LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

MULTIPEL FRAKTUR

Disusun Oleh:
Natascha Isabelle
01073170164

Pembimbing:
dr. Arie Zakaria, Sp.OT, FICS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAH

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE SEPTEMBER 2018 – NOVEMBER 2018

1
 DAFTAR ISI

LEMBAR KASUS ............................................................................................................ 2

IDENTITAS PASIEN ............................................................................................................. 3
ANAMNESIS .......................................................................................................................... 3
PEMERIKSAAN FISIK ......................................................................................................... 5
STATUS LOKALIS ................................................................................................................ 7
PEMERIKSAAN PENUNJANG ............................................................................................. 9
RADIOLOGI .......................................................................................................................... 9
RESUME .............................................................................................................................. 11
DIAGNOSA KERJA ............................................................................................................. 12
TATALAKSANA .................................................................................................................. 12
TINDAKAN .................................................................................. Error! Bookmark not defined.
PROGNOSIS ........................................................................................................................ 13

TINJAUAN PUSTAKA ......................................................... Error! Bookmark not defined.

2
 BAB I

4LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : NY. DF
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 05 Mei 1989
Umur : 29 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pekerjaan Suami : ***
Pendidikan : ***
Nomor Rekam Medis : 020843
Status Pembayaran : Umum
Alamat : KP Setu Ciganjur Jagakarsa RT 001 RW 006
Telepon : 085288939993
Masuk RS : 7 November 2018, pukul 12.40 WIB

ANAMNESIS
Tanggal Pemeriksaan : 7 Novmeber 2018, pukul 14.15 WIB
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Marinir Cilandak (IGD RSMC).

Keluhan Utama
Nyeri kaki kanan sejak satu jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMC dengan keluhan nyeri kaki kanan sejak satu jam SMRS.
Satu jam SMRS pasien mengaku terserempet oleh motor yang sedang lawan arah. Pasien
dibonceng oleh suaminya dengan menggunakan motor dengan kecepatan 20-30 km/jam
terserempet dari sisi kanan motor lawan arah dengan kecepatan yang lebih tinggi dari pasien.
Kaki kanan pasien terkena bagian samping motor lawan, dan pasien mendengar ada bunyi

3
“kretek” pada kakinya. Kemudian bagian dalam kaki pasien terdorong dan mengenai bagian
motorya sendiri sehingga ada luka terbuka dan keluar darah. Pasien tidak terjatuh dari motor.
Setelah kejadian tersebut pasien mengalami kesulitan untuk berdiri dan berjalan. Kaki kanan
pasien terasa nyeri dan ada luka pada kaki kanannya. Nyeri terutama di bagian ujung bawah kaki
hingga ke jari- jari pasien dikatakan seperti tumpul dengan VAS 4/10 saat diam dan 6/10 pada
saat berusaha membuat gerakan pada sendi pergelangan kaki, serta saat dipencet. Pasien mengaku
nyeri untuk menggerakan pergelangan kakinya dan masih dapat menggerakan jari kaki kananya
namun terbatas karena rasa nyeri. Pasien mengaktakan tidak ada rasa kesemutan, baal pada tangan
dan ujung-ujung jari
Setelah kejadian pasien langsung dibawa ke Klinik Andikha dengan mengunakan
mobil. Di klinik kaki pasien dibersihkan, namun luka pada kaki pasien tidak dijahit dan
hanya ditutup dengan kasa. Sealama diklinik pasien belum deiberikan obat dan disarankan
untuk dibawa ke rumah sakit terdekat. Pasien kemudian dibawa menuju Rumah Sakit Marinir
Cilandak, tanpa surat rujukan dari Klinik Andikha.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami sakit atau trauma yang memerlukan
perawatan atau tindakan operasi. Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes,
jantung dan alergi, rutin mengkonsumsi obat-obat tertentu.

Riwayat Sosial, Pribadi, dan Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pendidikan terakhir pasien adalah ***. Pasien
sendiri merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Kakak pertama pasien bekerja sebagai *** dan adik
pasien sebagai ***. Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Suami pasien berusia 34 tahun yang bekerja sebagai ***. Pasien memiliki dua orang anak
berusia 3 tahun dan 7 bulan. Pasien tinggal dirumah pribadi, serumah berempat dengan anak dan
suami. Pasien memiliki alat transportasi berupa 2 sepeda motor.
Pasien menyangkal mengkonsumsi rokok dan alkohol. Pasien memiliki hubungan dan
interaksi sosial yang baik dengan teman, keluarga, dan tetangga pasien. Pasien termasuk kedalam
tingkat soaial-ekonomi menengah.

