Membandingkan bolus efedrin yang lambat dan cepat pada

pasien hamil yang menjalani operasi caesar yang

direncanakan dengan anestesi spinal

Prabu Gunasekaran, Lenin Babu Elakkumanan, Hemavathi Balachander, Satyaprakash M. V. S.

Department of Anaesthesiology and Critical Care, JIPMER, Puducherry, India

Abstrak

Latar Belakang dan Tujuan: Sementara efedrin adalah obat pilihan untuk mengobati hipotensi akibat
induksi melalui tulang belakang pada kehamilan, penggunaannya telah menurun karena membuat
asidosis pada janin. Tujuan dari uji coba kontrol acak ini adalah untuk membandingkan efek bolus
efedrin yang lambat dan cepat terhadap asidosis janin, tekanan darah ibu, dan denyut jantung (HR)
selama operasi caesar yang dilakukan dengan anestesi spinal.

Bahan dan Metode: Delapan puluh parturients full-term yang dijadwalkan untuk operasi caesar di
bawah anestesi spinal dialokasikan secara acak ke dalam dua kelompok. Sementara kedua kelompok
menerima efedrin 6 mg untuk mengobati hipotensi, Kelompok R (n = 40) menerimanya sebagai bolus
intravena cepat dan Kelompok S (n = 40) menerimanya perlahan selama 20 detik dengan pompa infus.
Parameter vital ibu dicatat sampai melahirkan bayi menggunakan kamera video. Darah tali pusat
diperoleh dengan menggunakan metode tiga klem. Parameter hemodinamik, asidosis janin, jumlah bolus
efedrin yang digunakan, puncak HR setelah bolus efedrin, dan kejadian mual dan muntah pascaoperasi
(MMPO) dibandingkan antar kelompok.

Hasil: Peningkatan rata-rata HR dan tekanan darah secara signifikan lebih tinggi pada kelompok R
daripada kelompok S setelah bolus efedrin pertama. PH arteri umbilikal secara signifikan lebih rendah
pada kelompok R dibandingkan pada kelompok S (7.2 [6,8-7,3] vs 7,3 [7,3-7,4], P <0,01). Sejumlah
bolus efedrin sebanding di kedua kelompok. 35% pasien memiliki MMPO di Grup R, sedangkan tidak
ada pada Grup S (P <0,01).

Kesimpulan: Bolus efedrin yang lambat lebih baik daripada bolus cepat untuk mengobati hipotensi
akibat spinal selama operasi caesar karena asidosis janin kurang.

Kata kunci: Seksio sesarea, efedrin, agen vasokonstriktor

Pendahuluan

Hipotensi yang berhasil menjadi blokade neuraksial selama operasi caesar adalah perhatian utama
seorang ahli anestesi. Hipotensi berat dan berkelanjutan dapat mengganggu aliran darah uterus dan
intervillous dan pada akhirnya mengakibatkan asidosis janin dan depresi neonatal. Terlepas dari beberapa
tindakan pencegahan seperti preload cairan dan kemiringan lateral kiri, agen farmakologis hampir selalu
diperlukan untuk mengobati hipotensi. Di antara agen yang tersedia, efedrin meningkatkan aliran darah
uterus yang disebabkan oleh stimulasi reseptor β2. Namun, beberapa penelitian telah mengamati bahwa
hal itu menyebabkan asidosis janin dengan meningkatkan denyut jantung janin (HR) dan aktivitas
metabolik. Kami berhipotesis bahwa asidosis janin dapat diminimalkan dengan mengurangi konsentrasi
efedrin darah ibu. Kami mengharapkan efek optimal pada tekanan darah ibu dan HR dan asidosis janin
kurang dengan bolus efedrin yang lambat. Oleh karena itu, kami merancang percobaan terkontrol double-
blinded acak ini untuk membandingkan bolus efedrin yang lambat dan cepat pada asidosis janin, tekanan
darah ibu, dan HR selama operasi caesar di bawah anestesi spinal.

Bahan dan metode

Penelitian ini dilakukan di rumah sakit rujukan tersier setelah mendapatkan izin etis dari Institute
Ethics Committee. Sebelas wanita hamil hamil memiliki status fisik American Society of
Anaesthesiologists (ASA) I yang dijadwalkan untuk operasi caesar yang direncanakan dengan anestesi
spinal direkrut ke dalam penelitian setelah mendapatkan informed consent tertulis. Parturien dengan
penyakit sistemik, alergi terhadap anestesi lokal, perawakan pendek (<145 cm), janin dengan anomali
kongenital, persalinan aktif atau gawat janin dan mereka yang tidak mau anestesi spinal dikeluarkan dari
penelitian ini.

