ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY D

DENGAN PENYAKIT DIABETES MELITUS NO 12 RUANG ANTASENA

RUMAH SAKIT TINGKAT II 04.06.01 DKT WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO

DISUSUN OLEH:

SALMA NURUL AZIZAH

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN MEDIKA KOTA PEKALONGAN

TAHUN AJARAN 2018/2019

A. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.D
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : pabuaran ,rt 05/06, Banyumas Purwokerto Utara
Agama : isam
Pendidikan : sekolah dasar
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Status pernikahan : menikah
Tanggal masuk : 24 juli 2018
No.RM : 331238
Diagnosa medis : Diabetes Melitus
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.T
Umur : 37 tahun
Agama : islam
Alamat : pahlawan rt 06/06
Hubungan dengan pasien : anak
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri P= nyeri karena op K= bagian kaki t= nyeri menetap Q= tertusuk-
tusuk S= skala 3
C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien darang bersama anaknya ke rumah sakit DKT Wijayakusuma Purwokerto tanggal
24 juli 2018. Pasien datang dengankeluhan nyeri di kaki serta bengkak karena penyakit
DM dan dirawat di ruang antasena no.12
2. Riwayat keperawatan dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama.
3. Riwayat keperawatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak pernah mengalami penyakit yang sama.
D. Genogram
 Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Perempuan Meninggal

= Pasien

= Tinggal satu rumah

E. Pola pengkajian kebutuhan fungsional menurut “Gordon”

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan sehat itu baik
b. Selama sakit : pasien mengatakan sehat itu harus dijaga dengan baik
2. Pola nitrisi dan metabolic
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x/hari, 1 porsi, minum <8 gelas/hari,
lebih banyak minum manis(teh)
b. Selama sakit : pasien mengatakan makan 3x/hari dengan porsi ¼- ½ , minum lebih
banyak air putih 6-7 gelas/hari.
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK 6-7x/hari, BAB 2x/hari warna kekuningan,
tidak cair, tidak keluar darah
b. Selama sakit : pasien mengatakan BAK 5-6x/ hari, BAB 1x/hari warna kecoklatan,
tidak cair, tidak sakit
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit
No. Aktifitas 0 1 2 3 4
1 Makan/minum V
2 Mandi V
3 Toileting V
4 Berpakaian V
5 Mobilitas ditempat tidur V
6 Berpindah V
7 Ambulasi V

Selama sakit
No. Aktifitas 0 1 2 3 4
1 Makan/minum V
2 Mandi V
3 Toileting V
4 Berpakaian V
 5 Mobilitas ditempat tidur V
6 Berpindah V
7 Ambulasi V

