PEMBERIAN INFORMASI TRANSFER / RUJUK

Dokter yang merawat :

Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :
Tanggal :
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√)
1 Diagnosa Pasien
2 Terapi dan tindakan yang diperlukan
3 Alasan dan tujuan dirujuk
4 Resiko yang dapat timbul apabila tidak
dilakukan rujukan
5 Transportasi dan pendamping selama rujukan
6 Resiko atau penyulit yang timbul selama
rujukan
7 Lain-lain ………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannannya (kolom tanda ) dan telah memahaminya Penerima Info
PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya yang bernama ______________________, umur ________, dengan ini
menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan rujukan terhadap pasien atas nama ____________________,
umur ________ ke ____________________
Alasan _________________________________________ (jika tidak setuju di rujuk)
Yang membuat pernyataan Petugas Yang menerangkan

…………………………………………. …………………………………………….

PEMBERIAN INFORMASI TRANSFER / RUJUK

Dokter yang merawat :

Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :
Tanggal :
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√)
1 Diagnosa Pasien
2 Terapi dan tindakan yang diperlukan
3 Alasan dan tujuan dirujuk
4 Resiko yang dapat timbul apabila tidak
dilakukan rujukan
5 Transportasi dan pendamping selama rujukan
6 Resiko atau penyulit yang timbul selama
rujukan
7 Lain-lain ………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannannya (kolom tanda ) dan telah memahaminya Penerima Info
PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya yang bernama ______________________, umur ________, dengan ini
menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan rujukan terhadap pasien atas nama ____________________,
umur ________ ke ____________________
Alasan _________________________________________ (jika tidak setuju di rujuk)
Yang membuat pernyataan Petugas Yang menerangkan

…………………………………………. …………………………………………….