Riwayat Penyakit Keluarga

4
 Pasien menyangkal orang tua atau saudara pasien mempunyai riwayat penyakit yang
diturunkan atau kronis seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, alergi, atau
asma.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di poli bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak pada tanggal 7
Novmeber 2018, pukul 14.15 WIB

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5

Status Gizi
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 64 kg
Indeks Massa Tubuh : 23.5 km/ 𝑚2 (normal)

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit (reguler, isi cukup, simetris)
Frekuensi napas : 17 x/menit (reguler, simetris)
Suhu : 36.4C

Primary Survey
Airway : Clear, tidak ada hambatan jalan nafas
Breathing : Spontan, 17 x/menit, tidak ada suara nafas tambahan
Circulation : Nadi 78 x/menit, reguler, akral hangat, CRT <2 detik
Disability : Compos mentis, GCS 15 (E4 V5 M6)
Exposure : Terpasang kasa pembalut pada bagian medial pedis dextra

Secondary Survey
Sistem Deskripsi

5
Kepala Normocephali, benjolan (-), deformitas (-), rambut hitam,
tersebar merata, tidak mudah dicabut

Leher KGB tidak teraba membesar

Wajah Simetris, pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor
2mm/2mm, RCL dan RCTL (+/+), gerakan bola mata dalam
batas normal

Telinga MAE lapang (+/+), sekret (-/-)

Hidung Sekret (-/-), epistaksis (-/-), konka edema (-/-)

Tenggorokan Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-/-)

Mulut Mukosa lembab (+), hygiene baik

Toraks

Paru Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris dalam

keadaan statis dan dinamis, retraksi(-)

Palpasi : tactile fremitus (+/+)

Perkusi : sonor seluruh lapang paru (+/+)

Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing(-/-)

Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : datar, supel

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani diseluruh regio, shifting dullness (-), nyeri

ketok CVA (-/-)

Palpasi : NT (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Punggung deformitas (-)

6
 Ekstremitas atas akral hangat, CRT<2 detik

Ekstremitas bawah akral hangat (+/+), edema (-/-), pulsasi simetris, CRT<2 detik

Vulnus laceratum di regio pedis dextra dengan ukuran

5x1x1 cm

STATUS LOKALIS
Regio cruris anterior dextra

Gambar 1. Tampak depan

Look:
 Tampak adanya hematoma, deformitas (+)
 Kulit intak, bekas luka (-)
 Tidak terdapat vulnus laceratum dan excoriatum

7
  Tidak pucat

Feel:
 Teraba lebih hangat /kalor (-)
 CRT < 2 detik
 Nyeri tekan (+) 1/3 distal
 Krepitasi tidak dapat dinilai karena nyeri
 Sensibilitas baik, simetris
 Pulsasi distal (arteri dorsalis pedis) baik

Move:
 Gerakan aktif dan pasif interphalangeal minimal, ROM terbatas karena nyeri

Regio Pedis dextra

Gambar 2. Tampak lateral Gambar 3. Tampak Medial

Look:
 Tampak adanya hematoma, deformitas (+)
 Kulit tidak intak, terdapat vulnus laceratum ukuran 5x1x1 cm
 Tidak pucat

Feel:
 Teraba lebih hangat /kalor (-)
 CRT < 2 detik
 Nyeri tekan (+) digiti III pedis dextra

8
  Krepitasi tidak dapat dinilai karena nyeri
 Sensibilitas baik, simetris
 Pulsasi distal (arteri dorsalis pedis) baik

Move:
 Gerakan aktif dan pasif interphalangeal minimal, ROM terbatas karena nyeri

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan pada tanggal 7 November 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin / Hb 11,5 gr/dL L: 13-17  P: 12-16
Hematokrit / Ht 37 % 37 – 54
Lekosit 15,7 rb/ul 5 – 10
Trombosit 317 rb/ul 150 – 400
Masa Pembekuan / CT 4 menit 2–6
Masa Perdarahan / BT 2 menit 1–3
Glukosa Cito 93 mg/aL <200

Radiologi
Xray AP dan lateral pedis pada tanggal 7 November 2018

9
Interpretasi : Fraktur komplit metatarsal digiti pedis III dextra dengan garis fraktur spiral

10
Xray AP cruris pada tanggal 7 November 2018

Interpretasi: Fraktur komplit os tibia dextra 1/3 distal dengan garis fraktur oblique

RESUME
Pasien Ny.D berusia 29 th

11
DIAGNOSA KERJA
- Fraktur terbuka komplit metatarsal digiti III pedis dextra
- Fraktur tertutup komplit os tibia dextra 1/3 distal dengan garis fraktur spiral

TATALAKSANA
Cito open reduction internal fixation tibia dextra + debridement pedis dextra

Pre-operasi
 Puasa 8 jam
 Konsultasi dokter SpOT
 Informed Consent kepada pasien untuk persetujuan tindakan ORIF + debridement
tanggal 8 November 1997
 Pasang bidai pada region cruris

 Diberikan IVFD RL 20 tpm

 Injrksi ceftriaxone 1g/12 jam
 Injeksi ketorolac 30mg/8 jam
 Cek darah rutin, CT, BT
 Konsul dokter SpAn
 Injeksi ceftriaxone 2g preop

Tindakan (8 November 2018 pukul 07.40 WIB)

12
Open reduction internal fixation tibia dextra + debridement pedis dextra
Laporan operasi:
- Suine, GA, disinfeksi, steril drappinh
- Insisi anterior appr tibia (D)
- ORIF dengan narrow plate 11 hole
- Debridement pedis (D)
- Cuci luka op, kontol bleeding
- Jahit
- Op selesai

Post-operasi:
 Infus RL 20 tpm
 Injrksi ceftriaxone 1g/12 jam
 Injeksi ketorolac 30mg/8 jam
 Injksi ranitidine 1 amp/12jam
 Kalk 2x500mg
 Diet TKTP
 Rontgen control cruris (D) AP/Lat

PROGNOSIS
 Ad vitam : Bonam
 Ad fungsionam : Bonam
 Ad sanationam : Bonam

13