Keterangan :
0 = mandiri
1 = dibantu orang lain
2 = dibantu alat
3 = dibantu alat
4 = tergantung alat
5. Pola kognitif
a. Pendengaran : normal
b. Penglihatan : normal
c. Penciuman : normal
d. Bahasa : lancar
e. Memori : pasien tidak memiliki masalah dengan ingatan atau memorinya
6. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur siang 1 jam, tidur malam +- 7 jam
b. Selama sakit : pasien mengatakan tidur malam +- 5-6 jam
7. Pola persepsi diri dan konsep
Pasien mengatakan bahwa dirinya menyadari saat ini sedang sakit dan ingin segera
pulang
8. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarga dan masyarakat
9. Pola reproduksi seksual
Pasien berjenis kelamin perempuan
10. Pola koping
Pasien mengatakan menghabiskan kegiatan sehari-harinya dengan tidur dan beristiahat
di kamar
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu melaksanakan sholat, terkadang
berjamaah, lebih sering sendiri di rumah
b. Selama sakit : pasien mengatakan hanya berdoa agar cepat sembuh
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Penampilan : baik
b. TD : 179/106 mmHg
c. RR : 14x/menit
d. Nadi : 110x
e. Suhu : 36,0 oC
f. BB sebelum sakit : 60 kg
g. BB selama sakit : 58 kg
2. Kesadaran : Composmetis
3. Kulit
a. Warna : sawo matang
 b. Tugor : tidak kering
c. Kebersihan : bersih
4. Kepala
a. Bentuk : tidak ada benjolan, bersih
b. Rambut : hitam agak keubanan, tidak rontok, bersih
c. Telinga : simetris, tidak ada lesi, tidak ada nanah
d. Mata : simetris kanan kiri
e. Hidung : simetris, tidak ada benjolan, tidak keluar darah
f. Mulut : bersih, tidak terdapat luka
5. Leher
a. Inspeksi : simetris, tidak ada kelainan, tidak ada lesi
b. Palpasi : tidak teraba benjolan
6. Dada
a. Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
b. Palpasi : tidak teraba benjolan
c. Perkusi : bunyi sonor
d. Auskultasi : suara napas teratur
7. Abdomen
a. Inspeksi : simetris
b. Palpasi : tidak ada lesi, tidak teraba luka
c. Perkusi : bunyi timpani
d. Auskultasi : bising usus
8. Ekstermitas
a. Superior : tidak
b. Inferior : tidak
9. Genetalia : terdapat rambut pubis hitam
G. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Tanggal : 24 juli 2018
Jam : 12.45
Parameter Hasil Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 11,1 L : 14-18 P :12-16 g/dl
Lekosit 10.300 4.800-10.800/ ul
Hematokrit 37,7 L : 40-54 P : 35-47%
Trombosit 504.00 150.000-400.000/ul
W.pembekuan 4 menit 20 detik 21 -61
W. Perdarahan 2 menit 17 detik 11-31
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 250 < 200 mg/dl
H. Terapi
Ciptofioxacin inf IV
Ketorolac 30 mg IV
Ranitidin inj IV
Infusan RL sp IV
I. Analisa Data
 No Data Fokus Masalah etiologi
1. DS : pasien mengatakan nyeri, susah Gangguan rasa Nyeri
tidur nyaman
DO : pasien terlihat meringis dan tidak
nyaman
P : nyeri akibat OP
Q : tertusuk-tusuk
R : bagian kaki
S : skala 3
T : nyeri menetap, ketika digerakan

2. DS : pasien mengatakan pussing Intoleransi aktifitas Tirah baring

DO : pasien terlihat memegangi
kepala, gelisah
Vital Sign
TD : 179/106 mmHg
RR : 14x/menit
N : 110x/menit
3. DS : pasien mengatakan nafsu makan Gangguan mobilitas Aktifitas terganggu
kurang, dan kehilangan fungsi kakinya fisik
DO : pasien terlihan agak lemas,
makan terlihat habis ¼ porsi, aktifitas
terganggu
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan aktivitas terganggu
K. Intervensi
N Hari/tangga D Tujuan dan
Intervensi Rasional
o l X kriteria hasil
1. Selasa, 24 1 Tujuan : 1. Monitor ttv 1. Melihat ttv
Juli 2018 setelah 2. Mengajarkan cara 2. Menjelaskan
dilakukan mengatasi nyeri ( mengatasi nyeri
keperawatan tarik-tahan- buang 3. Bekerjasama
selama 3x24 napas) dengan apotik
jam tidak lagi 3. Kolaborasi dengan guna obat
mengalami tenaga kesehatan pereda nyeri
nyeri, dengan lain untuk 4. Mengganti infus
kriteria hasil: meredakan nyeri bila habis
1. Mampu 4. Mengganti infus RL
mengontr
ol nyeri
2. Mengontr
ol nyeri
3. Kualitas
tidur dan
istirahat
adekuat
2. Rabu, 2 Tujuan : 1. Monitor ttv 1. Mengetahui
25 Juli 2018 setelah 2. Memberikan perubahan ttv
 dilakukan motivasi tentang 2. Memberikan
keperawatan keadaannya semangat
selama 3x24 sekarang kepada pasien
jam tidak lagi 3. Mengganti infus RL 3. Mengganti infus
mengalami 4. Kolaborasi dengan RL yang habis
pusing, apotik 4. Bekerjasama
dengan dengan apotik
kriteria hasil:
1. Mampu
malakukan
aktivitas
sehari-hari
2. Ttv normal
3. Mampu
berpindah
ataupun
tanpa alat
3 Jumat, 3 Tujuan : 1. Monitor ttv 1. Mengetahui
27 Juli 2018 setelah 2. Menjelaskan perubahan ttv
dilakukan tujuan 2. Memberi tahu
keperawatan mobilisasi pasien fungsi
selama 3x24 3. Mengganti mobilisasi
jam bisa infus RL 3. Mengganti infus
beraktivitas 4. Kolaborasi yang habis
sehari-hari, dengan tim 4. Bekerjasama
dengan medis lainnya degan tim
kriteria hasil : medias lainnya
1. Pasien
mampu
menerima
keadaan
sekarang
2. Aktifitas
fisik
meningkat
3. Kekuatan
kaki
meningkat
dan
mampu
berpindah
L. IMPLEMENTASI
No Hari/ D Tindakan Respon
tanggal,jam X
1 Selasa, 1 1. Memonitor tanda-tanda S : pasien memperbolehkan
24 juli 2018 vital untuk dikaji
O : pasien kooperatif dengan
vital sign
TD : 176/106 mmHg
RR : 14x/menit
N : 110x/menit

2. Mengajarkan pasien cara
mengatasi nyeri ( tarik-
tahan-buang napas)
3. Berkolaborasi dengan
tenaga kesehatan lain
4. Mengganti infus RL
2 1. Memonitor ttv pasien
2. Memberikan motivasi
tentang keadaannya
sekarang
3. Mengganti infus RL
4. Berkolaborasi dengan tim
medis lain
3 1. Memonitor ttv pasien
2. Menjelaskan tujuan
mobilisasi
3. Mengganti infus RL
4. Berkolaborasi dengan tim
medis lainnya
2 Rabu, 1 1. Memonitor tanda-tanda
25 juli 2018 vital
S : 36oC
S : pasien mengikuti intervensi
O : pasien kooperatif
Keadaan umum baik
S : pasien mengikuti intervensi
O: pasien kooperatif
S : Pasien menyetujui untuk
diganti
O : pasien kooperatif
S : Pasien mengijinkan untuk
di ttv
O : pasien kooperatif dengan
vital sign
TD : 160/100 mmHg
RR : 16x/menit
N : 100x/menit
S : 36,3oC
S : Pasien mengikuti intervensi
O : pasien kooperatif
Keadaan umum baik
S : Pasien menyetujui untuk
diganti
O : Pasien Kooperatif
S : Pasien menngikuti
intervensi
O : pasien kooperatif
Keadaan umum baik
S : Pasien mengijinkan untuk
di ttv
O : pasien kooperatif dengan
vital sign
TD : 161/101 mmHg
RR : 15x/menit
N : 99x/menit
S : 36,5oC
S : pasien mengikuti intervensi
O : pasien kooperatif
Keadaan umum baik
S : pasien menyetujuinya
O : Pasien kooperatif
S : Pasien mengikuti intervensi
O : Pasien kooperatif
Keadaan umum baik
S : pasien memperbolehkan
untuk dikaji
O : pasien kooperatif dengan
vital sign
TD : 155/95 mmHg

2. Mengajarkan pasien cara
mengatasi nyeri ( tarik-
tahan-buang napas)
3. Berkolaborasi dengan
tenaga kesehatan lain
4. Mengganti infus RL
2 1. Memonitor ttv pasien
2. Memberikan motivasi
tentang keadaannya
sekarang
3. Mengganti infus RL
4. Berkolaborasi dengan tim
medis lain
3 1. Memonitor ttv pasien
2. Menjelaskan tujuan
mobilisasi
3. Mengganti infus RL
4. Berkolaborasi dengan tim
medis lainnya
3 Jumat, 1 1. Memonitor tanda-tanda
27 Juli 2018 vital
RR : 18x/menit
N : 100x/menit
S : 36oC
S : pasien mengikuti intervensi
O : pasien kooperatif
Keadaan umum baik
S : pasien mengikuti intervensi
O: pasien kooperatif
S : Pasien menyetujui untuk
diganti
O : pasien kooperatif
S : Pasien mengijinkan untuk
di ttv
O : pasien kooperatif dengan
vital sign
TD : 155/95 mmHg
RR : 18x/menit
N : 100x/menit
S : 36oC
S : Pasien mengikuti intervensi
O : pasien kooperatif
Keadaan umum baik
S : Pasien menyetujui untuk
diganti
O : Pasien Kooperatif
S : Pasien menngikuti
intervensi
O : pasien kooperatif
Keadaan umum baik
S : Pasien mengijinkan untuk
di ttv
O : pasien kooperatif dengan
vital sign
TD : 155/95 mmHg
RR : 18x/menit
N : 100x/menit
S : 36oC
S : pasien mengikuti intervensi
O : pasien kooperatif
Keadaan umum baik
S : pasien menyetujuinya
O : Pasien kooperatif
S : Pasien mengikuti intervensi
O : Pasien kooperatif
Keadaan umum baik
S : pasien memperbolehkan
untuk dikaji
O : pasien kooperatif dengan
vital sign
TD : 140/90 mmHg

2. Mengajarkan pasien cara
mengatasi nyeri ( tarik-
tahan-buang napas)
3. Berkolaborasi dengan
tenaga kesehatan lain
4. Mengganti infus RL
2 1. Memonitor ttv pasien
2. Memberikan motivasi
tentang keadaannya
sekarang
3. Mengganti infus RL
4. Berkolaborasi dengan tim
medis lain
3 1. Memonitor ttv pasien
2. Menjelaskan tujuan
mobilisasi
3. Mengganti infus RL
4. Berkolaborasi dengan tim
medis lainnya
M. EVALUASI
No Waktu DX Catatan Perkembangan
1 24 Juli 2018 1 S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri
O : Pasien terlihat meringis kesakitan
TD : 176/106 mmHg
RR : 19x/menit
N : 90x/menit
S : 36oC
S : pasien mengikuti intervensi
O : pasien kooperatif
Keadaan umum baik
S : pasien mengikuti intervensi
O: pasien kooperatif
S : Pasien menyetujui untuk
diganti
O : pasien kooperatif
S : Pasien mengijinkan untuk
di ttv
O : pasien kooperatif dengan
vital sign
TD : 140/95 mmHg
RR : 20x/menit
N : 100x/menit
S : 36oC
S : Pasien mengikuti intervensi
O : pasien kooperatif
Keadaan umum baik
S : Pasien menyetujui untuk
diganti
O : Pasien Kooperatif
S : Pasien menngikuti
intervensi
O : pasien kooperatif
Keadaan umum baik
S : Pasien mengijinkan untuk
di ttv
O : pasien kooperatif dengan
vital sign
TD : 130/85 mmHg
RR : 20x/menit
N : 100x/menit
S : 36,3oC
S : pasien mengikuti intervensi
O : pasien kooperatif
Keadaan umum baik
S : pasien menyetujuinya
O : Pasien kooperatif
S : Pasien mengikuti intervensi
O : Pasien kooperatif
Keadaan umum baik
Paraf
 N : 110x/menit
RR : 14x/menit
S : 36oC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 S : Pasien mengatakan masih pusing

O : Pasien terlihat memegangi kepalanya dan
gelisah
TD : 160/100 mmHg
N : 100x/menit
RR : 61x/menit
S : 36,3oC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3 S : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang

O : Pasien terlihat lemas dengan
TD : 161/101 mmHg
N : 99x/menit
RR : 15x/menit
S : 36,5oC
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 25 juli 2018 1 S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri
O: Pasien terlihat meringis kesakitan
Dengan vital sign
TD : 155/95 mmHg
N : 100x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,0oC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

2 S : Pasien mengatakan pusing

O: Pasien terlihat gelisah dan memegangi kepala
Dengan vital sign
TD : 155/95 mmHg
N : 100x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,0oC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3 S : Pasien mengatakan aktifitasnya terganggu

O: Pasien terlihat salh satu kakinya diaputasi dan
lemas
Dengan vital sign
TD : 155/95 mmHg
N : 100x/menit
RR : 18x/menit
 S : 36,0oC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 27 Juli 2018 1 S : Pasien mengatakan nyeri sudah tidak terasa
O: Pasien terlihat segar dan tidak merasa kesakitan
Dengan vital sign
TD : 140/90 mmHg
N : 90x/menit
RR : 19x/menit
S : 36,0oC
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2 S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing
O: Pasien terlihat nafsu makan meningkat dan
terlihat segar
Dengan vital sign
TD : 140/90 mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,0oC
A : masalah teratasi
P hentikan intervensi

3 S : Pasien mengatakan nafsu makan sedikit

meningkat
O: Pasien terlihat tidak lemas dan kehilangan salah
satu kakinya
Dengan vital sign
TD : 130/85 mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,3oC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi