Case Report - Puskesmas Jalan Emas

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan

AlmiraPutri Haryanto 00000003938

Laporan Kasus

A.Tinjauan Kasus
I. Identitas Pasien
Nama : AD
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Perum
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan :-
Status : Siswa
No. Regis :-

Anamnesis

Alloanamnesis dengan Ibu Pasien

Nama Ibu Pasien: Ny. A
Umur: 37 Tahun
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Keluhan Utama : sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak
nafas dirasakan secara tiba-tiba pada malam hari setelah pasien bermain dengan
temannya sehari sebelum pasien datang ke Puskesmas. Sesak dirasakan seperti
penuh dan berat dibagian dada dan tidak berkurang dengan perubahan posisi. Sesak
membuat pasien sedikit susah untuk berbicara dan hanya mampu mengucapkan
beberapa dengan terputus-putus. Ibu pasien mengatakan sesak nafasnya jarang
kambuh. Dalam sebulan biasanya pasien mengalami sesak paling banyak sekali atau
dua kali. Sesak nafas biasanya muncul pada malam hari, yaitu pada saat udara
dirasakan dingin, yang diawali batuk disertai dahak berwarna putih. Panas tidak ada,
mual muntah tidak ada.

1
 Case Report - Puskesmas Jalan Emas
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
AlmiraPutri Haryanto 00000003938

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien mulai merasakan sesak sejak kecil, tetapi tidak
pernah sampai dibawa ke Puskesam. Untuk mengurangi sesaknya biasanya penderita
membeli balsam atau minyak kayu putih atau sembuh dengan sendirinya, namun
serangan sesak yang dirasakan sekarang lebih berat sehingga pasien langsung dating
ke Puskesmas. Riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat Keluarga :Pasien mempunyai ayah yang pernah menderita asma,

namun tidak mengkonsumsi obat asma secara teratur karena asma ayahnya tidak
pernah kambung lagi. Disangkal penyakit jantung, hipertensi, diabetes pada keluarga
pasien

Riwayat Sosial dan Kebiasaan :Pasien mempunyai kebiasaan memakan gorengan,

disangkal adanya perokok dalam keluarga pasien

Riwayat Alergi :Pasien memiliki alergi terhadap kacang

Riwayat Pengobatan :pasien sedang tidak menggunakan obat tertentu

Reaksi Pasien
Feeling : sakit
Idea : karena asma
Function : terganggu
Expectation : ingin rasa sesak segera hilang

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sehat

Kesadaran: Compos mentis
Tanda Vital: BP 120/80 mmHg
HR 110 x/menit
RR 36 x/menit
T 36.5C

Kepala :Normosefali, tidak ada deformitas

2
 Case Report - Puskesmas Jalan Emas
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
AlmiraPutri Haryanto 00000003938

Mata :Pupil Isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik (-), pergerakan
bola mata normal

Telinga :Tidak ada deformitas,daun telinga simetris kiri-kanan, bentuk normal,

ada sekret dan letaknya normal

Hidung :Bentuk normal,tdk ada deviasi septum, tidak ada secret berlebih

Mulut :Mukosa tidak tampak kering, bibir tidak cyanosis dan tidak kering,
tonsil hiperemis (normal,T1-T1), faring tidak hiperemis

Leher :tidak ada pembesaran KGB

THORAX

INSPEKSI :Pasien bernafas dengan cuping hidung, bentuk dada normal dan
simetris. Perkembangan kedua dada simetris pada keadaan statis dan dinamis. Tidak
ada bekas luka, massa, barrel chest, spider nevi, tampak retraksi suprasternal dan
supraklavikular

PALPASI :Vokal fremitus kanan dan kiri sama normal, perkembangan kedua
dada simetris, tidak ada nyeri tekan

PERKUSI :sonor pada kedua lapang paru

AUSKULTASI :Suara paru vesikuler dengan ekspirasi memanjang, ronchi (-/-),

stridor (-/-) dan wheezing (+/+)

JANTUNG

INSPEKSI : Bentuk toraks simetris, tidak ada bekas luka, massa, dan bekas
oprasi, tidak terlihat iktus kordis

PALPASI : Tidak teraba iktus kordis

PERKUSI : Batas jantung normal

AUSKULTASI : S1 dan S2 tunggal, reguler, murmur (-) , GALLOP (-), S3 atau S4(-/-)

ABDOMEN

3
 Case Report - Puskesmas Jalan Emas
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
AlmiraPutri Haryanto 00000003938

INSPEKSI :Permukaan rata, tidak ada distensi. Tidak ada scar, dikolorisasi,
massa, caput medusa

AUSKULTASI :Bising usus normal 10x/menit. Tidak terdengar bruit

PALPASI :tidak ada nyeri tekan pada ulu hati, tidak ada massa, hepar tidak
teraba,lien tidak teraba, ballotement ginjal (-), ketok cva (-), turgor kulit normal.

PERKUSI :Suara timpani pada ke 4 regio abdomen, tidak ada massa, tidak ada
ascites

Ringkasan Kasus
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan secara tiba-tiba
pada malam hari setelah pasien bermain dengan temannya sehari sebelum pasien
datang ke Puskesmas. Sesak dirasakan seperti penuh dan berat dibagian dada dan
tidak berkurang dengan perubahan posisi. Sesak membuat pasien sedikit susah
untuk berbicara dan hanya mampu mengucapkan beberapa dengan terputus-putus.
Ibu pasien mengatakan sesak nafasnya jarang kambuh. Sesak nafas biasanya muncul
pada malam hari, yaitu pada saat udara dirasakan dingin, yang diawali batuk disertai
dahak berwarna putih. Pasien memiliki ayah yang pernah mengalami keadaan yang
sama. Dalam pemeriksaan fisik ditemukan pasien bernafas melalu cuping hidung dan
terlihat retraksi otot, pada auskultasi ditemukan bunyi wheezing pada kedua lapang
paru pasien

Diagnosis

Diagnosis banding: eksaserbasi akut asma sedang, asma bronkiale persisten sedang

Diagnosis Kerja: asma bronkiale persisten sedang

4
Case Report - Puskesmas Jalan Emas
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
AlmiraPutri Haryanto 00000003938