ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

I DI PUSAT PERAWATAN ANAK

(PUSPA) SEHAT JATINANGOR KABUPATEN SUMEDANG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak
Program Profesi Ners XXXVI Unpad

Disusun Oleh :
Erlita Nurul Zakiyya

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVI

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2018
I. PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas Klien
Nama : Irgi Arie Putra
Tanggal Lahir : 15 Juli 2018
Umur : 3 bulan 22 hari
Anak ke :
Agama : Islam
Kultur : Sunda
Alamat : Komplek Bumi Panyawangan, Jalan
Cempaka Asri II No 18, Cileunyi,
Kabupaten Bandung
Tanggal Dikaji : 7 November 2018

2. Identitas Ayah/Wali
Nama Ayah : Arie Apriadi Nugraha
Tanggal lahir : 20 April 1986
Pendidikan : S2
Golongan Darah :O
Status Ayah : kandung
Pekerjaan : dosen
Alamat : Komplek Bumi Panyawangan, Jalan
Cempaka Asri II No 18, Cileunyi,
Kabupaten Bandung
3. Identitas Ibu/Wali
Nama Ibu : Tammy Trilestari
Tanggal Lahir : 24 Juni 1986
Pendidikan : S1
Golongan Darah :B
Status Ibu : kandung
Alamat : Komplek Bumi Panyawangan, Jalan
Cempaka Asri II No 18, Cileunyi,
Kabupaten Bandung
1. Keluhan Utama
Klien tidak mengeluh apapun.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien dalam kondisi sakit ringan. Klien sedang pilek yang ditandai dengan
sekret (+) pada lubang hidur bagian kiri dan kanan. Klien rewel dan sering
menangis. Suara ronchi (+) pada lapang paru.

3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal: tidak terkaji.
b. Natal: tidak terkaji.
c. Post natal: tidak terkaji.
4. Riwayat Masa Lalu
Tidak terkaji.

5. Riwayat Keluarga
Tidak terkaji.

6. Riwayat Sosial
Klien berasal dari lingkungan keluarga menengah. Ibu dan ayahnya
adalah seorang PNS.

7. Riwayat Imunisasi
Tidak terkaji.

8. Kebutuhan Dasar
No ADL Selama di PUSPA
1. Makan dan minum Klien makan masih diberikan ASI ekslusif
setiap ± 3 jam sekali

2. Eliminasi
a. BAK Klien belum bisa BAK secara mandiri, warna
kuning jernih

b. BAB Selama pengkajian klien tidak BAB

3. Personal Hygiene Mandi: 2x/hari, untuk mandi sore sekitar jam
15.00 dibantu oleh perawat saat klien berada di
PUSPA.
4. Pola Istirahat Tidur Klien tidur siang ± 2-3 jam/ hari

5. Kegiatan/Aktivitas Klien belum dapat bermain mandiri, klien

Bermain hanya digendong oleh perawat atau disimpan di
dalam bouncer
9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
- Kesadaran : komposmentis
b. Tanda Tanda Vital
- Suhu : 37,00C
- RR : 28 x/menit
- HR : 112 x/menit
- TD : tidak terkaji
c. Kepala dan Wajah
Kepala:
Bentuk kepala simetris dan tidak tampak ada rambut (klien
seperti habis dicukur).
Mata:
Letak mata simetris (Ka, Ki) , sklera putih, konjunctiva tidak
anemis, pupil isokor, refleks berkedip baik. Visus mata
normal.
Telinga:
Telinga bersih tidak terdapat keluaran cairan dari lubang
telinga.
Hidung:
Hidung simetris, terdapat sedikit sekret di lubang hidung kiri,
tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
Mulut:
Mukosa mulut warna merah muda, tidak ada lesi. Gusi warna
merah muda. Klien belum mempunyai gigi.
d. Leher
Leher simetris, tidak terdapat deviasi trakhea, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tyroid dan refleks menelan baik.
e. Dada
Bentuk dan gerakan dada simetris, terdapat retraksi
interkostalis, suara nafas ronchi, tidak ada napas tambahan.
Suara jantung S1 dan S2 murni regular.
f. Abdomen
Bentuk abdomen datar kontur lembut, lesi (-), distensi (-),
dan acites (-).
g. Genitalia
Tidak terdapat keluhan pada area genitalia. Klien masih
memakai diapers.
h. Ekstremitas
Kekuatan otot seluruh ekstremitas adalah 5, anak bergerak
bebas dan aktif. Anak belum mampu berdiri menggunakan 1
kaki dalam waktu 5 detik.
i. Kuku dan Kulit
Kulit sawo matang, kuku tangan dan kaki terlihat bersih.
j. Pengkajian lain
a) Status Nutrisi:
o BB: 7 kg
o TB: 67 cm
o IMT: 15,5 kg/m2 (-1 SD  normal: -2 SD s/d
2 SD)
b) Kebutuhan Nutrisi:
o Kalori (0-10 kg)
100 kkal x KgBB
= 100 kkal x 7 kg
= 700 kkal
o Lemak: 30-35% kalori
= 210-245 kkal
o Karbohidrat: 40-55% kalori
= 280-386 kkal
o Protein: 9-15% kalori
= 63-105 kkal
c) Kebutuhan Cairan
120-140 ml/kgBB (usia <1 tahun)
= 840-980 cc/hari
10. Pemeriksaan Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Pertumbuhan
Saat ini BB anak adalah 7 kg. Jika dihitung BB ideal anak
dengan mengguanakan rumus BB ideal untuk anak maka
didapatkan BB ideal anak adalah: (2 x usia) + 8 = 8,6 kg,
Berat badan anak tergolong ideal. Berdasarkan Z-score WHO
pun BB anak sudah memasuki kategori -1SD, artinya berat
badan normal pada anak usia 4 bulan.
b. Perkembangan
Hasil screening perkembangan Denver II:

Domain Kegiatan Hasil

Personal sosial Sebelum garis umur:
1. Berusaha mencapai mainan
2. Makan sendiri
3. Tepuk tangan
Garis umur
1. Mengamati tangannya Pass
2. Tersenyum spontan Pass
3. Membalas senyum Pass
pemeriksa
Motorik halus Sebelum garis umur:
1. Mengikuti 1800
2. Mengamati manik-manik
3. Meraih
Garis umur
1. Tangan bersentuhan Pass
2. Memegang icik-icik Pass
3. Mengikuti lewat garis Pass

Bahasa Sebelum garis umur:

1. Menoleh ke bunyi icik-icik
2. Menoleh ke arah suara
3. Satu silabel
Garis umur:
1. Berteriak Pass
2. Tertawa Pass
3. Ooo/aaa Pass
Motorik kasar Sebelum garis umur:
1. Menumpu badan pada kaki
2. Dada terangkat menuju 1
lengan
3. membalik
 Garis umur:
1. Duduk kepala tegak Pass
2. Duduk kepala tegal 900 Pass
3. Duduk kepala tegak 450 Pass
Kesimpulan: Perkembangan normal berdasarkan usianya.

II. ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah

DS: Common cold
-
Invasi virus
DO:
1. Suhu 37,00C Mekanisme kekebalan
2. Suara nafas tubuh teraktivasi
ronchi
3. Retraksi Peningkatan termo set
interkostal
Ketidakefektifan
Suhu tubuh meningkat
Bersihan Jalan Napas
Peningkatan produksi
sekret

Penumpukan sekret pada

paru-paru dan hidung

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
DS:- Stimulus yang adekuat

DO: Pertumbuhan dan

1. BB: 7 kg perkembangan anak
2. TB: 67 cm meningkat
3. IMT: 15,5 kg/m2 (-1 Potensial Sejahtera
SD  normal: -2 SD Perkembangan sosial,
s/d 2 SD) bahassa, motorik kasar,
4. Hasil DDST-R dan motorik halus
normal
Potensial sejahtera
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan
sekret
2. Potensial sejahtera berhubungan dengan keefektifan pemberian stimulus
ditandai dengan:
 IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidakefektif Setelah dilakukan 1. Auskultasi suara napas 1. Untuk melihat perbaikan atau perburukan tertuturpnya bersihan
an bersihan intervensi secara berkala jalan napas
jalan napas keperawatan selama 2. Posisikan klien semi 2. Posisi semi fowler dapat meningkatkan ekspansi paru
berhubungan fowler 3. Lingkungan yang nyaman membuat klien terelaksasi
1 x 18 jam,
dengan 3. Ciptakan lingkungan 4. ASI dalam keadaan yang hangat dapat membantu transfer panas
penumpukan diharapkan jalan yang nyaman dan memudahkan sputum untuk mengencer
sekret napas klien bersih 4. Berikan ASI dalam 5. Mukolitik merupakan agen farmakologis yang berfungsi
dengan kriteria hasil: keadaan hangat mengencerkan sputum
5. Berikan mukolitik sesuai
-anak tidak rewel program
2 Potensial Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling 1. Perawat perlu membina hubungan saling percaya dengan klien
sejahtera intervensi percaya melalui komunikasi terapeutik sebaga penunjang dalam
keperawatan selama 2. Tingkatkan komunikasi pelayanan keperawtan, sehingga dapat mengetahui apa yang
verbal dan stimulus sedang dirasakan dan dibutuhkan klien dan jika hal itu sudah
1 x 18 jam,
taktil terpenuhi maka klien akan merasa puas.
diharapkan 3. Beri dukungan terhadap 2. Komunukasi verbal adalah komunikasi yang dilakukan oleh
kesejahteraan anak tindakan anak komunikator dengan cara lisan atau tulisan kepada komunikan.
meningkat, dengan 4. Ajak anak untuk Berkomunikasi dengan anak akan meningkatkan kemampuan
kriteria hasil: melakukan beberapa komunikasi dan bahasa anak.
kegiatan sesuai tahap 3. Memberikan dukungan terhadap tindakan anak akan membantu
1. Anak mampu perkembangan anak meningkatkan stimulasi tindakan anak
makan mandiri sesuai usia. 4. Dengan terus menstimulasi perkembangan anak sesuai usianya
2. Anak aktif saat maka anak dapat berkembang sesuai apa yang diharapkan, juga
 belajar dan memungkinkan anak untuk dapat melewati tugas perkembangan
bermain yang lebih dari usianya.
3. Berinteraksi
dengan baik
4. Kemampuan
sosial, bahasa,
motorik halus
dan motorik
kasar anak
meningkat.
 V. CATATAN KEPERAWATAN

No.
Waktu Implementasi Respon Paraf
Dx
1 7-11-2018 1. Suara napas ronchi Erlita
08.00 1. Mengauskultasi suara 2. Klien digendong dengan posisi
napas secara berkala kepala tegak serta ketika tidur
08.30 2. Memposisikan klien bantal klien ditinggikan
semi fowler 3. klien sering menangis dan keluar
ingus dari hidung
8-11-2018 4. ASI dipanaskan terlebih dahulu
07.00 3. Menciptakan di microwave, klien tampak lebih
lingkungan yang nyaman tenang
10.00 4. Memberikan ASI 5. Klien tampak lebih nyaman
dalam keadaan hangat
10.30 5. Memerikan mukolitik
sesuai program

2 7-11-2018 1. Anak memberikan reaksi ketika Erlita

07.00 1. Membina hubungan diajak berinteraksi berupa
saling percaya kedipan mata
dengan anak 2. Klien sangat kooperatif dan
09.00 2. Melakukan screening mampu melewati seluruh poin
perkembangan dari garis lurus yang terdapat di
menggunakan Denver Denver II.
II 3. RR: 28 x/menit
10.00 3. Mengkaji TTV pada HR: 112 x/menit
klien T: 37,0oC
4. Klien dimandikan oleh petugas
8-11-2018 Puspa
09.00 4. Memfasilitasi 5. Klien diberikan ASI oleh
personal hygiene petugas Puspa
klien 6. Klien aktif bermain dengan
10.00 5. Memberikan nutrisi mainan yang diberikan petugas
oral kepada klien. Puspa
10.40 6. Menyediakan waktu
untuk bermain.
 VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Tgl/jam SOAP Paraf

1 Ketidakefektifan 8-11-2018/ S: - Erlita
bersihan jalan napas 15.00 O: RR 25 x/m, ronchi (+), klien tampak
berhubungan dengan lebih nyaman, retraksi interkosatal (+)
penumpukan sekret A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan

2 Potensial sejahtera 8-11-2018/ S: - Erlita

15.00 O: Hasil DDST-R normal
A: Masalah teratasi sepenuhnya
P: Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA. (2015-2017). Nursing Diagnoses definition and classification.Tenth

edition.Willey Blackwell.

Nurarif, A.H & Kusuma, H. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction.