PENGKAJIAN KASUS BINAAN

1. Identitas
A. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 21 tahun
c. Tanggal lahir : 28 Februari 1997
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Suku bangsa : Sunda
g. Pendidikan terakhir : SMK
h. Alamat : Gg. Laksana dalam no.91 RT/RW 06/04,
Babakan Tarogong, Bojongloa Kaler Bandung
i. No. Medrek : 18042882
j. Tgl Masuk RS : 29 Agustus 2018
k. Tgl Pengkajian : 30 Agustus 2018
l. Diagnosa medis : P1A0 Partus Maturus Seksio Atas Indikasi
Gawat Janin, Kecil Usia Kehamilan.
B. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. A
b. Pekerjaan : Tani
c. Alamat : Sda.
d. Suku : Sunda
e. Hubungan dg pasien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri dan linu pasca operasi seksio sesarea

b. Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien mengalami kontraksi hebat dan masuk ke IGD
RS.Immanuel, kemudian di transfer ke RS Hasan Sadikin untuk sesar
dengan indikasi gawat janin dan kecil usia kehamilan
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh nyeri di area luka. Keluhan semakin bertambah
berat jika bergerak atau beraktivitas berat dan berkurang jika pasien
istirahat. Skala nyeri yang dialami pasien yaitu 5 (0-10). Saat ini pasien
juga mendapatkan terapi analgeik.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

f. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a) Gambaran Konsep Diri
Citra tubuh : Pasien tidak merasa terganggu dan sudah menerima
dengan kondisinya saat ini.
Identitas diri : Pasien menyadari bahwa dirinya wanita dan berprilaku
sebagai wanita serta bahagia karena telah menjadi
seorang ibu
Peran : Pasien mengatakan sudah siap dengan perannya sebagai
seorang ibu.
Ideal diri : Pasien mengatakan keinginannya untuk segera sembuh
dan selalu sehat serta ingin segera bertemu dengan
bayinya.
Harga diri : Pasien merasa baik-baik saja dan sudah menerima
dengan kondisinya untuk tidak lahir normal.

b) Data Psikologis
Pasien tampak lemas dan ketika ditanya pasien mengatakan
senang karena sudah bisa menjadi seorang ibu. Namun pasien juga
mengatakan sempat sedih sebelum persetujuan operasi karena tidak
bisa melahirkan secara normal.
 c) Data Sosial
Pasien mengatakan bahwa selama dirawat dirinya ditemani oleh
suaminya serta sering dikunjungi oleh keluarga dari pasien dan
keluarga suami.

d) Data Spiritual
Sebelum operasi, pasien melaksanakan ibadahnya dengan rutin.
Untuk saat ini pasien tidak menjalankan ibadah wajibnya karena
sedang berada dalam masa Nifas.

g. Riwayat ADL(selama dirawat di RS)

No Jenis Aktivitas Keterangan
1 Nutrisi dan Cairan
a. Makan
 Jenis makanan Nasi, lauk pauk & Buah sesuai menu di RS
 Frekuensi 3x/hari, 1 porsi (habis)
 Pantangan Tidak ada pantangan

 Alergi Udang

 Keluhan Tidak ada

b. Minum
 Jenis cairan Air putih ± 1,5 L/hari
 Frekuensi Setelah makan atau ketika haus saja
 Keluhan Saat ini pasien minum dengan gelas
Kebutuhan cairan = 30-50 ml/kgBB/hari x 55 kg
= 30-50 ml/kgBB/hari x 55 kg
= 1.650 – 2.750 ml/hari
2 Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi 2-3 kali sehari setelah lepas Kateter
 Warna Kuning pekat
 Jumlah Tidak terkaji, pasien ke toilet secara mandiri
 dan tidak dihitung berapa cc jumlah urinnya
 Keluhan Tidak ada

