Kuesioner perilaku :

1) Apakah Anda menyikat gigi setiap hari ?

A. Ya B. Tidak
2) Apakah Anda menggunakan pasta gigi saat menyikat gigi ?
A. Ya B. Tidak
3) Apakah Anda pernah merasakan sakit gigi ?
A. Ya B. Tidak
4) Apakah Anda mengetahui bahwa mengonsumsi air sungai dapat mempengaruhi
kesehatan gigi dan mulut ?
A. Ya B. Tidak
5) Apakah Anda menggunakan obat kumur setelah menyikat gigi ?
A. Ya B. Tidak

Kuesioner pengetahuan :

6) Menurut Anda, berapa kali sebaiknya menyikat gigi dalam sehari ?

A. 2 kali sehari B. 3 kali sehari C. 1 kali sehari
7) Menurut Anda, kapan waktu yang tepat untuk menyikat gigi ?
A. Pagi setelah makan dan malam sebelum tidur
B. Pagi sebelum sarapan dan malam sebelum tidur
C. Pagi dan sore saat mandi
8) Berapa kali Anda memeriksakan gigi ke dokter gigi di Puskesmas atau di
Rumah Sakit ?
A. 6 bulan sekali B. 1 tahun sekali C. Tidak pernah
9) Menurut Anda, kandungan apa yang baik untuk gigi ?
A. Kalsium dan Vitamin D
B. Lemak dan Vitamin B
C. Protein dan Karbohidrat
10) Menurut Anda, jenis makanan apa yang tidak mudah merusak gigi ?
A. Makanan berserat
B. Makanan lengket
C. Makanan manis