Peserta secara acak dialokasikan ke salah satu dari dua kelompok (Grup R atau Grup S) dengan
daftar nomor acak yang dihasilkan komputer. Teknik amplop tertutup sekuensial diberi nomor berurutan
digunakan untuk penyembunyian alokasi acak. Satu semprit 20 ml dan satu 5 ml diberi label sebagai obat
studi, dan semprit 20 ml dihubungkan ke pompa infus semprit (Model SP102, L & T). Dua semprit "obat
studi" ini adalah bagian dari teknik dummy ganda untuk memudahkan pemberian. Pada kelompok R, 20
ml semprit mengandung larutan garam fisiologis, dan 5 ml semprit mengandung efedrin (6 mg / ml). Di
kelompok S, semprit 20 ml mengandung efedrin (1 mg / ml), dan 5 ml semprit mengandung larutan
garam fisiologis. Jika terjadi hipotensi, kedua kelompok menerima bolus 6 ml dari semprit 20 ml di atas
20 detik, dan 1 ml bolus dengan cepat dari 5 ml semprit secara bersamaan untuk mempercepat
pemberian. Seorang ahli anestesiologi, yang bukan bagian dari penelitian ini, menyiapkan obat tersebut
dan memberi label semprit ini.

Setelah penilaian preanestetik, semua pasien menerima aspirasi profilaksis. Pemantauan rutin
seperti elektrokardiogram, tekanan darah noninvasive, dan oksimetri nadi dilakukan di ruang operasi dan
parameter dasar dicatat. Kamera video yang berdiri sendiri di atas stan tripod diposisikan dengan tepat
untuk merekam monitor. Setelah melakukan preloading dengan 500 ml Ringer laktat lebih dari 10 menit,
pasien diposisikan untuk anestesi spinal. Spinal anestesi dilakukan dengan tindakan pencegahan aseptik
menggunakan jarum spinal Quincke 25G pada L3-L4 pada posisi lateral kiri dan 1,8 ml bupivakain
hiperbarik 0,5% diberikan secara intrathecal. Pasien itu segera telentang dan ganjalan diletakkan di
bawah pinggul kanan untuk mencapai kemiringan lateral 30 °. HR dan tekanan darah (sistolik, diastolik
dan MAP) tercatat setiap menit sampai melahirkan bayi. Pemberian bolus efedrin dengan resusitasi
cairan simultan dilakukan jika tekanan darah rata-rata berkurang lebih dari 20% dari tekanan awal atau
jika tekanan darah sistolik turun menjadi <100 mmHg. Tekanan darah diukur lagi setelah 1 menit bolus
efedrin pertama. Jika diperlukan, bolus efedrin lainnya diberikan. Bahkan setelah dua bolus efedrin, jika
target tekanan darah tidak terpenuhi, hipotensi ditangani oleh ahli anestesi yang bertugas. Setelah
melahirkan bayi, sampel darah arteri umbilical dikumpulkan oleh dokter anak. Masa penelitian selesai
dengan melahirkan bayi.

Jumlah bolus efedrin dan HR maksimum setelah bolus efedrin diamati dari rekaman video.
Persentase perubahan dalam HR dan tekanan darah dihitung dengan asumsi nilai prebolus sebagai
baseline. Pasien yang tidak mengalami hipotensi setelah anestesi spinal dikeluarkan dari penelitian.
Waktu dari blok subarachnoid sampai insisi kulit, sayatan kulit pada sayatan uterus, dan insisi uterus
untuk pengiriman dicatat. Skor Apgar yang baru lahir pada menit 1 dan 5, jumlah total cairan intravena
yang diinfuskan, tingkat sensorik tertinggi, bradikardia, dan kejadian mual dan muntah pascaoperasi
(MMPO) juga dicatat. Pasien diobati dengan ondansetron (4 mg) dalam kasus mual atau muntah bahkan
setelah koreksi hipotensi.

Analisis statistik
Karena tidak ada data awal untuk bolus lambat dan cepat yang tersedia, ukuran sampel dihitung
berdasarkan perbedaan potensial pH arteri umbilikalis. Sedangkan dengan asumsi standar deviasi (SD)
sebesar 0,04 dan selisih yang diantisipasi sebesar 0,03, diperlukan ukuran sampel 38 pasien per kelompok
untuk memiliki daya 90% dan nilai α dua sisi 0,05. Namun dengan mempertimbangkan 30% peserta
Mungkin tidak mengalami penurunan tekanan darah setelah anestesi spinal, kami menghitung ukuran
sampel 110. Data disajikan sebagai mean ± SD, atau median (kisaran interkuartil). Data dianalisis dengan
menggunakan SPSS Version 16.0. (Dirilis 2007. SPSS untuk Windows, Chicago, SPSS Inc.). Analisis
dalam tindakan dilakukan. Variabel parametrik dianalisis dengan menggunakan uji t-test dan
nonparametric unpaired menggunakan uji Mann-Whitney U-test. P <0,05 dianggap signifikan secara
statistik.
Hasil
Seratus sepuluh pasien direkrut dalam penelitian ini antara Mei 2012 dan Juni 2013. Tidak ada
pasien yang memiliki blok tulang belakang parsial yang memerlukan obat penenang tambahan atau
anestesi umum. Tiga puluh pasien dikeluarkan karena tidak ada penurunan tekanan darah sampai
persalinan dan delapan puluh pasien dimasukkan untuk analisis statistik. Tekanan darah tidak memenuhi
nilai target pada dua pasien di Grup R dan lima pasien di Grup S [Gambar 1].
Demografi, berbagai interval waktu operasi, tingkat sensorik, jumlah total bolus efedrin dan
cairan total yang diberikan sebanding dalam dua kelompok [Tabel 1]. MMPO diamati secara signifikan
lebih banyak pasien dengan kelompok R (35%) dibandingkan kelompok S (0%, P <0,01). Tidak ada
pasien dalam penelitian kami yang memiliki bradikardia. 5% pasien pada kelompok R dan 12,5% pasien
di kelompok S tidak menanggapi dua dosis efedrin. Proporsi ini tidak berbeda secara signifikan pada
kedua kelompok (P = 0,4).
Tekanan darah sistolik sebanding di antara kedua kelompok pada interval sepanjang waktu
kecuali pada 5 menit bila secara signifikan lebih tinggi pada kelompok R dibandingkan dengan kelompok
S (111,6 ± 15,3 vs 104,2 ± 13,4 mmHg, P = 0,008). Rata-rata tekanan darah arterial (MAP) secara
signifikan lebih tinggi pada kelompok R dibandingkan dengan kelompok S pada menit ke-5 (80,3 ± 11,5
vs 74,7 ± 11,4 mmHg, P = 0,04).
 Peningkatan HR setelah bolus pertama secara signifikan lebih banyak terjadi pada kelompok R
bila dibandingkan dengan kelompok S. Peningkatan MAP setelah bolus pertama pada kelompok R secara
signifikan lebih tinggi daripada kelompok S. Peningkatan HR dan MAP setelah bolus kedua sebanding
pada Kelompok [Tabel 2]. PH arteri umbilikalis rata-rata secara signifikan lebih rendah pada kelompok R
dibandingkan dengan kelompok S. Enam neonatus pada kelompok R memiliki pH <7,2, sedangkan tidak
ada kelompok S yang memiliki nilai abnormal (P = 0,01). Kelebihan alas juga secara signifikan rendah
pada kelompok R dibandingkan pada kelompok S [Tabel 2].
Arteri umbilikus PO2, PCO2, HCO3 dan skor Apgar neonatal sebanding di antara kelompok.
Pada kelompok R, dua neonatus memiliki skor Apgar masing-masing 7 dan 8 pada 1 dan 5 menit.
Neonatus lainnya di Grup R dan Grup S masing-masing memiliki Apgar 8 dan 9 masing-masing pada
menit ke 1 dan 5.