Jumlah urin per hari = 1-2 ml/kgBB/jam x BB kg

= 1-2 ml/kgBB/jam x 55 kg
= 55 - 110 ml/jam x 24 jam
= 1.310-2.640 ml/hari
b. BAB
 Frekuensi Terakhir BAB sebelum operasi
 Konsistensi / warna Tidak Terkaji
 Keluhan Merasa kembung di perut
3 Istirahat Tidur
a) Siang
Kualitas Tidur dengan nyenyak
Kuantitas ± 3 jam
b) Malam
Kualitas Tidur dan sering terbangun karena sakit pada
daerah luka
Kuantitas ± 5-6 jam
4 Personal
e) Hygiene
a)
f) Kebersihan kulit Bersih, pasien sering di Lap dengan kain
basah oleh keluarganya
b)
g) Kebersihan gigi Bersih, pasien mengatakan gosok gigi 1x/
hari
c)
h) Kebersihan rambut Rambut bersih, terlihat berantakan dan
belum keramas setelah operasi
d) Kebersihan kuku Bersih, kuku kaki dan tangan pasien
terpotong pendek
5 Mobilisasi Pasien dapat mobilisasi dengan bantuan
suami atau keluarga
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian Umum
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran (GCS) : Compos Mentis, E4V5M6
 TTV :
Tekanan darah : 130/84 mmHg
Nadi : 84 x/menit x/menit
Suhu badan : 36,4 °C
Pernafasan : 20 x/menit
Nyeri : 5 (0-10)
 Antropometri
BB : 55 kg
TB : 151 cm
𝐵𝐵(𝑘𝑔) 55 𝑘𝑔
𝐼𝑀𝑇 = 2 = ( 1.51 )2= 24,12 kg / m2
(𝑇𝐵(𝑚) )

b. Pemeriksan per Sistem

1) Sistem Integumen
Kulit pasien bersih, hanya terdapat luka operasi di kulit daerah abdomen
pasien, turgor kulit baik, rambut bersih.
2) Sistem Penginderaan
Mata : asimetris dan mampu berkedip spontan, penyebaran bulu alis
dan bulu mata merata, konjungtiva ananemis, sklera tidak
ikterik, tidak ada keluhan.
Hidung : Simetris, tidak ada lesi, tidak tampak pernapasan cuping
hidung, tidak ada sekret dari hidung
Telinga : Simetris, tidak ada luka tidak terlihat adanya sekret dari dalam
telinga, pasien dapat mendengar dengan normal.
Mulut : Lidah kotor, warna putih, tidak ada lesi, tidak ada keluhan
gangguan pengecapan, gigi bersih tidak ada lubang.
3) Sistem Pernapasan
Dada klien simetris, tidak terlihat penggunaan otot-otot tambahan
pernapasan, tidak terdengar suara nafas tambahan, tidak ada benjolan
pada dada dan payudara, sesak (-).
4) Sistem Pencernaan
Mukosa bibir lembab, berwarna merah muda, lidah berwarna putih,
kondisi mulut dan gigi baik, menelan dan mengunyah (+), BU 5x/menit,
bentuk abdomen sedikit cembung, terdapat luka pasca operasi, terdapat
nyeri tekan “linu” di daerah luka, mual muntah (-)
5) Sistem Kardiovaskular
Konjungtiva ananemis, pulsasi denyut karotis simetris dan teraba kuat,
tidak terdapat peningkatan JVP, akral teraba hangat, pulsasi denyut nadi
teraba kuat, CRT < 2 detik, denyut jantung lup dup s1=s2, irama jantung
reguler, tidak terdengar bunyi jantung tambahan, tidak ada sianosis, akral
hangat.
6) Sistem Urogenitalia
Kandung kemih tidak terkaji karena terdapat nyeri tekan, tidak ada
kelainan pada genitalia.
7) Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid
8) Sistem Muskuloskeletal
- Leher
Leher simetris, kekuatan otot dengan memberikan tahanan pada
gerakan kepala ke kiri dan ke kanan 5/5
- Ekstremitas Atas
Bentuk dan ukuran simetris, tidak terdapat deformitas maupun
kontraktur sendiri, edema (+) pada lengan kanan di area IV catheter,
kekuatan otot 5/5
- Ekstremitas Bawah
Bentuk dan ukuran simetris, tidak terdapat deformitas ataupun
kontraktur sendi, edema (-), kekuatan otot 5/5
9) Sistem Neurologis
Pasien bisa diajak komunikasi, pasien dapat merasakan sentuhan dan
menyebutkan lokasinya.
12 saraf kranial
Nervus I : Dapat membedakan bau
Nervus II : Mata kiri dapat pasien mengatakan dapat melihat
dengan jelas pada jarak 1.5 m, mata kanan tidak
bisa melihat apa pun (gelap). Tes lapang pandang:
kanan (-), kiri (normal)
Nervus III, IV, VI : Kanan: pupil bereaksi terhadap cahaya (-),
anisokor, pergerakan bola mata dapat mengikuti
bersamaan dengan mata kiri namun untuk ke arah
atas bawah tampak lemah
Kiri: pupil bereaksi terhadap cahaya (+), anisokor,
pergerakan bola mata normal
Nervus V : wajah masih bisa merasakan sensasi tajam dan
tumpul, bisa menguatkan rahang
Nervus VII : pasien mampu mengikuti instruksi untuk
mengerutkan dahi, tersenyum, dan mengangkat
alis, posisi mulut saat tersenyum simetris,
pergerakan wajah juga simetris.
Nervus VIII : fungsi pendengaran: telinga kiri mengalami
penurunan, telinga kanan masih dapat mendengar
dengan baik; fungsi kesimbangan: klien dapat
berdiri dengan kaki dirapatkan dan cenderung
miring ke arah kiri, dapat berjalan berdasarkan
garis lurus dengan baik, tidak tampak perubahan
gaya berjalan
Nervus IX : pasien dapat membedakan rasa makanan
Nervus X : menelan (+)
 Nervus XI : bisa menengok ke arah kanan dan kiri dan saat
diberikan tahanan dapat menolaknya dengan baik;
bisa mengangkat bahu ketika diberikan tahanan
Nervus XII : Pergerakan lidah bebas, tidak terdapat deviasi saat
menjulurkan lidah

4. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium (Terlampir)

5. Informasi Tambahan
a. Status Gizi
Jenis Kelamin: Perempuan, BB: 55 kg, TB: 151 cm, Usia: 21 tahun.
IMT = 24,12 kg/m2 (overweight)
b. Kebutuhan kalori
Kebutuhan energi klien (perempuan, usia 21 tahun,55 kg, 151 cm)
Kebutuhan energi (kkal/hari) = 665 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 665 + (9,6 x 55) + (1,8 x 151) – (4,7 x 21)
= 665 + 528 + 271,8 – 98,7
= 1.366 kkal/hari
Kebutuhan KH : 50 – 60% x total kalori = 683 – 819,6 kkal/hari
= 170,75 – 491,76 g/ hari
Kebutuhan Protein : 10 – 15% x total kalori = 136,6 – 204,9 kkal/hari
= 34,15 – 51,225 g/hari
Kebutuhan Lemak : 10 – 25% x total kalori = 136,6 – 341,5 kkal/hari
= 34,15 – 85,375 g/ hari

6. Terapi
Saat ini pasien menerima terapi NaCl, kaltrofen 2x100 mg, cefadroxin 500
mg 2x1, dan asam mefenamat 500 mg 3x1.
7. Analisis Data
No Data Fokus Etiologi Masalah

1 DS:
Gawat Janin
- pasien mengeluh nyeri ↓ Nyeri
daerah luka operasi Operasi Seksio Sesarea
↓
DO: Terputusnya kontinuitas
jaringan (luka post operasi)
- Nyeri kepala bertambah ↓
Merangsang saraf nyeri di
berat jika pasien bergerak
otak
atau beaktivitas berat dan ↓
berkurang jika pasien Nyeri
istirahat. Skala nyeri yang
dialami pasien yaitu 5 (0-
10).

