen yang bermanfaat untuk metode yang ada
dalam mencegah hipotensi yang disebabkan oleh anestesi spinal. Intramuskular atropin juga telah
dipelajari, tetapi Hirabayashi dkk., [17] tidak menunjukkan efek menguntungkan dalam
hemodinamik stabilitas selama SA karena penyerapan atropin IM mungkin tidak dapat diprediksi,
dan onsetnya mungkin terlalu lambat dibandingkan dengan onset hipotensi setelah SA. Lain agen
antikolinergik, glycopyrrolate, ketika diberikan IV setelah SA meningkatkan HR dan mengurangi
tingkat keparahan hipotensi pada wanita yang melakukan operasi caesar elektif, mengurangi
kebutuhan efedrin (p = 0,002). Meskipun penelitian kami tidak menunjukkan efek samping yang
signifikan pada periode intra / pasca operasi (Tabel 4) banyak praktisi ragu-ragu untuk mengatur
atropin karena melintasi otak darah penghalang dan mungkin terkait dengan efek CNS yang
merugikan. Glycopyrrolate mungkin sama efektif dalam mencegah SA diinduksi hipotensi dan
bradikardia tetapi tidak dapat disimpulkan dari penelitian ini dan penyelidikan lebih lanjut
diperlukan. Singkatnya, hipotensi dan bradikardi setelah induksi anestesi spinal sering terjadi pada
pasien usia lanjut. Itu penggunaan IV atropin satu menit setelah induksi tulang belakang anestesi
pada pasien usia lanjut bermanfaat dalam mempertahankan stabilitas hemodinamik. Meski, detak
jantungnya lebih tinggi pada kelompok atropin, insidensi signifikan secara klinis tachycardia (HR>
140 bpm) adalah hal yang sepele. Tidak ada pasien kelompok mengembangkan efek samping lain.
Jadi, penelitian itu menyarankan Atase profilaksis IV dapat digunakan dengan aman pada pasien
usia lanjut untuk pencegahan anestesi spinal menginduksi hipotensi dan bradikardia.

KETERBATASAN
Jumlah kehilangan darah, yang dapat mempengaruhi hemodinamik parameter, tidak dicatat dalam
penelitian ini. Untuk pengukuran tekanan darah, osilasi non-invasif pemantauan tekanan darah
digunakan; tekanan darah invasive pemantauan mungkin telah mengungkapkan data yang lebih
bernuansa. Hanya itu pasien yang menjalani operasi urologi transurethral (TURP, CA UB)
dipelajari, yang membutuhkan tingkat anestesi spinal T10 atau di bawah untuk operasi. Populasi
yang diteliti mungkin tidak jadilah perwakilan sebenarnya dari SA yang menginduksi hipotensi
terkait dengan blok yang lebih tinggi lebih dari T10.

KESIMPULAN
Penggunaan atropin profilaksis IV setelah satu menit induksi anestesi spinal mengurangi insidensi
dan keparahan dari anestesi spinal yang menginduksi hipotensi serta insidensi bradikardia pada
pasien usia lanjut. Kebutuhan akan vasopressor juga menurun secara signifikan.