DAFTAR TAMU

KAMPUNG KB "......"

No Hari/Tanggal Nama Asal Tujuan Kunjungan

Kesan/Pesan Tanda tangan
 TABEL ANALISIS MASALAH DAN POTENSI KAMPUNG KB
Preioritas Masalah
No Indikator Data Sumber Data
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1. Kependudukan
a. Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita
0-4 tahun
5-9 tahun
10-14 tahun
15-19 tahun
20-24 tahun
25-29 tahun
30-34 tahun
35-39 tahun
40-44 tahun
45-49 tahun
50-54 tahun
55-59 tahun
60+ tahun
b. Jumlah Pasangan Usia Subur
c. Jumlah Keluarga
d. Jumlah Remaja
e. Jumlah Keluarga yang memiliki balita
f. Jumlah keluarga yang memiliki remaja
g. Jumlah keluarga yang memiliki lansia
h. Kesehatan
Jumlah penduduk yang memiliki jaminan kesehatan nasional baik
berbayar maupun tidak
Berbayar
Tidak berbayar
Jumlah penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan nasional

SILAHKAN DISESUAIKAN DENGAN KEBUTUHAN YANG DISEPAKATI UNTUK INTERVENSI LINTAS SEKTOR

Jumlah bayi (0-1 tahun) yang belum memperoleh imunisasi

Jumlah Ibu hamil yang belum pernah melakukan pemeriksaan

minimal 4 kali selam kehamilan
Jumlah balita yang memiliki berat dan tinggi badan dibawah garis
merah pada Kartu Menuju Sehat (KMS)
Jumlah penduduk yang menderita TBC
Jumlah penduduk mengalami gangguan kejiwaan
i. Pendidikan
Jumlah penduduk usia 7-12 tahun yang tidak SD
Jumlah penduduk usia 13-15 tahun yang tidak sekola SLTP
Jumlah penduduk usia 16-18 tahun yang tidak sekolah SLTA
Jumlah penduduk yang minat akan Sistem Paket A
Jumlah penduduk yang minat akan Sistem Paket B
Jumlah penduduk yang minat akan Sistem Paket C
j. Ketenagakerjaan
Jumlah penduduk usia 15-64 tahun yang ingin bekerja namun
tidak bekerja
Jumlah penduduk yang pekerjaannya bertani
Jumlah penduduk yang pekerjaannya berternak
Jumlah penduduk yang berniaga
k. Keagamaan
Jumlah keluarga yang tidak memiliki kitap suci
Jumlah penduduk yang buta huruf hija'iyah
2. Lingkungan
a. Akses Jalan/jembatan
Jumlah Jalan/jembatan yang rusak
Jumlah Jalan/jembatan yang rusak parah
Jumlah jalan/gang yang membutuhkan lampu jalan
b. Kondisi Rumah
Jumlah Rumah beralas tanah
Jumlah Rumah Berdinding Bambu
Jumlah Rumah Beratap Rumbia
Jumlah Rumah beralas tanah, dinding bambu dan atap rumbia

Jumlah rumah yang tidak memiliki WC

c. Jumlah Sekolah
PAUD
TK
SD
SMP
SMA
d. Jumlah Fasilitas Kesehatan
Posyandu
Polindes
Puskesmas
e. Fasiltas Olahraga
Lapangan olah raga
f. Fasilitas Keagamaan
Mesjid/surau/langgar/mushola
Gereja
Pura
Wihara
g. Alam
 Pegunungan
Sungai
Pantai
Danau
h. Keamanan Lingkungan
Jumlah kejadian Kriminalitas
Jumlah keluarga yang mengalami kekerasan
Narkoba
3. Komodit
a. Pertanian
b. Perkebunan
c. Perternakan
d. Pertambangan
e. Perhutanan
f. Perikanan
g. Industri
4. Sumber Daya Manusia (SDM)
a. PKB
b. Bidan Desa
c. Pendamping Desa
d. Tokoh Adat
e. Tokoh Masyarakat
f. Tokoh Agama
g. PPKBD
h. Sub PPKBD
i. Kader -kader Poktan
j. Karang Taruna
k. Wanita Tani
l. Jumantik
m. Kader Posyandu
n. Dasawisma
o. Kader PAUD
p. Kelompok-kelompok arisan/pengajian
q. Babinsa
r. Kader Keluarga Harapan
 (contoh) RENCANA KERJA KAMPUNG KB .....
Desa...., Kec...., Kab..., Provinsi .....
2018

PERIORITAS NO KEGIATAN PENANGGUNG SUMBER PESERTA PIHAK YANG 2018 KETERANGAN

MASALAH JAWAB PENDANAAN TERLIBAT JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMB OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II ER
III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Percepatan program 1 Mengadakan pertemuan Seksi Reproduksi BOKB PUS Kader KB, Kader
KKBPK dengan PUS tentang Dasawisma, PKB, Bidan
berbagai pilihan Desa
kontrasepsi

2 Mengadakan pertemuan BOKB PUS yang tidak berKB Kader KB, Kader
bagi PUS yang Tidak Pakai Dasawisma, PKB, Bidan
KB, sementara mereka Desa
tidak menginginkan anak
sekarang maupun nanti

3 Mendatangi PUS pasca Swadaya Keluarga yang memiliki Kader KB, Kader
bersalin yang belum Ibu pasca persalinan Dasawisma, PKB, Bidan
menggunakan KB Desa

4 Kunjungan/pembinaan Swadaya Keluarga yang Kader KB, Kader

kepada peserta MKJP menggunakan Dasawisma, PKB
kontrasepsi MKJP

5 dst

5 Pertemuan Rutin Poktan- Seksi Pendidikan BOKB PKB, Kader Poktan, OPDKB Kab/kota, H
poktan (BKB, BKR, BKL, PIK- Perwakilan Provinsi 13
R & UPPKS) :A
T1
4
H
6 Pertemuan tentang BOKB Keluarga yang memiliki PKB, Kader BKB, psikolog, 1
tumbuh kembang anak Balita Bidan, Ahli Gizi, Dinas H
balita Kesehatan, Universitas, 13
Mahasiswa PKL :A
U
14

7 Sosialisasi tentang "cara BOKB Keluarga yang memiliki PKB, Kader BKR,
komunikasi yang efektif Remaja psikolog, Dinas
dengan anak remaja Pemudaan dan olah
dimasa pubertas" Raga, Karangtaruna,
Duta Genre, Universitas,
Mahasiswa PKL, BNN

8 Pelatihan cara mengolah BOKB Pokja Kampung KB, PKB, OPDKB Kab/Kota,
data Pengurus Rumah Bidang Kependudukan
Dataku, masyarakat Perwakilan Provinsi,
yang tertarik dengan Universitas, Koalisi
pengolahan data Kependudukan

9 dst

Peningkatan 1. Mengumpulkan data Seksi Pendidikan Swadaya Seluruh warga Kader, Pokja, PKB
pendidikan penduduk yang berminat
masyarakat akan sekolah sistem Paket
Belajar A, B, C
masyarakat

2. Menyalurkan warga yang Swadaya calon peserta sistem Kader, Pokja, PKB,
berminat ikut sistem paket paket belajar OPKKB, Dinas Pendidikan
ke Dinas Pendidikan

3. Memberikan pelatihan BOKB, Swadaya Warga yang buta aksara Kader, Pokja, PKB,
membaca kepada warga masyarakat yang
yang buta aksara berminat menjadi
relawan pengajar,
mahasiswa,
karangkaruna

4. dst APBDesa Disdukcapil

5. Mencari orang tua asuh Seksi Kasih Sayang Swadaya OPD KB

6. Mencari peluang beasiswa APBD OPD KB

dari dinas pendidikan

7. Mencari peluang beasiswa APBdesa OPD KB

dari dinas sosial

8. Mencari peluang beasiswa APBDesa OPD KB

dari dinas CSR

9. dst

10. Mengupayakan Seksi Lingkungan

penyediaan tempat bagi
pendidikan berbasis
masyarakat

11 dst Swadaya OPD KB

Peningkatan 1. Pelatihan cara membuat Seksi Pendidikan BOKB, Dinas Anggota UPPKS Dinas perindustrian,
Ekonomi Masyarakat ikan asin di musim perindustrian, Dinas Dinas perikanan, Pelaku
penghujan perikanan, bisnis

2. Sosialisasi anti Narkoba APBDesa Polsek

3. Mengaktifkan Pos Jaga APBDesa Babinkantibmas

Untuk Ronda malam
Membantu memfasilitasi APBDesa Disdukcapil
pengadaan administrasi
kependudukan

Peningkatan 27 Pembuatan pagar batu Seksi Lingkungan Swadaya PKK dan Karang Taruna
Kesehatan disetiap rumah
masyarakat 28 Penanaman tanaman sayur APBD Dinas Pertanian
dan obat dipkarangan
29 Pengadaan tempat sampah Swadaya PKK
di halaman rumah
30 Kerja bakti Swadaya PKK

31 Penanaman tanaman CSR CSR

peneduh sepanjang lorong

Penataan Lingkungan 32 Pembuatan Peta keluarga Seksi Reproduksi Swadaya OPD KB

dan Updating Peta
33 Pengembangan posyandu APBDesa Puskesmas
di kampung KB
34 Penyediaan alat APBDesa OPD KB dan Bidan
kontrapsepsi
35 Penjangkauan kerumah- APBDesa OPD KB dan Motivator
rumah sasaran pengguna Aisyiyah
36 mkjp
Sharing pengguna MKJP APBDesa OPD KB dan PPKBD

37 Pemutaran film MKJP APBDesa OPD KB dan PPKBD

Manajemen 1. Rapat Perencanaan

Kampung KB kegiatan
 Manajemen
Kampung KB

2. Rapat koordinasi dengan

dinas/instansi/aparat
desa/OPDKB

3. Sosialisasi kegiatan

4. Monitoring dan evaluasi

kegiatan

5. Penyusunan laporan

*Menyesuaikan
 Kegiatan Seksi ........
Kampung KB ........

No Tanggal Nama Kegiatan Deskripsi Kegiatan Tempat Pelaksanaan Peserta Mendukung program* Output yang diharapkan Dinas/Instansi/pihak yang
Pelaksanaan terlibat

Keterangan*
Pilihlah salah satu program yang didukung dalam pelaksanaan kegiatan tersebut:
1 BKB
2 BKR
3 BKL
4 UPPKS
5 PIK R
6 PELAYANAN KB
7 KEPENDUDUKAN
8 SEKTOR LAIN
9 LAINNYA

Setiap seksi membuat buku kegiatan perseksi ini

 TABEL CAPAIAN KINERJA KAMPUNG KB
Preioritas Masalah
No Indikator Data Sumber Data
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1. Kependudukan
a. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)
Jumlah PUS yang Menggunakan Kontrasepsi
IUD
MOW
MOP
KONDOM
IMPLANT
SUNTIK
PIL
Jumlah PUS yang TIDAK Menggunakan Kontrasepsi, karena:
Hamil
Menginginkan anak segera
Menginginkan anak kemudian (IAT)
Tidak menginginkan anak lagi (TIAL)
b. Jumlah Keluarga yang memiliki balita mengikuti kegiatan BKB
c. Jumlah keluarga yang memiliki remaja mengikuti kegiatan BKR
d. Jumlah keluarga yang memiliki lansia mengikuti kegiatan BKL
e. Jumlah Keluarga yang mengikuti kegiatan UPPKS
f. Jumlah Remaja yang mengikuti kegiatan PIK R
g. Kesehatan
Jumlah penduduk yang telah memperoleh layanan pembuatan
jaminan kesehatan nasional baik berbayar maupun tidak

Berbayar
Tidak berbayar
SILAHKAN DISESUAIKAN DENGAN KEBUTUHAN YANG DISEPAKATI UNTUK INTERVENSI LINTAS SEKTOR
Jumlah bayi (0-1 tahun) yang memperoleh imunisasi
Jumlah Ibu hamil yang memperoleh layanan pemeriksaan minimal 4
kali selam kehamilan
Jumlah balita dengan berat dan tinggi badan dibawah garis merah
pada Kartu Menuju Sehat (KMS) yang sudah diintervensi

Jumlah penderita TBC yang sudah diintervensi

Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah diintervensi
i. Pendidikan
Jumlah penduduk usia 7-12 tahun yang kembali sekolah
Jumlah penduduk usia 13-15 tahun yang kembali sekolah
Jumlah penduduk usia 16-18 tahun yang kembali sekolah
Jumlah penduduk yang minat akan Sistem Paket A yang telah
memperoleh intervensi
Jumlah penduduk yang minat akan Sistem Paket B yang telah
memperoleh intervensi
Jumlah penduduk yang minat akan Sistem Paket C yang telah
memperoleh intervensi

j. Ketenagakerjaan
Jumlah penduduk usia 15-64 tahun yang ingin bekerja namun tidak
bekerja telah memperoleh pelatihan keterampilan yang diupayakan
oleh seksi pendidikan Kampung KB

Jumlah penduduk yang memperoleh KUR

Jumlah penduduk yang sudah memperoleh pekerjaan
k. Keagamaan
Jumlah keluarga yang tidak memiliki kitap suci dan sudah
memperoleh intervensi
Jumlah penduduk yang buta huruf hija'iyah yang sudah diintervensi

2. Lingkungan
a. Akses Jalan/jembatan
Jumlah Jalan/jembatan rusak yang telah diintervensi
Jumlah Jalan/jembatan rusak parah yang telah diintervensi
Jumlah jalan/gang yang membutuhkan lampu jalan dan telah
diintervensi

b. Kondisi Rumah
Jumlah Rumah yang telah diintervensi
h. Keamanan Lingkungan
 Jumlah Keluarga yang mengalami kekerasan memperoleh intervensi

Jumlah pengguna Narkoba yang telah menerima intervensi

3. Komodit
a. Potensi Kampung yang telah dikembangkan menjadi produk unggulan

4. Sumber Daya Manusia (SDM) yang telah diberdayakan

a. PKB
b. Bidan Desa
c. Pendamping Desa
d. Tokoh Adat
e. Tokoh Masyarakat
f. Tokoh Agama
g. PPKBD
h. Sub PPKBD
i. Kader -kader Poktan
j. Karang Taruna
k. Wanita Tani
l. Jumantik
m. Kader Posyandu
n. Dasawisma
o. Kader PAUD
p. Kelompok-kelompok arisan/pengajian
q. Babinsa
r. Kader Keluarga Harapan
 DAFTAR HADIR
KEGIATAN ........
TANGGAL PELAKSANAAN ...........
TEMPAT PELAKSANAAN ..................

No Nama Alamat HP Tanda Tangan