- TTV

TD : 130/80 mmHg
HR : 84 x/menit x/menit
Suhu badan : 36,4 °C
Pernafasan : 20 x/menit
- Pasien tampak meringis
saat bergerak

2. DS:

- Risiko Infeksi

DO:

8. Daftar Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kontinuitas jaringan (post operasi
seksio sesarea) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, HR 84 x/menit, RR
20x/menit, dan meringis kesakitan saat bergerak.
b. Risiko jatuh ?
c. Resiko Infeksi ?
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S Nama Mahasiswa : Agung Maulana
Ruang : Alamanda A NPM :
No. MR : 18042882 Fakultas : Keperawatan

No Intervensi
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rasionalisasi
Dx

1 Nyeri berhubungan dengan; Setelah dilakukan □ Kaji tingkatan nyeri, lokasi, durasi, □ Informasi memberikan data
tindakan keperawatan frekuensi nyeri dan tindakan dasar untuk mengevaluasi
□ Kompresi jaringan selama 1x30 menit, nyeri penghilangan nyeri yang digunakan kebutuhan/keefektifan
sekunder akibat berkurang/hilang, dengan intervensi
obstruksi
kriteria hasil :
□ Penyusupan sel kanker □ Ciptakan lingkungan yang kondusif
ke dalam jaringan □ Keluhan nyeri untuk relaksasi dengan meredupkan
(obstruksi jaringan) berkurang dengan lampu, mengurangi tingkat kebisingan,
□ Inflamasi skala <5 membatasi pengunjung
□ Suplai vaskuler □ Klien terlihat tenang
□ Efek samping berbagai dan nyaman
□ Lakukan tindakan kenyamanan dasar,
agent saraf □ Dapat berkonsentrasi misalnya : aktivitas hiburan, □ Untuk memberikan rasa
□ Terputusnya kontinuitas □ Tanda-tanda peruabahan posisi dan gosokan nyaman pada klien
jaringan (Luka Post inflamasi berkurang panggung
Seksio Sesarea) □ TTV dalam batas
Normal
□ Dorong penggunaan keterampilan
manajemen nyeri misalnya teknik
Ditandai dengan; relaksasi, visualisasi, bimbingan
imajinasi, tertawa, musik dan sentuhan
Ds : terapeutik
□ Evaluasi penghilangan nyeri/kontrol
□ Keluhan nyeri, skala 5, nilai aturan pengobatan bila perlu □ Meningkatkan relaksasi dan
frekuensi sering membantu memfokuskan
(mengganggu ADL). perhatian
Kolaborasi

Do : □ Kembangkan rencana mengurangi

nyeri dengan pasien dan dokter
□ TD : 130/80 mmHg
HR : 84 x/menit x/menit
Suhu badan : 36,4 °C
□ Memungkinkan pasien untuk
Pernafasan : 20 x/menit berpartisipasi secara aktif dan
□ Pasien tampak meringis meningkatkan rasa kontrol,
saat bergerak serta meningkatkan hormon
endormin yang dapat
□ Agitasi/gelisah
menurunkan intensitas nyeri
□ Perilaku berhati-hati □ Berikan analgetik sesuai indikasi
□ Memfokuskan pada diri
sendiri/penyempitan □ Tujuannya adalah kontrol nyeri
fokus/tidak maksimum dengan pengaruh
berkonsentrasi minimum
□ Tenesmis positif
□ Lokasi dan bentuk kanker
(menginfiltasi saraf,
adanya gangguan suplai
 vaskuler seperti pucat di
bagian distal)
□ Tanda-tanda inflamasi
positif (bengkak/tumor,
nyeri/dolor, panas/kolor,
merah/rubor)
□ Ekspresi wajah menahan
rasa sakit/nyeri
□ Rencana terorganisasi
mengembangkan kesempatan
untuk kontrol nyeri, terutrama
dengan nyeri kronis,
pasien/orang terdekat harus
aktif menjadi partisipasi dalam
manajemen nyeri dirumah

□ Nyeri adalah komplikasi sering

dari kanker, meskipun respon
individual berbeda. saat
perubahan penyakit/pengobatan
terjadi, pemakaian dosis dan
pemberian dosis diperlukan.
catatan adiksi atau
ketergantungan pada obat
buklan masalah
9. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Ny.S Ruangan : Alamanda A
No . Medrek :

No PERENCANAAN KEPERAWATAN
Dx.
TUJUAN INTERVENSI DAN RASIONAL
1. NOC: NIC :
Comfort level
Pain Manajemen

a. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen

Setelah dilakukan tindakan
nyeri
keperawatan selama 3x24 jam nyeri
Rasional: menentukan penanganan
kronis pasien berkurang dengan
selanjutnya yang tepat untuk pasine
kriteria hasil:
b. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Tidak ada gangguan tidur Rasional: istirahat yang cukup dapat
mengurangi rasa sakit yang dirasakan oleh
Tidak ada gangguan konsentrasi
pasien
Tidak ada gangguan hubungan c. Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
interpersonal Rasional: membantu pasien untuk memahami
penyebab rasa nyeri yang dimilikinya dan
Tidak ada ekspresi menahan nyeri
bagaimana penanganannya
dan ungkapan secara verbal
d. Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi,
Tidak ada tegangan otot masase punggung)
Rasional: tindakan nonfarmakologis seperti
relaksasi dan masase dapat membantu
mengurangi dan mengalihkan rasa nyeri yang
dirasakan
e. Kolaborasi analgetik bila perlu
Rasional: pasien dapat diberikan analgetik
bila sudah merasakan nyeri yang tidak
tertahankan

2. NOC: NIC

Risk Control, Surveillance: Safety, Environmental Management:

Fall Prevention Behavior Safety,

a. Identifikasi karakteristik lingkungan yang

dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
Setelah dilakukan tindakan
(tempat tidur, lantai)
keperawatan risiko jatuh pasien
Rasional: Mengenali kondisi tempat pasien
berkurang dengan kriteria hasil:
sangat penting untuk mencegah terjadianya
- Perilaku pencegahan jatuh: kejadian jatuh
tindakan individu atau pemberi b. Didik anggota keluarga tentang faktor risiko
asuhan untuk meminimalkan yang berkontribusi terhadap jatuh dan
faktor risiko yang dapat memicu bagaimana mereka dapat menurunkan risiko
jatuh di lingkungan individu tersebut
Rasional: Partisipasi keluarga sangat
- Kejadian jatuh tidak terjadi
berperan dalam mencegah terjadinya kejadian
- Pengetahuan: pemahaman jatuh pada pasien
pencegahan jatuh c. Berikan pengawasan yang ketat dan/atau
perangkat menahan
Rasional: Risiko jatuh dapat dicegah dengan
cara mengawasi pasien dengan ketat
10. Catatan Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Ny. S Ruangan : Alamanda A
No . Medrek :
No Dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf

1. 31 Agsts 2018/ a. memonitor kepuasan pasien terhadap manajemen S : pasien mengatakan hari ini
10.00 nyeri kepalanya tidak terlalu nyeri

b. meningkatkan istirahat dan tidur yang adekuat O:

c. menjelaskan pada pasien penyebab nyeri RR: x/mnt
d. melakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, HR: x/mnt
masase punggung, terapi musik) T: o
C
TD: mmHg
Skala nyeri: 3 (0-10)
A: Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi sesuai
rencana
2. 3l Agsts 2018 a. mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang S: -
dapat meningkatkan potensi untuk jatuh (tempat O:
tidur, lantai) A: Masalah belum teratasi
b. mengawasi agar pasien tidak jatuh P: Lanjutkan intervensi sesuai
 rencana.
3. 31 Agsts 2018 a. memonitor kepuasan pasien terhadap manajemen S : pasien mengatakan hari ini
nyeri kepalanya tidak terlalu nyeri
b. meningkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
O:
c. menjelaskan pada pasien penyebab nyeri
d. melakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, RR: x/mnt
masase punggung)
HR: x/mnt

o
T: C

TD: mmHg

Skala nyeri: 3 (0-10)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi sesuai

rencana
4. 31 Agsts 2018 a. memastikan lingkungan pasien terlepas dari S: -
potensi yang bisa meningkatkan risiko jatuh
O: Pasien sering berjalan-jalan
b. mengawasi agar pasien tidak jatuh
A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi sesuai

rencana