LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. R 15 TAHUN DENGAN

POST DEBRIDEMENT + OREF DIETO OPEN FRAKTUR
DI RUANG KEMUNING 2
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas pada Stase Keperawatan Anak
Program Profesi Ners XXXVI

Oleh:
Dwi Intan Indah Susanti
220112180008

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. R 15 TAHUN DENGAN POST
DEBRIDEMENT + OREF DIETO OPEN FRAKTUR DI RUANG KEMUNING 2
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : An. R
Tanggal Lahir : 03 Oktober 2003 (15 Tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Sukarajin Gg. Sukaamal Cikutra, Bandung
No. Medrek : 0001739745
Tanggal Masuk RS : 23 Januari 2019
Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2019

b. Identitas Keluarga
Nama : Tn. A
Usia : 42 Tahun
Alamat : Sukarajin Gg. Sukaamal Cikutra, Bandung
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawanswasta
Hubungan dengan Pasien : Orang Tua Kandung

2. Keluhan Utama: Pasien mengeluh nyeri pada bagian yang dipasang OREF.
Pasien mengatakan nyeri dirasakan apabila digerakkan dan nyeri berkurang
setelah diberikan obat dan pasien melakukan distraksi. Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan seperti cenat-cenut, skala nyeri pasien 5/10.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang: Pasien mengatakan dibawa ke rumah sakit

karena mengalami kecelakaan sepeda motor. 6 Jam SMRS pasien sedang
mengendarai motor dengan kecepatan sedang, pasien menghindari orang yang
tiba-tiba menyebrang, pasien membanting stir motor dan tungkai kaki pasien
membentur pembatas jalan. Pasien mengalami patah tulang terbuka di bagian
ekstremitas bawah kanan. Setelah kejadian, pasien mengeluh ada luka dan nyeri
pada kaki kanannya, pingsan (-), muntah (-).

4. Riwayat Kesehatan Sebelumnya: Pasien mengatakan hanya memiliki

penyakit magg. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronik seperti hipertensi,
DM, dan riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, dan lainnya.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga: Keluarga pasien mengatakan tidak ada di

keluarganya yang memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, DM, TBC,
HIV/AIDS, dan lainnya.

6. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran:

 - Prenatal: Pada masa kehamilan ibu tidak mengalami keluhan apapun. Ibu
rutin mengunjungi bidan dan memeriksakan kehamilan. Ibu juga
mengkonsumsi tablet besi yang diberikan bidan pada saat kehamilan.
- Intranatal: Pasien dilahirkan secara normal dibantu oleh petugas kesehatan
bidan, berat badan pasien saat lahir adalah 3200 gram dengan panjang badan
43 cm, ketika lahir anak langsung menangis kencang dan bergerak spontan.
- Postnatal: Setelah dilahirkan anak tidak mengalami keluhan, anak
mendapatkan ASI hingga usia 1 tahun. Anak mendapatkan imuniasi lengkap.

7. Riwayat Psikososial: Pasien mengatakan merasa sedih dengan kondisinya yang

sekarang, namun pasien ikhlas dan menganggap kondiisnya yang sekarang itu
merupakan ujian yang diberikan oleh Allah SWT. Pasien tampak dapat
bersosialisasi dengan baik, terlihat banyak tamu yang menjenguknya selama
pasien di rawat di RS.

8. Riwayat Kebutuhan Dasar

No Kebutuhan Dasar Sekarang

1. Nutrisi & Cairan Pasien mengatakan pasien makan sebanyak 3 kali
sehari dengan menu nasi, lauk pauk, dan sayur
atau buah. Ibu pasien mengatakan pasien sering
mengemil. Dalam sehari, pasien minum sebanyak
1500-2000 ml. tidak ada keluhan pada pola makan
dan minum pasien.
Kebutuhan Cairan (BB >20 kg)
= ((1500 + (BB – 20)) x 20 cc/hari
= ((1500 + (50-20)) x 20cc/hari
= (1500 + (30 x 20cc/hari)
= 1500 + 600 cc/hari
= 2100 cc/hari
Kebutuhan Nutrisi  Kebutuhan Kalori
= 1000 + ((BB – 10) x 50 kkal))
= 1000 + ((50-10) x 50 kkal))
=1000 + (40x50)
=3000 kkal
 Kebutuhan Karbohidrat
= 40 – 45% x kebutuhan kalori
= 40-45% x 3000
= 1200 – 1350 kkal
 Kebutuhan Protein
= 9% – 15% x kebutuhan kalori
= 9% – 15% x 3000
= 270 – 450 kkal
 Kebutuhan Lemak
 No Kebutuhan Dasar Sekarang
= 30% – 35% x kebutuhan kalori
= 30% – 35% x 3000
= 900 – 1050 kkal
2. Eliminasi Pasien mengatakan dalam sehari pasien BAK
sebanyak 7 sampai 8 kali, dengan urin berwarna
kuning. Pasien mengatakan selama di rawat di RS,
pasien belum pernah BAB. Resiko konstipasi pada
pola eliminasi pasien.
3. Istirahat tidur Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada
istirahat tidurnya. Pasien terbiasa tidur siang,
biasanya selama 30 menit sampai 1 jam. Pasien
tidur malam jam 9 dan bangun jam 6, pasien
kadang terbangun karena merasa nyeri dan
melanjutkan kembali tidurnya. Tidak ada keluhan
pada istirahat tidur pasien.
4 Personal Hygiene Pasien mengatakan setiap pagi di seka oleh
ibunya, namun selama di rawat pasien tidak
pernah keramas dan melakukan oral hygiene.
5. Aktivitas Pasien mengatakan setelah mengalami kecelakaan,
sulit untuk melakukan aktivitas. Aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga.

Skrining Resiko Jatuh

SKOR
 < 3 thn (4)  3 – 7 (3)  1
Umur
Risiko jatuh 7 -14 (2)  > 14 (1)
(Humpty Dumpty)  laki-laki (2) 2
Jenis kelamin
 perempuan (1)
Ket:  diagnosis neurologi (4) 1
7 – 11 risiko rendah
 perubahan oksigenasi
>12 risiko tinggi
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, sinkop,
Diagnosis
pusing, dsb) (3)
 gangguan perilaku/psikiatrik
(2)
Total skor : 9
 diagnosis lainnya (1)
Gangguan  tidak menyadari keterbatasan 1
Kesimpulan risiko jatuh: kognitif dirinya (3)
risiko rendah  lupa akan adanya
keterbatasan (2)
 orientasi baik terhadap diri
sendiri (1)
  riwayat jatuh saat diletakkan 2
di tempat tidur dewasa (4)
 pasien menggunakan alat
Ambulasi/ bantu/bayi diletakkan dlm
Keseimbangan tempat tidur bayi (3)
 pasien diletakkan di tempat
tidur (2)
 area rawat jalan(1)
 dalam 24 jam (3) 1
Pembedahan/
 dalam 48 jam (2)
sedasi/ anestesi
 >48 jam atau tidak (1)
 penggunaan multipel: sedatif, 1
obat hipnotik, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan,
Penggunaan pencahar, diuretik, narkose (3)
medikamentosa  penggunaan salah satu obat
diatas (2)
 penggunaan medikasi lainnya
atau tidak ada medikasi (1)

9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum:
Kesadaran : Composmetis
GCS : E4M6V5
Pemeriksaan TTV: TD 110/70 mmHg, HR 90 x/menit, RR 20 x/menit,
T: 36,5 C
b. Antropomteri : BB 50 kg, TB 170 cm, BMI: 20 (Normal).
c. Pemeriksaan Head to Toe
- Pemeriksaan Kepala dan Leher: Bentuk kepala simetris, penyebaran
rambut merata, rontok (-), rambut tampak berminyak, bentuk wajah
simetris, konjungtiva merah muda, bentuk hidung simetris, pernafasan
cuping hidung (-), mukosa mulut lembab, gigi bersih, gusi dan lidah
kemerahan, bentuk dan pergerakan leher simetris, tidak ada pembesaran
KGB dan kelenjar tiroid, kesulitan menelan tidak ada, lesi dan oedema
tidak ada.
- Pemeriksaan Dada dan Punggung: Bentuk dan pergerakan dada
simetris, lesi tidak ada, tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan,
suara nafas vesikuler pada kedua paru, pengembangan kedua paru sama,
saat perkusi suara paru terdengar sonor, bunyi jantung normal, irama
reguler, punggung simetris, tidak ada kelainan bentuk maupun struktur
tulang belakang.
- Pemeriksaan Abdomen: Abdomen datar lembut, lesi tidak ada, BU
9x/mnt, nyeri tekan tidak ada, massa tidak ada, hepar tidak teraba,
distensi kandung kemih (-).
- Pemeriksaan Ekstremitas:
  Ekstremitas Atas: Bentuk ekstremitas atas simetris, tidak ada
syanosis pada ujung-ujung ekstremitas atas, CRT 2 detik.terpasang
infus NaCl 20 gtt/menit pada lengan kiri. Kekuatan otot 5/5
 Ekstremtas Bawah: Ekstremitas bawah simetris, pada ekstremitas
bawah kanan dibagian tibia terdapat luka dipasang OREF, rembesan
darah (+), pulsasi pada kaki kanan ada, pucat dan kesemutan tidak
ada. Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi. Pasien memerlukan
bantuan untuk mobilisasi. Kekuatan otot bawah 5/2.

10. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 24 Januari 2019
Diagnosa : POST OREF

Nama Hasil Interpretasi Nilai Normal

Hematologi 14 Parameter
Hemoglobin 8,5 Rendah 13,0 – 16,0
Hematokrit 25,1 Rendah 37,0 – 49,0
Eritrosit 9,90 Normal 4,50 – 13,0
Leukosit 3,45 Rendah 4,5 – 5,3
Trombosit 224 Normal 150 – 450
Index Eritrosit
MCV 72,8 Rendah 78 – 108
MCH 24,6 Rendah 25 – 35
MCHC 33,9 Normal 31 – 37

Tanggal : 27 Januari 2019

Diagnosa : POST TRANSFUSI

Nama Hasil Interpretasi Nilai Normal

Hematologi 14 Parameter
Hemoglobin 8,7 Rendah 13,0 – 16,0
Hematokrit 25,8 Rendah 37,0 – 49,0
Eritrosit 4,52 Normal 4,50 – 13,0
Leukosit 3,40 Rendah 4,5 – 5,3
Trombosit 242 Normal 150 – 450
Index Eritrosit
MCV 75,9 Rendah 78 – 108
MCH 25,6 Normal 25 – 35
MCHC 33,9 Normal 31 – 37

- Pemeriksaan Radiologi
Tanggal : 25 Januari 2019
Jenis Pemeriksaan : X-RAY
Klinis : Post Debridement Right Tibia
CRURIS DEXTRA AP / LATERAL :
  Fraktur distal cruris kanan, terpasang externa fiksasi dan K-wire,
posisi baik.
 Tidak tampak osteomyelitis.

11. Terapi

Nama Obat Rute Fungsi obat

Ceftriaxon 2x1mg Intra Ceftriaxone adalah obat antibiotik dengan
vena fungsi untuk mengobati berbagai macam
infeksi bakteri. Ceftriaxone termasuk ke dalam
kelas antibiotik bernama cephalosporin yang
bekerja dengan cara menghentikan
pertumbuhan bakteri.
Ranitidin 2x50mg Intra Merupakan obat yang termasuk dalam
vena golongan antihistamin, H2-antagonis.
Ranitidin digunakan untuk mengurangi
produksi asam lambung.
Ketorolac 2x30mg Intra Ketorolac adalah golongan obat nonsteroidal
vena anti-inflammatory drug (NSAID) yang bekerja
dengan memblok produksi substansi alami
tubuh yang menyebabkan inflamasi. Efek ini
membantu mengurangi bengkak, nyeri, atau
demam.

12. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Tindakan pembedahan Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri (OREF)
pada bagian kaki sebelah ↓
kanan post OREF, nyeri Terputusnya kontinuitas
dirasakan menetap dan jaringan
bertambah parah jika pasien ↓
banyak pergerakkan Reseptor nyeri teraktivasi
DO : ↓
-Pasien tampak meringis Hipotalamus
kesakitan menstimulus mediator
-POD 1 nyeri skala 5 kimia : prostaglandin,
-Suhu 36,5 bradikinin, serotonin,
-HR=90x/menit histamin
-Terpasang OREF ↓
Impuls nyeri dari saraf
tepi dihantarkan ke
medulla spinalis, otak
↓
Nyeri
2. DS: Tauma Hambatan Mobilitas
- Pasien mengeluh nyeri Fisik
 pada kaki kanan Fraktur
- Pasien mengatakan nyeri
ertambah ketika bergerak Diskontinuitas tulang dan
- Pasien mengatakan nyeri jaringan sekitar/
dirasakan seperti cenat-
cenut kehilangan fungsi

DO: Imobilisasi, Mobilitas

- Kaki An. F terpasang fisik terganggu
OREF
- Skala nyeri 5/10 Hambatan Mobilitas
Fisik
3. DS : Pasien mengatakan Tindakan operatif Risiko Infeksi
masih ada darah yang keluar ↓
dari lukanya. Terputusnya kontinuitas
DO : jaringan
-Terdapat luka dibagian kaki ↓
sebelah kanan Gangguan integritas kulit
-Ada rembesan darah di ↓
elastic verban Port de entry bakteri dan
-Suhu = 36,5 mikroorganisme
↓
Risiko Infeksi

4. DS : Pasien tidak melakukan Konstipasi

Pasien mengatakan belum mobilisasi
BAB selama 4 hari ↓
semenjak masuk RS Penurunan motilitas usus
↓
DO : Proses penyerapan air
Pasien berbaring lemah dan meningkat
kurang mobilisasi semenjak ↓
masuk RS. Konstipasi

13. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal
3. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya port de enrty mikroorganisme.
4. Konstipasi berhubungan dengan kurang mobilisasi.
14. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : An. R Ruangan : Kemuning 2A
No Medrek : 0001739745 Nama Mahasiswa : DI. Indah S

No DX Tujuan Intervensi Rasional

1. Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Perubahan tanda-tanda vital dapat mengindikasikan status
2. Kaji secara berkala skala nyeri yang
tindakan keperawatan atau kondisi pasien secara umum, TD meningkat, RR
dirasakan
selama 3 x 24 jam meningkat, Nadi meningkat mengidentifikasi nyeri
3. Ajarkan klien relaksasi nafas dalam
pasien tidak 2. Peningkatan nyeri dapat mengindikasikan adanya
4. Ajarkan keluarga untuk kompres air
mengalami nyeri, komplikasi.
dingin atau dengan icepack
dengan kriteria hasil: 3. Relaksasi nafas dapat mengalihkan fokus klien dari rasa
5. Anjurkan keluarga untuk
- Mampu mengontrol nyeri yang dialami sehingga suplai oksigen dalam
mendampingi anak terutama anggota
nyeri dengan jaringan akan meningkat dan otak bisa berelaksasi. Otak
keluarga terdekat
mengetahui 6. Kontrol lingkungan yang dapat yang relaksasi tersebut akan merangsang tubuh untuk
penyebabnya, serta mempengaruhi nyeri seperti suhu menghasilkan hormon endorpin untuk menghambat
penggunaan teknik ruangan, kebisingan, dan dekatkan transmisi impuls nyeri ke otak dan dapat menurunkan
non farmakologi barang yang diperlukan pasien dalam sensasi terhadap nyeri yang akhirnya menyebabkan
untuk mengurangi jangkauan intensitas nyeri yang dialami responden berkurang.
7. Kolaborasi pemberian terapi
nyeri 4. Pemberian kompres dingin dapat meningkatkan
- Mengatakan bahwa analgetik
pelepasan endorfin yang memblok transmisi stimulus
8. Anjurkan untuk menciptakan
skala nyeri
nyeri dan juga menstimulasi serabut saraf yang memiliki
lingkungan agar dapat tidur dengan
berkurang ( < 3)
diameter besar α-Beta sehingga menurunkan transmisi
 - Tand-tanda vital nyaman. impuls nyeri melalui serabut kecil α- Delta dan serabut
dalam rentang saraf C.
normal 5. Anggota keluarga terutama orang tua mempunyai peran
yang sangat penting dalam meningkatkan kesehatan atau
kesejahteraan pasien. Keluarga menjadi sumber utama
dalam memberikan kekuatan dan dukungan kepada anak.
6. Lingkungan yang kondusif dapat berpengaruh pada nyeri
yang dirasakan dan mendekatkan barang-barang yang
diperlukan pasien dapat mengurangi mobilisasi sehingga
nyeri dapat diatasi.
7. Analgetik menstimulasi neurotransmitter berupa
endorphin dan serotonin yang dapat menurunkan nyeri.
8. Lingkungan yang nyaman (lampu redup mengurangi
kebisingan) sehingga diharapkan pasien dapat tidur
dengan nyenyak
2. Setelah dilakukan 1. Kaji TTV sebelum memulai 1. TTV yang berada pada rentang normal mengindikasikan
tindakan keperawatan pergerakan pasien berada pada kondisi yang baik untuk dimulai latihan
selama 3 x 24 jam, 2. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan pergerakan aktivitas terbatas (aktivitas yang
hambatan mobilitas mobilisasi tetap di tempat tidur tanpa merubah posisi kaki yang
fisik dapat berkurang 3. Bantu pemenuhan ADL pasien: diimobilsasi.
ditandai dengan personal hygiene 2. Pasien dengan fraktur femur akan sulit melakukan
indikator sebagai 4. Ajarkan pasien dan keluarga untuk mobilisasi yang memerlukan pergerakan kaki sehingga
merubah posisi aktivitas yang dilakukan biasanya terbatas di tempat tidur.
berikut:
 1) Peningkatan 5. Kaji TTV setelah melakukan 3. Bantuan diberikan untuk menjaga imobilisasi pasien
aktivitas fisik pergerakan sehingga penyembuhan tulang bisa berjalan dengan baik
2) Kekuatan otot 6. Motivasi untuk melakukan pergerakan dan maksimal serta tidak menimbulkan komplikasi.
bagian yang sehat aktif terbatas 4. Merubah posisi dengan menjaga kaki kanan pasien tetap
tidak berkurang 7. Kolaborasi: terapi pembedahan pada posisi imobilisasi cukup sulit sehingga dibutuhkan
pemasangan ORIF latihan untuk keluarga agar nantinya bisa membantu pasien
melakukan gerakan aktif terbatas.
5. TTV setelah melakukan perubahan posisi akan
mempengaruhi apakah pasien toleran atau tidak terhadap
perubahan posisi dan aktivitas.
6. Pergerakan aktif terbatas maksudnya adalah posisi duduk
dengan tidak memindahkan kaki tapi menaikan bagian
kepala dari tempat tidur, miring kiri dan kanan dengan
bantuan bantal sebagai pengganjal. Hal ini perlu dilakukan
untuk menjaga otot-otot tubuh agar tidak mengecil/atrofi.
Selain itu untuk menjaga aliran darah tetap lancar pada
bagian yang bersentuhan dengan kasur.
7. Pemasangan ORIF melalui pembedahan akan
menyambungkan kembali 2 fragmen tulang yang patah
pada posisi anatomis sehingga proses penyembuhan tulang
dapat terjadi.
3. Setelah dilakukan 1. Pantau TTV dan peningkatan suhu 1. Suhu malam hari memuncak yang kembali ke normal pada
2. Observasi keadaan luka post OREF
tindakan keperawatan pagi hari adalah karakteristik infeksi
terhadap tanda-tanda infeksi
selama 3 x 24 jam, 2. Perkembangan infeksi memperlambat pemulihan luka.
3. Beri perawatan luka dengan prinsip
tidak terjadi tanda- 3. Prinsip steril dapat mengurangi penyebaran
steril dan menutup luka dengan kassa
tanda infeksi diluka mikroorganisme yang dapat memperburuk infeksi
steril
post operasi dengan 4. Beri edukasi pasien dan keluarga 4. Pemberian edukasi dapat meningkatkan pengetahuan dan
 kriteria hasil: terkait manajemen infeksi partisipasi pasien dan keluarga dalam manajemen infeksi
5. Kolaborasi pemberian antibiotic
- TTV dalam batas 5. Antibiotik digunakan untuk menekan atau menghentikan
normal proses infeksi oleh bakteri
- Tidak ada tampak
tanda-tanda infeksi
disekitar luka post
operasi
4. Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi 1. Penurunan motilitas usus dapat mengindikasikan
2. Bantu pasien melakukan mobilisasi
tindakan keperawatan terjadinya konstipasi
3. Instrusikan kepada pasien dan
selama 3x24 jam, 2. Mobilisasi dilakukan agar usus bekerja dengan maksimal
keluarga untuk mengonsumsi
konstipasi teratasi untuk menggerakkan feses
makanan tinggi serat
dengan kriteria hasil : 4. Lakukan pijat abdomen 3. Makanan tinggi serat dapat membantu melancarkan
5. Kolaborasi penggunaan laksatif bila
1. Pasien dapat fungsi pencernaan
perlu
melakukan BAB 4. Pijat abdomen dapat membantu menggerakkan feses
2. Bising usus dalam
menuju rectum dan anus
rentang normal
5. Laksatif membantu mengatasi susah BAB dengan
meningkatkan motilitas usus/melunakkan feses
9. Catatan Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : An. R Ruangan : Kemuning 2A
No Medrek : 0001739745 Nama Mahasiswa : DI. Indah S

No DX Tanggal / Jam Implementasi Respon Paraf

26 Januari - Memastikan bed plank terpasang - Bed plang terpasang Indah

2019, Pukul - Monitor tanda-tanda vital pasien - TTV; TD 110/80 mmHg, HR 84
1, 3 - Mengobservasi keadaan luka post OREF
14.00 s/d 21.00 x/menit, RR 22 x/menit, T 36,7 C.
3 - Monitor skala nyeri yang dirasakan pasien - Tampak masih adanya rembesan darah
WIB
- Mengajarkan pasien untuk melakukan teknik pada luka post OREF, namun tidak ada
1 relaksasi dalam apabila terasa nyeri tanda-tanda infeksi pada luka pasien.
1 - Memberikan terapi farmakologi (kolaborasi - Pasien mengatakan nyeri yang
pemerian cerftriaxone dan ranitidine) dirasakan 5/10
- Menganjurkan keluarga untuk membantu ADL - Pasien dapat memperagakan relaksasi
1,3 pasien nafas dalam dengan baik
- Melatih pasien untuk melakukan latihan ROM - Ceftriaxone dan ranitidine diberikan
pada bagian yang tidak terpasang OREF pada pasien melalui IV.
2 - Pasien dapat memperaktekan gerakan
- Menganjurkan pasien untuk mengonsumi
makanan tinggi serat ROM aktif pada bagian yang tidak
terpasang OREF.
2,4 - Keluarga mengatakan akan
memberikan makanan yang tinggi serat
pada pasien.
4
 27 Januari - Memastikan bed plank terpasang - Bed plang terpasang Indah
2019, Pukul - Monitor tanda-tanda vital pasien - TTV; TD 100/90 mmHg, HR 86
1, 3 - Mengobservasi keadaan luka post OREF
14.00 s/d 21.00 x/menit, RR 24 x/menit, T 36,6 C.
3 - Monitor skala nyeri yang dirasakan pasien - Rembesan darah pada luka post OREF
WIB
- Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik berkurang, tidak ada tanda-tanda infeksi
1 relaksasi dalam apabila terasa nyeri pada luka pasien.
1 - Memberikan terapi farmakologi (kolaborasi - Pasien mengatakan nyeri yang
pemerian cerftriaxone dan ranitidine) dirasakan 4/10
- Menganjurkan keluarga untuk membantu ADL - Pasien mengatakan sering melakukan
1,3 pasien relaksasi nafas dalam apabila terasa
- Menganjurkan pasien untuk melakukan latihan
nyeri
ROM pada bagian yang tidak terpasang OREF - Ceftriaxone dan ranitidine diberikan
2 pada pasien melalui IV.
- Menganjurkan pasien untuk mengonsumi
makanan tinggi serat - Pasien mengatakan sering melakukan
latihan ROM aktif pada bagian yang
2,4
tidak terpasang OREF.
- Pasien mengatakan sudah memakan
papaya namun masih belum bisa BAB.
4
 28 Januari 2019 - Memastikan bed plank terpasang
Pukul 21.00 s/d - Monitor tanda-tanda vital pasien
1, 3 - Mengobservasi keadaan luka post OREF
29 Januari 2019
3 - Monitor skala nyeri yang dirasakan pasien
Pukul 07.00
- Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik
1 WIB
relaksasi dalam apabila terasa nyeri
1 - Memberikan terapi farmakologi (kolaborasi
pemerian cerftriaxone dan ranitidine)
- Menganjurkan keluarga untuk membantu ADL
1,3 pasien
- Menganjurkan pasien untuk melakukan latihan
ROM pada bagian yang tidak terpasang OREF
2 pada pasien melalui IV.
- Memastikan pasien sudah bisa BAB
- Memfasilitasi pasien untuk personal hygiene
2,4
- Discharge Planning perawatan OREF pasien,
4 menejemen resiko infeksi pada luka post
OREF, dan latihan ROM.
3
2,3
- Bed plang terpasang Indah
- TTV; TD 100/90 mmHg, HR 86
x/menit, RR 24 x/menit, T 36,6 C.
- Rembesan darah pada luka post OREF
berkurang, tidak ada tanda-tanda infeksi
pada luka pasien.
- Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan 4/10
- Pasien mengatakan sering melakukan
relaksasi nafas dalam apabila terasa
nyeri
- Ceftriaxone dan ranitidine diberikan
- Pasien mengatakan sering melakukan
latihan ROM aktif pada bagian yang
tidak terpasang OREF.
- Pasien mengatakan ingin BAB namun
tidak nyaman apabila menggunakan
pampers.
- Keluarga pasien mengatakan mengerti
dan akan mengecek kondisi luka
pasien, serta akan mengingatkan pasien
untuk latihan ROM.
10. Catatan Perkembangan (SOAP)
Nama Pasien : An. R Ruangan : Kemuning 2A
No Medrek : 0001739745 Nama Mahasiswa : DI. Indah S

No Dx. Tanggal/jam Catatan Perkembangan Paraf

1. 29 Januari S : Indah
2019, Pukul - Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah
06.00 WIB dilakukan perawatan luka.
O:
- TTV dalam batas normal (TD 100/80
mmHg, HR 85 x/menit, RR 18 x/menit, T:
36,7 C)
- Pasien tampak melakukan relaksasi nafas
dalam untuk menahan nyeri.
- Skala nyeri 2/10.
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.
2. 29 Januari S : Indah
2019, Pukul - Pasien mengatakan masih sulit bergerak
06.00 WIB karena masih terpasang OREF
O:
- TTV dalam batas normal (TD 100/80
mmHg, HR 85 x/menit, RR 18 x/menit, T:
36,7 C)
- Pasien mampu melaksanakan latihan ROM
dengan benar.
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.
3. 29 Januari S: Indah
2019, Pukul - Pasien mengatakan masih ada rembesan
06.00 WIB darah dari luka operasinya.
O:
- TTV dalam batas normal (TD 100/80
 mmHg, HR 85 x/menit, RR 18 x/menit, T:
36,7 C)
- Tampak terlihat adanya rembesan darah
pada balutan luka pasien.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka
operasi pasien.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka dengan benar
- Observasi adanya tanda-tanda infeksi pada
balutan pasien
4. 29 Januari S : Indah
2019, Pukul - Pasien mengatakan belum BAB selama
06.00 WIB dirawat karena tidak ingin menggunakan
pampers atau pispot.
O:
- Bising usus 10x/menit.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi
- Berikan edukasi terkait bahaya menahan
BAB dalam waktu yang lama.
 DAFTAR PUSTAKA

Rahmawati., Fatimah, S., & Nurhidayah, I. (2017). Jurnal Keperawatan, 1(3). 144 –
151.

Cecily Lynn Betz dan Lindia A, Sowden. (2009). Buku Saku Keperawatan pediatrik alih
bahasa Eni Meiliya Edisi 5. Jakarta: EGC.

Herdman, T.H., & Kamitsuru, S. (2014). NANDA International Nursing Diagnoses:

Definition & Classification, 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell.

Kusuma, A. N. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

dan Nanda Nic-Noc. Jogjakarta: Mediaction Jogja.