Gambar 1: Diagram Flow Consort

Diskusi
Dalam penelitian kami, kami menyaksikan bahwa bolus efedrin yang lambat dikaitkan dengan
asidosis janin yang lebih sedikit. Kedua kelompok itu sebanding dengan keefektifan dalam
mempertahankan hemodinamik. Namun, tingkat perubahan dalam MAP dan HR meningkat secara
signifikan di Grup R Peningkatan HR setelah bolus pertama secara signifikan lebih sedikit pada
kelompok S. Kejadian MMPO lebih banyak terjadi pada kelompok R dibandingkan dengan kelompok S.
Kami menganggap pH <7,2 sebagai asidosis janin. Dalam penelitian kami, 15,8% pasien di Grup
R menderita asidosis janin, namun tidak ada yang berada di Grup S. Cooper et al. Membandingkan efek
phenylephrine dan efedrin (3 mg) dan menyimpulkan bahwa asidosis janin lebih banyak pada kelompok
efedrin. [7] Ngan Kee dkk. Mempelajari transfer plasenta dan efek metabolik janin dari efedrin dan
fenilefrin. [9] Mereka menemukan bahwa pH vena arteri dan umbilikal umbilical dan kelebihan dasar
lebih rendah pada kelompok efedrin. Temuan serupa juga ditemukan di Grup R. Asidosis janin yang
signifikan yang ditemukan di Grup R mungkin bisa dijelaskan oleh fakta bahwa bolus cepat melintasi
plasenta sampai batas yang lebih tinggi. Akhirnya, ia mengalami metabolisme yang kurang awal pada
janin dan meningkatkan efek metabolik yang sekunder akibat stimulasi reseptor adrenergik janin. Ini
mendukung hipotesis bahwa pengurangan pH janin dan kelebihan basa yang meningkat terkait dengan
efek metabolik.
Variasi efedrin yang bervariasi (3-15 mg) telah digunakan untuk mengobati hipotensi pada pasien
hamil setelah blok subarachnoid. Namun, kami menggunakan efedrin dosis 6 mg berdasarkan
pengalaman klinis sebelumnya di institusi kami. Robson dkk. Menyarankan bahwa dosis efedrin yang
relatif tinggi saat diadministrasikan dalam upaya untuk mempertahankan tekanan darah di dekat baseline
mengakibatkan peningkatan kejadian asidosis. Ini didukung oleh Cooper et al. Yang mengamati bahwa 3
mg efedrin menyebabkan asidosis janin lebih sering daripada efedrin 1,5 mg.
Kol dkk. memberikan 0,5 mg / kg efedrin lebih dari 60 detik untuk mencegah hipotensi. Ada
risiko asidosis meningkat dengan meningkatnya durasi hipotensi. Kami memilih durasi 20 detik secara
sewenang-wenang di Grup S dan menemukan hasil penelitian kami sehubungan dengan asidosis janin dan
nilai Apgar sama dengan penelitian mereka. Hal ini mungkin disebabkan oleh injeksi efedrin yang lambat.
Dalam penelitian kami, 35% pasien mengembangkan MMPO di Grup R, sedangkan tidak ada di
Grup S. Variasi kejadian MMPO dengan efedrin (35-66%) telah dilaporkan. Penjelasan yang mungkin
timbul adalah peningkatan tonus vagal diikuti pengurangan preload, yang lebih mungkin terjadi bila
dengan adanya rangsangan beta. Mekanisme alternatif bisa menjadi efek samping obat atau kelarutan
lipidnya, sehingga memberikan efek sentral.
Peningkatan rata-rata HR setelah bolus pertama secara signifikan lebih rendah pada kelompok S.
Mungkin hal ini dapat dikaitkan dengan transfer plasenta yang kurang dan redistribusi kurang efedrin
pada janin. Efek samping yang berkurang, baik ibu dan janin, saat memberi efedrin sebagai infus yang
lambat dapat terjadi karena konsentrasi yang dicapai dalam darah. Hal ini menyebabkan jumlah efedrin
kurang ditransfer ke janin dan mengurangi efek metabolik janin. Namun, peningkatan MAP dan HR tidak
signifikan secara statistik antara kelompok setelah dosis bolus kedua efedrin. Ini mungkin dikarenakan
takipilaksis, pemberian berulang dosis konstan dalam waktu singkat yang menyebabkan kemunduran
respons yang cepat karena penurunan jumlah norepinefrin pada penyimpanan secara bertahap.
Lima pasien di Grup S dan dua pasien pada tekanan darah Kelompok R tidak merespons bahkan
setelah dua bolus efedrin. Penatalaksanaan hipotensi lebih lanjut pada 7 pasien ini diserahkan kepada ahli
anestesi yang bersangkutan. Ahli anestesi memberikan bolus obat studi yang lamban (baik secara manual
atau melalui pompa infus) kepada pasien ini. Kami telah mengamati bahwa tekanan darah sistolik
membaik pada ketujuh pasien setelah bolus efedrin ketiga. Semua neonatus pasien ini memiliki Apgar 8
dan 9 dalam 1 dan 5 menit masing-masing dengan pH lebih dari 7,2. Jumlah bolus yang diterima pada
kedua kelompok selama periode penelitian sebanding. Dengan demikian, tidak ada perbedaan antara
bolus efedrin yang lambat dan cepat dalam keberhasilannya dalam mempertahankan tekanan darah.
Sampel darah arteri ibu untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab asidosis janin tidak dilakukan
dalam penelitian kami karena pertimbangan etis. Perubahan hemodinamik karena efedrin setelah
melahirkan tidak ditentukan dalam penelitian kami karena tujuan kami adalah untuk menilai efek efedrin
pada tekanan darah ibu dan HR sehubungan dengan asidosis janin.
Kesimpulan
Kami telah mengamati bahwa bolus efedrin yang lambat sama efektifnya dengan bolus efedrin
yang cepat dalam mempertahankan tekanan darah ibu dan HR. Kami juga menemukan bahwa bolus
efedrin yang lambat tidak memiliki asidosis janin, dan takikardia yang lebih kurang, dan MMPO bila
dibandingkan dengan bolus efedrin yang cepat. Oleh karena itu, kami menyimpulkan bahwa bolus efedrin
yang lambat lebih baik daripada bolus cepat untuk mengobati hipotensi selama operasi caesar yang
direncanakan dengan anestesi spinal.