PENGKAJIAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tgl :

I. DATA UMUM
1. Nama keluarga (KK) : ……………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
3. Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………………
4. Usia : ……………………………………………………………………
5. Alamat dan Telp : ……………………………………………………………………
6. Komposisi Keluarga : ……………………………………………………………………

No Nama Jenis Hub dgn Usia Pendidikan

Imunisasi
Kelamin KK Terakhir

Genogram

Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 1

 7. Tipe keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

8. Suku Bangsa
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

9. Agama
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

10. Status Sosial Ekonomi Keluarga

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………......
..............................................................................................................................................
...................................................................................................................................

11. Aktivitas Rekreasi Keluarga

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini.
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 2
 ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi.

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

3. Riwayat keluarga inti

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

4. Riwayat keluarga sebelumnya.

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

III. KEADAAN LINGKUNGAN

1. Karakteristik Rumah
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 3
 Denah Rumah :

2. Karakteristik Lingkungan Sekitar

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

3. Mobilitas Geografis Keluarga

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat.

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

5. Sistem Pendukung Keluarga

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 4

IV. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola Komunikasi Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………......
.............................................................................................................................

2. Struktur Kekuatan Keluarga

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………......
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................

3. Struktur Peran Keluarga

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

4. Nilai & Norma Keluarga

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 5
 2. Fungsi Sosial
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

3. Fungsi Perawatan Kesehatan

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 6

VII. PEMERIKSAAN FISIK

TD Nadi Nafas Suhu BB TB

No Nama
(mmHg) (x/menit) (x/menit) (oC) (kg) (cm)
1
Pemeriksaan
Fisik

2
Pemeriksaan
Fisik

3
Pemeriksaan
Fisik

Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 7

VIII. Harapan Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 8

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 9

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….......................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………......................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………......................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………......................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………......................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………......................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………......................................................

Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 10

SKORING PRIORITAS MASALAH :
Masalah Keperawatan Keluarga :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran

a. Sifat Masalah :

b. Kemungkinan masalah
dapat diubah:

c. Potensial masalah untuk

dicegah :

d. Menonjolnya masalah:

Total

Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 11

 Prioritas Masalah

1.………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..........................................................

2.………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..........................................................

3.…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...............................................................
…………………………………………………………………………………………………

4……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………...........................................................
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………

5.………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….......................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

6.………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..........................................................

Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 12

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tujuan Kriteria Evaluasi

Intervensi
Dx Umum Khusus Kriteria Standar

Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 13

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No
Diagnosa Keperawatan Tanggal Implementasi Evaluasi
Dx

Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 14

Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 15